Hyperplazie endometria v menopauze: léčba adenomyózy

Adenomyóza (endometrióza dělohy) je patologický stav, kdy vnitřní výstelka orgánu (endometria) prorůstá do hlubší svalové vrstvy. Onemocnění je doprovázeno zvýšenou frekvencí menstruace, intermenstruačním krvácením a chronickými bolestmi v podbřišku. Léčba může být konzervativní nebo chirurgická v závislosti na klinické situaci.

Všeobecné informace

Normálně se stěna dělohy skládá ze tří vrstev. Vnější kryje orgán zvenčí, tzn. z pánevní dutiny. Poté přichází svalová vrstva (myometrium), která zajišťuje stažení orgánu při porodu a vypuzení plodu. Vnitřní (endometrium) je volná slizniční tkáň, která obsahuje žlázové buňky a velké množství krevních cév. Uprostřed menstruačního cyklu znatelně nabývá na objemu a připravuje se na přijetí oplodněného vajíčka. Pokud nedojde k početí, významná část endometria je odmítnuta a uvolněna spolu s krví – začíná menstruace.

Normálně vnitřní výstelka děložní dutiny nepřesahuje orgán. Pod vlivem nepříznivých faktorů začíná růst do tloušťky svalové vrstvy a tvoří ohniska různých velikostí. Stejně jako normální endometrium procházejí cyklickými změnami, někdy se zvětšují na objemu, někdy jsou částečně odmítnuty. V postižené oblasti tak dochází k lokálním zánětlivým procesům, tvoří se jizvy nebo srůsty.

Biomechanismus vývoje onemocnění (patogeneze) není zcela objasněn. Lékaři se přiklánějí k názoru, že příčinou je nadbytek estrogenů (ženských pohlavních hormonů). Tato verze je podpořena statistickými studiemi, které ukázaly, že adenomyóza se často vyskytuje současně s jinými hormonálně závislými patologiemi: hyperplazií endometria a děložními myomy. S největší pravděpodobností nadbytek estrogenu způsobuje zvýšený růst bazálních buněk vnitřní výstelky (které se během menstruace nevylučují) a také zvyšuje jejich propustnost. Výsledkem je, že povrchová část sliznice proniká do myometria a začíná tam růst. Podle jiné teorie se adenomyóza vyvíjí na pozadí spontánní degenerace svalových buněk do buněk endometria.

Adenomyóza dělohy je jednou z nejčastějších patologií v gynekologii. Z hlediska výskytu je na druhém místě po zánětlivých onemocněních genitálií a myomech. Podle statistik se výskyt adenomyózy u žen v reprodukčním věku pohybuje mezi 8-15%. Při vyšetření pacientek s neplodností byla tato patologie zjištěna přibližně u každé páté ženy a její prevalence mezi všemi formami endometriózy dosahuje podle různých údajů 70–90 %.

Kód onemocnění podle MKN-10: N80.0 „Endometrióza dělohy“.

Rozdíl mezi adenomyózou a endometriózou

Termín endometrióza zahrnuje širší spektrum patologií. Označují jakékoli stavy, kdy vnitřní výstelka dutiny děložní začíná růst mimo orgán: na povrchu pánevních struktur, na vnějších genitáliích atd. Adenomyóza je jednou z odrůd endometriózy, ve které jsou patologická ložiska umístěna ve svalové vrstvě dělohy.

Příčiny rozvoje adenomyózy

Za nejpravděpodobnější a nejčastější příčinu rozvoje adenomyózy jsou považovány intrauterinní chirurgické intervence: diagnostická kyretáž, ukončení těhotenství (bez ohledu na indikaci), resekce polypů prováděná naslepo. Všechny tyto postupy mohou způsobit poškození bazální vrstvy endometria a průnik jeho buněk do svalové vrstvy.

Mezi možné příčiny vývoje patologie také patří:

• dlouhodobé nošení nitroděložního tělíska;
• obtížné porody, zejména ty, které vyžadují ruční odstranění placenty;
• císařský řez;
• dysfunkční děložní krvácení způsobené hormonální nerovnováhou;
• časný nebo pozdní nástup první menstruace (menarche);
• pozdní nástup sexuální aktivity;
• dlouhodobé užívání perorálních kontraceptiv, zejména pokud byly vybrány nezávisle;
• léčba pomocí hormonálních léků;
• onemocnění žláz s vnitřní sekrecí, doprovázené hormonální nerovnováhou.

Role dědičnosti byla prokázána. Ženy, jejichž blízcí příbuzní trpěli adenomyózou nebo jinou formou endometriózy, ale i hyperplazií endometria, nezhoubnými či maligními nádory reprodukčních orgánů, mají výrazně zvýšené riziko rozvoje onemocnění.

Rizikové faktory

Mezi faktory, které zvyšují riziko rozvoje adenomyózy, patří:

• snížená imunita (v důsledku nemoci nebo imunosupresivní terapie);
• vrozené anomálie ve struktuře děložního čípku nebo těla dělohy, ve kterých menstruační krev teče špatně;
• orgánové novotvary: polypy endometria, fibroidy;
• náchylnost k alergiím;
• chronické zánětlivé procesy v orgánech reprodukčního systému;
• opakující se infekce, včetně STI;
• arteriální hypertenze;
• sedavý životní styl;
• krátký menstruační cyklus;
• nadváha;
• častý a/nebo silný stres, fyzické nebo emocionální vyčerpání;
• nepříznivá environmentální situace v regionu;
• špatné návyky;
• dlouhodobé vystavení toxinům, například v průmyslovém prostředí.

Riziko manifestace onemocnění se zvyšuje v přirozených podmínkách doprovázených hormonálními změnami: puberta, těhotenství.

Adenomyóza a menopauza

Adenomyóza je hormonálně závislá patologie: závažnost jejích příznaků přímo závisí na koncentraci a rovnováze estrogenů a progesteronu v krvi. S progresí menopauzy, kdy se snižuje aktivita pohlavních hormonů a klesá reprodukční funkce, příznaky onemocnění ustupují.

Klasifikace choroby

V závislosti na charakteristikách umístění patologických ložisek, jejich velikosti a množství se rozlišují následující formy adenomyózy:

• fokální: v tloušťce myometria jsou jasně definovaná ložiska tvořená buňkami endometria;
• nodulární: oblasti adenomyózy mají formu uzlů, ohraničené pouzdrem pojivové tkáně a naplněné krví;
• difúzní: buňky vnitřní výstelky jsou náhodně rozptýleny po svalové vrstvě, léze nemají jasné hranice;
• smíšené: v tloušťce myometria jsou přítomna ložiska různých typů.

Druhá klasifikace je založena na hloubce poškození myometriální tkáně. Existují čtyři stadia onemocnění.

1. Změny postihují pouze submukózní vrstvu, která přímo hraničí s endometriem.
2. Patologická ložiska přesahují polovinu tloušťky svalové vrstvy dělohy.
3. Změny postihují více než polovinu tloušťky myometria.
4. Na patologickém procesu je zapojeno celé myometrium, stejně jako často blízké struktury.

Příznaky děložní adenomyózy

Závažnost příznaků adenomyózy závisí na formě a stádiu patologického procesu. Typickým příznakem jsou nepravidelnosti menstruačního cyklu. Menstruace se může prodloužit (7 dní nebo více) a také silná. Spolu s krví se uvolňuje velké množství krevních sraženin. Hnědý výtok se často vyskytuje 2-3 dny před menstruací a několik dní po ní. V případě výrazného poškození se objevují uprostřed cyklu.

Druhým typickým příznakem adenomyózy je bolest v podbřišku. Jejich intenzita a povaha závisí na počtu, typu a objemu patologických ložisek. Když je tedy ovlivněn úhel orgánu, jsou lokalizovány hlavně v oblasti inguinálního záhybu a v případě adenomyózy děložního čípku vyzařují do perinea. Bolest dosahuje největší intenzity 2-3 dny před menstruací a na začátku menstruace a poté postupně ustupuje. Fyzická aktivita a intimní kontakt často zvyšují nepohodlí.

Třetím typickým znakem adenomyózy je emoční labilita. Žena si všimne nadměrné podrážděnosti a často zažívá nevysvětlitelné změny nálady. Stejně jako bolest jsou tyto změny zvláště silné krátce před menstruací a v prvních dnech krvácení, proto si pacientky často stěžují na závažný premenstruační syndrom.

Závažnost symptomů ne vždy odpovídá závažnosti léze. Existují případy, kdy se rozsáhlá adenomyóza vyskytuje s malými klinickými projevy, zatímco izolované léze způsobují závažné příznaky, které narušují každodenní aktivity ženy. To je důvod, proč je tak obtížné posoudit nebezpečí stavu pouze na základě existujících příznaků. Jakékoliv změny charakteru menstruace, intermenstruační krvácení, bolesti v oblasti pánve, které trvají déle než 1 cyklus, jsou důvodem k návštěvě lékaře.

Komplikace

Komplikace adenomyózy jsou způsobeny jak změnami v orgánech reprodukčního systému, tak zvýšením měsíční ztráty krve. Poškození děložní tkáně snižuje plodnost pacientky, tzn. její schopnost otěhotnět a porodit dítě. K těhotenství nemusí dojít vůbec, navzdory pravidelné sexuální aktivitě, nebo může být přerušeno v raných fázích. Podle statistik je neplodnost pozorována přibližně u poloviny všech pacientů s adenomyózou. To je způsobeno patologickými změnami v endometriu a / nebo přítomností chronického zánětu ve stěnách dělohy. Procesy vyvolávají tvorbu srůstů, komplikují implantaci oplodněného vajíčka nebo způsobují předčasné odmítnutí implantovaného embrya.

Nebezpečnou komplikací adenomyózy je anémie z nedostatku železa, způsobená měsíční ztrátou velkého množství krve. Symptomy patologie jsou nespecifické a jsou často připisovány únavě. Žena se obává:

• těžká slabost a únava;
• ospalost, která se vyskytuje bez ohledu na délku a kvalitu nočního odpočinku;
• časté závratě, blikající skvrny před očima;
• zhoršení stavu nehtů a vlasů: lámavost, matnost;
• periodické mdloby, zvláště často se vyskytující při pohybu z vodorovné do svislé polohy těla;
• bledost kůže a sliznic;
• pocit necitlivosti, brnění, plazení v končetinách.

Tyto příznaky jsou nespecifické a mohou ukazovat nejen na anémii, ale i na jiné, neméně nebezpečné stavy. Pokud se objeví, je nutné podstoupit vyšetření.

Silná a prodloužená menstruace, stejně jako bolest v pánevní oblasti, ovlivňují psycho-emocionální stav ženy: cítí se depresivně a vyčerpaně. Při absenci lékařské péče a pokud onemocnění trvá dlouhou dobu, může pacient trpět depresemi a úzkostnými poruchami. K tomu přispívají bolesti při pohlavním styku, které zhoršují kvalitu intimního života, a také nucené omezení aktivity v obdobích nadměrně silné menstruace.

Znalecký posudek

Adenomyóza je velmi zákeřná patologie. I když je průběh asymptomatický nebo nízký v příznacích, významně ovlivňuje fungování reprodukčního systému. Patologická ložiska jsou často náhodným, i když očekávaným nálezem při vyšetření žen s neplodností nebo potratem. Často jsou v těchto situacích změny již tak pokročilé, že vyžadují dlouhodobou a ne vždy úspěšnou léčbu. Aby se předešlo takovým situacím, je nutné pravidelně podstupovat rutinní vyšetření: vyšetření u gynekologa, ultrazvuk pánevních orgánů, během kterého lze detekovat echo příznaky patologie, a odebírat nátěry na flóru. To umožní včasnou detekci ložisek adenomyózy a přijetí opatření k jejich odstranění, zabrání výskytu silné bolesti, rozvoji anémie a neplodnosti.

Je důležité pochopit, že onemocnění lze překonat pouze tehdy, pokud jsou pečlivě dodržována doporučení lékaře. Lidové léky, včetně bylinné medicíny, jsou nejen neúčinné, ale také škodlivé. Tím, že se pacient nechá unést nekonvenčními metodami, ztrácí drahocenný čas, což by mohlo zvýšit pravděpodobnost úspěšné léčby.

Vedoucí lékař, kardiovaskulární chirurg, specialista na ultrazvuk
Zkušenosti: 13 let

diagnostika

Vyšetření ženy s podezřením na adenomyózu začíná podrobným rozhovorem, během kterého může lékař identifikovat typické obtíže (bolest, menstruační nepravidelnosti, těžké PMS atd.), jakož i určit možné příčiny a rizikové faktory. Chcete-li to provést, musíte specialistu informovat o věku, ve kterém začala vaše menstruace a pohlavní styk, o délce a charakteristikách vašeho menstruačního cyklu, počtu těhotenství a jejich výsledku, chronických onemocněních, operacích, které jste prodělali atd.

Po rozhovoru se provede celkové vyšetření: posoudí se postava ženy, zjistí se možné známky hormonální nerovnováhy a poté se na křesle provede gynekologické vyšetření. Během tohoto postupu může lékař detekovat bolest v děloze a posoudit její tvar. Sférické obrysy orgánu tedy často naznačují difuzní adenomyózu a přítomnost tuberkul na povrchu naznačuje nodulární adenomyózu. Pro maximální informovanost se doporučuje absolvovat vyšetření 2-4 dny před další menstruací.

Jednou z nejdůležitějších metod diagnostiky adenomyózy je ultrazvuk pánevních orgánů. Při vyšetření lékař objeví echografické znaky charakteristické pro změny ve struktuře děložní stěny: nerovnoměrné ztluštění, hrbolatý povrch. V některých případech jsou uzly jasně vizualizovány. Pokud ultrazvuk není dostatečně informativní, může být pacient odeslán na MRI, která umožňuje získat obraz pánevních struktur ve formě vrstvených řezů, kde jsou jasně zobrazeny tkáně různé hustoty.

Hysteroskopie (vyšetření dutiny děložní zevnitř pomocí sondy zavedené přes děložní hrdlo) se provádí k objasnění charakteru krvácení a/nebo neplodnosti při nedostatečné vypovídací schopnosti ultrazvuku. Umožňuje vyloučit stavy, které svým klinickým obrazem připomínají adenomyózu: endometritidu, polypy, srůsty uvnitř dělohy atd.

Pokud existuje podezření, že se patologická ložiska rozšířila mimo reprodukční systém, je pacient odeslán na diagnostickou laparoskopii. V tomto případě se optický systém zavádí punkcí v břišní stěně. To umožňuje vyšetření pánevních struktur.

Laboratorní diagnostika má pomocný charakter. Lékaři předepisují:

• obecné a biochemické krevní testy k detekci anémie a zánětlivých procesů;
• hormonální testy k posouzení stavu endokrinního systému;
• nátěry z genitálního traktu k vyloučení STI, zánětlivých procesů atd.

V případě potřeby lze seznam vyšetření rozšířit. To vám umožní získat nejúplnější informace o zdraví ženy a zvolit optimální metodu léčby adenomyózy.

Způsoby léčby

Léčba adenomyózy může být konzervativní nebo chirurgická, v závislosti na formě a rozsahu patologického procesu. Léková terapie je předepsána v počátečních fázích vývoje. Jde o maximální odstranění příčin a rizikových faktorů: normalizaci hormonální hladiny, zmírnění zánětů, udržení a posílení imunity. Terapie může zahrnovat:

• kombinovaná perorální antikoncepce (COC) nebo progesteronové přípravky k normalizaci menstruačního cyklu;
• činidla pro snížení produkce estrogenu: antigonadotropiny, agonisté hormonu uvolňujícího gonadotropin;
• léky, které potlačují produkci estrogenu: antiestrogeny, androgeny, anabolické steroidy);
• Imunomodulátory pro stabilizaci imunitního systému:
• Symptomatická léčba: spazmolytika a protizánětlivé léky na bolest, přípravky na železo při chudokrevnosti.

Kromě medikamentózní terapie jsou předepsány fyzioterapeutické procedury: magnetoterapie, pulzní proudy, jodobromové nebo radonové koupele. Metody se používají s opatrností a provádějí se pouze při absenci kontraindikací. Masáže a většina termálních procedur (léčba parafínem, horkým pískem, bahnem) jsou přísně zakázány, protože zhoršují průběh onemocnění.

Pacienti s dlouhodobou adenomyózou doprovázenou závažnými příznaky mohou vyžadovat pomoc psychoterapeuta nebo psychiatra. Sezení poskytují příležitost zbavit se deprese a úzkosti a stabilizovat psychický stav. V případě potřeby jsou předepsány léky k udržení emoční rovnováhy.

Chirurgická léčba je nutná u pokročilých forem adenomyózy, stejně jako při absenci účinku konzervativní terapie do 3 měsíců. Nejběžnějšími metodami uchovávajícími orgány jsou excize nebo koagulace patologických ložisek. Nelze však vyloučit relapsy, zvláště pokud rizikové faktory přetrvávají. Radikální operace zahrnuje úplné odstranění dělohy (supravaginální amputace nebo exstirpace, v závislosti na situaci). Provádí se u pacientů starších 40 let a také za přítomnosti závažných indikací: vysoké riziko vzniku maligního procesu, kombinace adenomyózy s myomem, difúzní forma onemocnění.

Zotavení po operaci trvá od 2 týdnů do 2-3 měsíců v závislosti na objemu a taktice zásahu. Během rehabilitačního období jsou zakázány pohlavní styky, zvedání těžkých břemen, koupele a termální procedury.

Pokud je patologie zjištěna u těhotné ženy, léčba není předepsána. Vzhledem ke zvláštnostem hormonálního pozadí během těhotenství a kojení se objem ohniskových změn sám o sobě snižuje. Pacientka vyžaduje pečlivější sledování a v případě potřeby medikamentózní podporu zaměřenou na udržení těhotenství. To je způsobeno vysokým rizikem spontánního potratu v raných stádiích. Po porodu je možný relaps onemocnění.

Dieta pro adenomyózu

Terapeutická výživa pro adenomyózu je zaměřena na posílení imunitního systému, normalizaci tělesné hmotnosti a metabolismu. Mezi obecné zásady diety patří:

• pravidelné jídlo bez dlouhých přestávek;
• soulad příjmu kalorií s věkem, tělesnou hmotností a fyzickou aktivitou (pokud máte nadváhu, musíte snížit množství spotřebovaných kalorií);
• odmítnutí alkoholických nápojů, rychlých sacharidů, trans-tuků, potravinářských přísad;
• snížení příjmu kofeinu, což může zvýšit krvácení.

Strava by měla obsahovat dostatečné množství čerstvé zeleniny, ryb (včetně mořských), mořských plodů, ale i špenátu, jater a granátového jablka, aby se normalizovala hladina hemoglobinu v krvi.

Který lékař léčí

Léčba adenomyózy provádí gynekolog nebo gynekolog-endokrinolog. Pokud je nutná chirurgická léčba, do péče o pacienta se zapojují chirurgové, pokud je vysoké riziko vzniku maligního procesu, jsou zapojeni onkologové.