HPV 45: Co dělat s nemocí

(špičaté bradavice; genitální bradavice; pohlavní bradavice; anogenitální bradavice)

Autoři: Sheldon R. Morris, MD, MPH, University of California San Diego
Revidováno/revidováno Jan. 2023

Lidský papilomavirus (HPV) infikuje epiteliální buňky. Většina z > 100 podtypů infikuje kožní epitel a způsobuje kožní bradavice ; Některé typy infikují epitel sliznic a způsobují anogenitální bradavice . Kožní nebo anogenitální bradavice jsou diagnostikovány na základě klinického obrazu a obvykle se léčí lokálními léky nebo cytodestruktivními metodami. Genitální bradavice mohou přetrvávat a široce se šířit u pacientů se sníženou buněčnou imunitou (např. v důsledku těhotenství nebo infekce HIV). Některé typy, které infikují slizniční epitel, mohou vést k anogenitální nebo orofaryngeální rakovina . Pap testy a/nebo HPV testy se doporučují ke screeningu rakoviny děložního čípku a rakoviny konečníku u vysoce rizikových pacientek. Nyní jsou k dispozici vakcíny na ochranu proti mnoha kmenům HPV, které mohou způsobit genitální bradavice a rakovinu.

• Etiologie |
• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Prevence |
• Základy |
• Další informace |

HPV je nejčastější sexuálně přenosná infekce (STI). HPV je tak běžné, že 80 % sexuálně aktivních neočkovaných lidí se tímto virem v určité fázi svého života nakazí ( 1 ). Ve Spojených státech se každý rok nakazí HPV přibližně 14 milionů lidí; Než byla vakcína proti HPV k dispozici, vyhledalo péči o genitální bradavice způsobené HPV ročně přibližně 340 000 až 360 000 pacientů.

Většina infekcí HPV spontánně odezní během 1 až 2 let, ale některé se stávají chronickými.

Obecné referenční materiály

1. 1. Centra pro kontrolu a prevenci nemocí: Lidský papilomavirus (HPV). Od 6. července 2022.

Etiologie HPV infekce

Existuje více než 100 známých typů lidského papilomaviru. Některé ovlivňují kožní epitel a způsobují známé kožní papilomy. Některé viry primárně postihují sliznici anogenitální oblasti a také orofaryngeální a laryngeální oblasti.

Mezi důležité projevy anogenitálního lidského papilomaviru patří

• Genitální bradavice (condyloma acuminata)
• Intraepiteliální neoplazie a karcinom děložního čípku, vulvy, pochvy, konečníku nebo penisu
• Rakovina hrtanu a orofaryngu
• Bowenoidní papulóza

Některé důkazy naznačují, že HPV hraje roli v patogenezi některých typů rakoviny močového měchýře.

Condyloma acuminata jsou benigní anogenitální bradavice nejčastěji způsobené lidským papilomavirem typu 6 a 11, jako jsou bradavice hrtanu a orofaryngu. Intraepiteliální neoplazie a karcinom nízkého a vysokého stupně mohou být způsobeny HPV.

Téměř všechny případy rakoviny děložního čípku jsou způsobeny HPV; Asi 70 % je způsobeno typy 16 a 18 a většina zbytku je způsobena typy 31, 33, 45, 52 a 58 ( 1 ). Typy HPV, které primárně postihují anogenitální oblast, mohou být přeneseny do orofaryngu orogenitálním kontaktem; Typ 16 je příčinou mnoha případů rakoviny orofaryngu. HPV typy 16 a 18 mohou také způsobit rakovinu v jiných oblastech, včetně vulvy, vagíny, konečníku a penisu.

Zdravý rozum a preventivní opatření

HPV se přenáší z lézí kontaktem s kůží nebo sliznicí. Typy, které postihují anogenitální oblast, jsou obvykle přenášeny sexuálně prostřednictvím vaginálního nebo análního styku, ale je také možný digitální, orální a nepenetrativní genitální kontakt.

Genitální bradavice jsou častější u pacientů s oslabenou imunitou. Rychlost růstu se liší, ale těhotenství, imunosuprese nebo macerace kůže mohou růst a šíření bradavic urychlit.

Referenční materiály

1. 1. Serrano B, Alemany L, Tous S, et al: Potenciální dopad devítivalentní vakcíny na onemocnění děložního čípku související s lidským papilomavirem. Infekční agens Rakovina 7(1):38, 2012. doi:10.1186/1750-9378-7-38

Příznaky a příznaky HPV infekce

Bradavice způsobené HPV se objevují po inkubační době 1–6 měsíců.

Viditelné anogenitální bradavice jsou obvykle měkké, vlhké, malé růžové nebo šedé polypy (vyvýšené léze), které

• Může se zvětšit
• Mohou degenerovat do bradavic na stopce
• Mít drsný povrch
• Může tvořit shluky

Bradavice jsou obvykle asymptomatické, ale někteří pacienti pociťují svědění, pálení nebo nepohodlí.

U mužů bradavice obvykle rostou pod předkožkou, na koronálním žlábku, v oblasti močové trubice a na dříku penisu. Mohou se objevit kolem řitního otvoru a v konečníku, zejména u mužů, kteří mají sex s jinými muži.

U žen se bradavice obvykle objevují na vulvě, poševní stěně, děložním čípku a hrázi; Postižena může být také močová trubice a anální oblast.

Lidský papilomavirus typu 16 a 18 obvykle způsobuje endocervikální nebo anální intraepiteliální léze, které je obtížné klinicky vidět a diagnostikovat.

Obrázky genitálních bradavic
genitální bradavice

Tato fotografie ukazuje měkké růžové genitální bradavice na dříku penisu.

© Springer Science+Business Media

Genitální bradavice (na koronálním sulku)

Tato fotografie ukazuje růžové, vystouplé genitální bradavice (šipky) na koronárním sulku penisu.

© Springer Science+Business Media

Genitální bradavice (na hlavě penisu)

Tato fotografie ukazuje typické drsné, stopkaté genitální bradavice umístěné na hlavě penisu.

. Přečtěte si více

© Springer Science+Business Media

Genitální bradavice (u mužů)

Obrázek s laskavým svolením Dr. MF Rein prostřednictvím Public Health Image Library Centra pro kontrolu a prevenci nemocí.

Genitální bradavice (na vulvě)

Genitální bradavice na vulvě mohou být vystouplé, světlé barvy, s drsným, nerovným povrchem.

Obrázek s laskavým svolením Joe Millar prostřednictvím knihovny Public Health Image Library Centra pro kontrolu a prevenci nemocí.

Tato fotografie ukazuje měkké růžové genitální bradavice na dříku penisu.

© Springer Science+Business Media

Genitální bradavice (na koronálním sulku)

Tato fotografie ukazuje růžové, vystouplé genitální bradavice (šipky) na koronárním sulku penisu.

© Springer Science+Business Media

Genitální bradavice (na hlavě penisu)

Tato fotografie ukazuje typické drsné, stopkaté genitální bradavice umístěné na hlavě penisu.

. Přečtěte si více

© Springer Science+Business Media

Genitální bradavice (u mužů)

Obrázek s laskavým svolením Dr. MF Rein prostřednictvím Public Health Image Library Centra pro kontrolu a prevenci nemocí.

Genitální bradavice (na vulvě)

Genitální bradavice na vulvě mohou být vystouplé, světlé barvy, s drsným, nerovným povrchem.

Obrázek s laskavým svolením Joe Millar prostřednictvím knihovny Public Health Image Library Centra pro kontrolu a prevenci nemocí.

Diagnostika HPV infekce

• Objektivní vyšetření
• HPV test
• Cytologické vyšetření výtoku z cervikálního kanálu a někdy i z konečníku (Pap test)
• Někdy kolposkopie a/nebo anoskopie

Genitální bradavice jsou obvykle diagnostikovány vizuálním vyšetřením. Jejich vzhled se obvykle liší od širokých kondylomů sekundární syfilis (pro které je typický plochý vrchol) a od karcinomů. Sérologické testy na syfilis (STS) by však měly být provedeny zpočátku a o 3 měsíce později. K vyloučení karcinomu může být zapotřebí biopsie atypických, krvácejících, ulcerujících nebo přetrvávajících bradavic.

Cervikální a anální intraepiteliální léze lze zobrazit pouze kolposkopií a anoskopií. Aplikace 3–5% roztoku kyseliny octové po dobu několika minut před kolposkopií činí léze bělejšími a zlepšuje vizualizaci a diagnostiku malých lézí. Screening rakoviny děložního čípku je diskutován na jiném místě této příručky.

V prostředí s omezenými zdroji bez přístupu k rutinním Pap testům nebo kolposkopii zahrnuje screening a hodnocení rakoviny děložního čípku HPV testování a/nebo vizuální kontrolu pomocí kyseliny octové nebo Lugolova roztoku (1, 2).

Testy amplifikace nukleových kyselin (NAAT) se používají k detekci onkogenních subtypů HPV během rutinního screeningu rakoviny děložního čípku u žen. Počáteční testy obvykle odhalí kterýkoli z 13 vysoce rizikových podtypů. K identifikaci subtypů s nejvyšším onkogenním rizikem, obvykle 16, 18 nebo 45, lze provést následné testování genotypu HPV. V současné době neexistují žádné testy HPV pro muže pro klinické použití.

Během rutinních ústních vyšetření by měli lékaři zkontrolovat, zda se v ústech nevyskytují maligní léze, které by potenciálně způsobil HPV.

Diagnostické reference

1. 1. Světová zdravotnická organizace (WHO): Testy amplifikace nukleové kyseliny (NAAT) lidského papilomaviru (HPV) pro screening cervikálních předrakovinných lézí a prevenci rakoviny děložního čípku; stručný přehled politiky; 16. března 2022
2. 2. Mezinárodní agentura pro výzkum rakoviny: Praktický průvodce vizuálním screeningem cervikální neoplazie; Anatomický a patologický základ vizuální kontroly kyselinou octovou (VIA) a Lugolovým jódem (VILI). Technická publikace IARC č. 41 , 2003. ISBN 92 832 2423 X

Léčba infekce HPV

• Cytodestruktivní terapie nebo excize (např. s žíravinou, kryoterapií, elektrokauterizací, laserem nebo chirurgickou excizí)
• Lokální léčba (např. antimitotiky, žíravinami nebo induktory interferonu)

Žádná léčba anogenitálních bradavic není absolutně uspokojivá, relapsy jsou časté a vyžadují opakovanou léčbu. U imunokompetentních pacientů mohou genitální bradavice vymizet bez léčby. U pacientů s oslabeným imunitním systémem mohou bradavice hůře reagovat na léčbu.

Protože žádná jednotlivá léčebná metoda není při léčbě anogenitálních bradavic účinnější než jiné, je třeba vzít v úvahu další úvahy, především velikost bradavic, jejich počet a umístění, stejně jako preference pacienta, náklady na léčbu, pohodlí, strana účinky a zkušenosti praktického lékaře (viz. Centra pro kontrolu a prevenci nemocí [CDC] 2021 Pokyny pro léčbu sexuálně přenosných infekcí: Anogenitální bradavice.

genitální bradavice lze léčit

• Kaustická soda
• Topické přípravky
• Kryoterapie
• Elektrokoagulace
• Laser
• Chirurgické odstranění

V závislosti na velikosti a počtu odstraňovaných bradavic se používá lokální nebo celkové anestetikum. Rozsáhlé vulvovaginální bradavice mohou vyžadovat laserovou ablaci. Odstranění genitálních bradavic pomocí resektoskopu může být nejúčinnější léčbou; Používá se celková anestetika.

Široce se používají lokální antimitotika (např. podofylotoxin, podofylin, 5-fluorouracil), žíraviny (např. kyselina trichloroctová), induktory interferonu (např. imichimod) a sinekatechiny (rostlinný produkt s neznámým mechanismem účinku). Jsou široce používány, ale obvykle vyžadují opakované aplikace po dobu týdnů nebo měsíců a jsou často neúčinné. Před aplikací lokální léčby by měla být okolní tkáň chráněna vazelínou. Pacienti by měli být upozorněni, že oblast může být po léčbě bolavá.

Interferon alfa (např. interferon alfa-2b, interferon alfa-n3), aplikovaný lokálně nebo intramuskulárně, odstraňuje vzdorující kožní a genitální léze, ale optimální podávání a dlouhodobé účinky nejsou jasné. Navíc u některých pacientů s bowenoidní papulózou genitálií (způsobenou lidským papilomavirem typu 16) léze po léčbě interferonem alfa zpočátku mizí, ale znovu se objevují jako invazivní rakoviny.

Odstraněním vlhké spodní strany předkožky může obřízka zabránit opakování u mužů, kteří dříve zákrok nepodstoupili.

Pravidelní sexuální partneři lidí s genitálními bradavicemi by měli být vyšetřeni a v případě infekce léčeni.

na léze uvnitř močové trubice Thiotepa (alkylační látka) injikovaná do močové trubice je účinná při léčbě onemocnění kanálků. U mužů jsou aplikace 5-fluorouracilu 2 nebo 3krát denně velmi účinné u uretrálních lézí, ale zřídka způsobují otoky vedoucí k zablokování močení. Intrauretrální léze jsou obvykle sledovány urologem.

Cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN) se sleduje excizní biopsií.

Vulvální a vaginální intraepiteliální neoplazie se léčí chirurgicky.

Sexuální partneři pacientů s cervikální intraepiteliální neoplazií nebo karcinomem a také pacienti s bowenoidní papulózou by měli být konzultováni a pravidelně vyšetřováni na léze související s HPV. Podobný přístup lze použít u lidského papilomaviru v konečníku.

Léčba rakoviny vyvolané HPV je diskutována v jiné části GUIDELINES

Prevence infekce HPV

9valentní vakcína и kvadrivalentní vakcína chrání proti 2 typům lidského papilomaviru (typy 6 a 11), které způsobují > 90 % viditelných genitálních bradavic. Tyto vakcíny také chrání proti dvěma typům HPV (typy 16 a 18), které způsobují většinu případů rakoviny děložního čípku. 9valentní vakcína také chrání před dalšími typy HPV (typy 31, 33, 45, 52 a 58), které způsobují asi 15 % případů rakoviny děložního čípku. Bivalentní vakcína Chrání pouze před typy 16 a 18.

Ve Spojených státech je dostupná pouze 9valentní vakcína.

Níže jsou uvedena aktuální doporučení Poradního výboru pro imunizační postupy (ACIP) Centra pro kontrolu a prevenci nemocí:

Pro ženy i muže do 26 let Očkování proti HPV se doporučuje ve věku 11 nebo 12 let (může začít ve věku 9 let) a pro dříve neočkované nebo nedoočkované pacienty ve věku 26 let.

Pro dospělé ve věku 27 až 45 let: Lékaři by měli spolupracovat s pacienty, aby rozhodli, zda je očkování nezbytné.

Vzhledem k tomu, že HPV se může přenášet kontaktem kůže na kůži, kondomy zcela nechrání před infekcí.

Základy

• Anogenitální bradavice jsou způsobeny lidským papilomavirem (HPV), nejčastěji typu 6 a 11.
• HPV typy 16 a 18 způsobují asi 70 % rakoviny děložního čípku a mohou způsobit rakovinu v jiných oblastech, včetně vulvy, pochvy, penisu, konečníku a orofaryngu.
• Bradavice jsou diagnostikovány vyšetřením; K detekci rakoviny děložního čípku je k dispozici HPV testování.
• Léčba bradavic se provádí pomocí cytodestrukce, lokálních léků nebo chirurgického odstranění.
• Léčba cervikální, vaginální, vulvální nebo anální intraepiteliální neoplazie spočívá v ablaci nebo excizi nebo je řízena pečlivým pozorováním.
• Očkování proti HPV se doporučuje dětem a mladým dospělým.

doplňující informace

Níže jsou uvedeny zdroje v anglickém jazyce, které mohou být informativní. Vezměte prosím na vědomí, že příručka nenese odpovědnost za obsah těchto zdrojů.

1. Centra pro kontrolu a prevenci nemocí: Pokyny pro léčbu pohlavně přenosných infekcí do roku 2021: Anogenitální bradavice: Zdroj klinických pokynů zdůrazňujících léčbu pohlavně přenosných chorob a diskutujících o strategiích prevence a diagnostických doporučeních
2. Očkování dospělých proti lidskému papilomaviru: Aktualizovaná doporučení Poradního výboru pro imunizační postupy, srpen 2019

Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) je na světě asi 20 milionů lidí infikováno lidským papilomavirem (HPV). Dnes vědci počítají více než 600 kmenů a 100 typů HPV. Aktivní studium viru v letech 1990–1997, jeho molekulárně biologických charakteristik a prevalence nám umožnilo vyvodit určité závěry. Tedy asi 50 % lidí v aktivním věku je nebo bylo nositeli HPV.

V hromadných studiích byl virus nalezen u 40 % mladých žen, ale ve většině případů při normálním imunitním systému spontánně vymizí (bezstopová eliminace, očista). Ve věku 80 let má přibližně 5 % žen lidský papilomavirus. U 15–100 % mladých žen se infekce stává chronickou a způsobuje onemocnění vulvy a pochvy. Ženy s dlouhodobým přenosem HPV jsou vystaveny vysokému riziku rakoviny děložního čípku (skvamocelulárního karcinomu). Toto riziko je vyšší (více než 16krát) u žen starších třiceti let, pokud jsou infikovány viry s vysokým onkogenním rizikem. HPV typy 18 a 70 tedy v 16 % případů představují vysoké riziko rozvoje rakoviny a typ 41 tvoří 54–2005 % spinocelulárního karcinomu. Bez infekce HPV se rakovina nejčastěji nevyvine (Greenblatt, 2005; Sinal a Woods, 100). Při spolehlivé diagnóze rakoviny děložního čípku je tento virus detekován ve XNUMX % případů pomocí moderních diagnostických metod (imunohistochemie).

Většina mužů infikovaných HPV (jakéhokoli typu) nikdy nemá příznaky nebo onemocnění související s infekcí. Některé typy HPV však mohou způsobit genitální bradavice. Jiné typy viru mohou způsobit rakovinu penisu, rakovinu konečníku nebo rakovinu hrdla. Asi 1–2 % aktivních mužů má nebo mělo projevy HPV ve formě genitálních bradavic.

Některé vlastnosti lidského papilomaviru

Papilloma virus je virus obsahující DNA. HPV schopný způsobit infekci je znám pouze u obratlovců. Podle klasifikace virů přijaté na 7. mezinárodním kongresu o taxonomii tvoří papilomavirus čeleď – Papillomaviridae (International Congress of Taxonomy, 2001). Navzdory stovkám typů rozdělují lékaři papilomaviry pouze do tří skupin:

• neonkogenní (HPV 1,2,3,5);
• onkogenní s nízkou pravděpodobností onemocnění (HPV 6, 11, 42, 43, 44);
• onkogenní s vysokou pravděpodobností onemocnění (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68).

Cesty infekce lidským papilomavirem

HPV se přenáší výhradně z člověka na člověka a tělo může být infikováno několika typy současně.

Hlavní cesty infekce:

• sexuální kontakty, největší rizikový faktor pro infekci, jak pro muže, tak pro ženy, je velký počet sexuálních partnerů;
• přímý a nepřímý kontakt – virus může přecházet z přenašeče na přenašeče při kontaktu s nemocnou osobou a také vstoupit do těla přes oblečení, obuv, hygienické prostředky (ručníky);
• přenos z matky na dítě – infekce při průchodu infikovanými porodními cestami, nejčastěji vede ke vzniku kondylomů a laryngeální papilomatózy u dětí;
• samoinfekce (autoinokulace) – k tomu může dojít např. při epilaci nebo holení.

Příznaky (projevy) infekce papilomavirem

Charakteristickým rysem PVI je široká škála klinických projevů, z nichž hlavní jsou:

• léze urogenitálního traktu (genitální bradavice, epiteliální dysplazie děložního čípku, vulvy, pochvy, penisu, maligní novotvary reprodukčního systému)
• kožní léze (vulgární a ploché bradavice, bowenoidní papulóza, keratoakantom, maligní novotvary kůže, genitální bradavice)
• léze hrtanu a dutiny ústní (laryngeální papilomatóza, maligní novotvary hrtanu a dutiny ústní)
• asymptomatická infekce – nejsou pozorovány žádné příznaky

Diagnóza infekce papilomavirem

Mezi diagnostické metody pro potvrzení diagnózy papilomavirové infekce se klasicky rozlišují:

• Klinické vyšetření. Kůže se vyšetřuje na bradavice a genitální bradavice. Pokud jsou zjištěny anogenitální bradavice, provádí se uretroskopie k vyloučení endouretrálních (v močovém traktu) kondylomů.
• colposcopy
• Test na kyselinu octovou.
• Cytologická diagnostika (vyšetření buněk ve seškrabech z podezřelých oblastí kůže a sliznic). Závažnost onemocnění se určuje pomocí Pap smear testu (PAP).
• Histologická diagnostika je studium tkání.
• PCR (polymerázová řetězová reakce) je hlavní metodou detekce viru.
• Imunohistochemické vyšetření je moderní účinná metoda k průkazu viru ve tkáních.

Léčba papilomavirové infekce

V současné době neexistují účinné prostředky pro cílené antivirové působení v léčbě pacientů s HPV.

• V přítomnosti vyrážky (papilomy, bradavice, kondylomy) se používají metody ničení. Výběr metody pro odstranění formací závisí na umístění, prevalenci a velikosti papilomů. Imunopatologická klinika zavedla všechny moderní i klasické technologie: kryodestrukci (použití kapalného dusíku ve formě aplikací nebo aerosolu); laserová koagulace; elektrokoagulace; chirurgická excize (následovaná imunohistochemickým vyšetřením).

• S ohledem na význam imunitního systému při vytváření protiinfekční ochrany a moderní poznatky jsou hlavní přístupy spojeny s využitím metod imunoaktivní terapie. Jeho účelem je zabránit opětovnému výskytu vyrážek, kontrolovat virovou infekci a předcházet novotvarům spojeným s HPV.

Hlavní účinné imunoterapeutické technologie implementované na Imunopatologické klinice:

• cytokinová terapie (použití preparátů interleukin-2, interferonových preparátů)
• použití moderních induktorů interferonu
• jiné nespecifické imunomodulátory, jak je uvedeno

Prevence infekce papilomavirem a souvisejících nádorů

Jednou z nejúčinnějších metod prevence papilomaviru a jeho komplikací je očkování. V Rusku byly zaregistrovány dvě vakcíny, které umožňují vytvoření cílené antivirové imunitní odpovědi proti HPV a zabraňují HPV komplikacím.

Stupeň onemocnění	Pro ruské občany	Pro občany SNS	Pro občany dalekých zahraničních zemí
Diagnostika a léčba recidivující herpetické infekce	63 911	95 866	127 822
Diagnostika a léčba pásového oparu	71 897	107 846	143 795
Diagnostika a léčba genitálního herpesu	77 777	116 665	155 553
Diagnostika a léčba papilomavirové infekce	63 084	94 626	126 169
Imuno- a neurorehabilitace u postherpetické neuralgie (gangliopatie)	44 092	66 139	88 185
Laboratorní fáze	37 500	56 250	75 000
Individuální kurz	Individuální kalkulace	Individuální kalkulace	Individuální kalkulace