Hemoragická pankreatitida: příčiny, léčba a výživa

Hnisavá pankreatitida – jedná se o flegmonózní zánět slinivky břišní s tvorbou mikro- nebo makroabscesů v jejím parenchymu. Jde o jednu z nejtěžších forem akutní pankreatitidy. Objevují se vysilující bolesti břicha, nevolnost, zvracení, pálení žáhy, průjem a v těžkých případech i selhání více orgánů. Diagnóza je stanovena na základě klinického vyšetření, ultrazvuku, ERCP a laparoskopie. Léčba se provádí na jednotce intenzivní péče a zahrnuje infuzní terapii, podávání spazmolytik a léků proti bolesti, inhibitorů proteáz a kardiotonik; V případě potřeby se provádí chirurgická intervence.

• Příčiny
• Patogeneze
• Příznaky purulentní pankreatitidy
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba purulentní pankreatitidy
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Hnisavá pankreatitida je závažné onemocnění, které se vyvíjí v důsledku kombinace několika etiologických faktorů, což vede k difúznímu purulentnímu zánětlivému procesu v tkáni pankreatu. Akutní pankreatitida je po akutní apendicitidě a cholecystitidě třetím nejčastějším chirurgickým onemocněním vyžadujícím urgentní chirurgický zákrok.

Mezi všemi variantami akutního zánětu slinivky břišní se purulentní pankreatitida vyskytuje u každého desátého pacienta. Obecně patologie postihuje ročně 0,02-0,08 % světové populace, převážnou většinu pacientů tvoří muži. Nebezpečí spočívá ve vysokém riziku rozvoje víceorgánového selhání a následné smrti, pokud není včas zahájena diagnostika a léčba.

Příčiny

Ke vzniku purulentní pankreatitidy nestačí, aby se infekce dostala do parenchymu pankreatu, je nutná kombinace více etiologických faktorů. Gastroenterologové a břišní chirurgové považují za predisponující faktory pití velkého množství alkoholu (alkoholická pankreatitida), kouření, dietní chyby a zneužívání některých léků.

Příznivým pozadím mohou být onemocnění hepatobiliárního systému, která vedou k narušení odtoku žluči: cholelitiáza, cholangitida, cysty, stenóza a nádory žlučových cest (biliární pankreatitida); poranění a cysty slinivky břišní. Na pozadí vlivu uvedených faktorů dochází ke zvýšení tlaku ve žlučových cestách, což přispívá k retrográdnímu refluxu pankreatické šťávy do pankreatických vývodů.

Patogeneze

Patogeneze je založena na vaskulárních poruchách a předčasné aktivaci pankreatických enzymů. Tělu vlastní enzymy roztaví tkáň slinivky a způsobí aseptický zánět. V důsledku eroze stěn malých cév orgánu dochází v parenchymu k mnohočetným krvácením (hemoragická pankreatitida). V přítomnosti zdroje chronické infekce (cholecystitida, cholangitida, apendicitida, závažná bakteriální nebo virová onemocnění apod.) se bakterie dostávají do tkáně žlázy žlučovými cestami, krevním řečištěm nebo lymfatickými cévami a způsobují její infekci.

Nejčastěji zánětlivý proces nabývá difúzního charakteru, na jeho pozadí se tvoří mnoho mikroabscesů, které se časem spojují do velkých hnisavých dutin. Když se abscesy otevřou, hnis se může dostat do břišní dutiny a krevního řečiště, což způsobí rozšíření zánětu do dalších orgánů a systémů. Hnisavá pankreatitida je na rozdíl od pankreatického abscesu charakterizována difuzním zánětem a mnohočetnými hnisavými ložisky.

Vstup hnisu, produktů rozpadu a pankreatických enzymů do krevního oběhu a dutiny břišní vede k výrazné intoxikaci, narušení životně důležitých vnitřních orgánů a v konečném důsledku k mnohočetnému selhání orgánů. Pokud není hnisavá pankreatitida rozpoznána před touto fází a není zahájena intenzivní patogenetická terapie, může dojít k nevratnému poškození vnitřních orgánů, které nakonec vede ke smrti.

Příznaky purulentní pankreatitidy

Od začátku onemocnění do objevení se jasného klinického obrazu pankreatitidy může uplynout několik dní nebo dokonce několik týdnů. Obvykle je prvním klinickým příznakem pankreatická kolika – výskyt akutní bolesti pletence v horní části břicha. Bolest vyzařuje do zad, lopatek a za hrudní kostí. Intenzita bolesti může být tak silná, že někdy vede ke ztrátě vědomí. Často je bolest doprovázena přetrvávajícím zvracením, které pacientovi nepřináší úlevu a objevuje se i po doušku vody.

Zvracení způsobuje zvýšení nitrobřišního tlaku, čímž dochází k zatékání pankreatických šťáv do slinivky břišní, čímž se intenzita bolesti po zvracení ještě zvyšuje. Pacient často zaujímá nucenou polohu na boku s koleny přitaženými k hrudníku. V důsledku narušení slinivky břišní se rozvíjejí příznaky dyspepsie: nevolnost, říhání, zvýšená plynatost, průjem. Stolice je tekutá a obsahuje nestrávené částice potravy a tuky. Kombinace těžkých dyspeptických, bolestivých a intoxikačních syndromů vede k úzkosti, plačtivosti, někdy až k rozvoji pankreatogenní psychózy.

S progresí procesu dochází k dynamické střevní obstrukci, projevující se výraznou distenzí břicha a zvracením stagnujícího obsahu. Při palpaci břicha je v horní polovině zaznamenána ostrá bolest a mohou se objevit příznaky podráždění pobřišnice. Na kůži přední břišní stěny se objevují kyanotické skvrny, nápadný je otok tukové tkáně v bederní oblasti. V počátečních stádiích onemocnění je tělesná teplota subfebrilní, ale po propuknutí infekce a difúzního zánětlivého procesu je pozorována výrazná hypertermie.

Komplikace

Toxický účinek pankreatických enzymů na kostní dřeň se projevuje těžkou trombocytopenií a anémií. V důsledku hnisavého tání tkání slinivky břišní a okolních orgánů se mohou tvořit píštěle, enzymatická peritonitida a hnisavá pleuristika; eroze velkých cév vede k hojnému krvácení; V důsledku zánětlivého procesu dochází k trombóze a tromboflebitidě žil portokaválního systému. Je možné, že se může vyvinout septický proces, ve kterém purulentní pankreatitida slouží jako primární ohnisko.

Těžká intoxikace vede k poškození srdce – je pozorována neustálá tachykardie a arteriální hypotenze. Toxická myokarditida způsobuje rozvoj těžkého oběhového selhání. Poškození plic může být doprovázeno syndromem respirační tísně a respiračním selháním. Progresivní víceorgánové selhání může nakonec vést ke smrti.

diagnostika

Diagnóza může být obtížná, pokud pacient po rozvinutí komplikací vyhledá lékařskou péči. Vyšetření by mělo být prováděno v nemocničním prostředí v případě středně těžké purulentní pankreatitidy, na oddělení gastroenterologie nebo všeobecné chirurgie v případě těžkého stavu pacienta na jednotce intenzivní péče; Pokud je přítomna charakteristická anamnéza (konzumace alkoholu, nutriční chyby), provádí se urgentní celková rentgenografie břišních orgánů, ultrasonografie pankreatu a žlučových cest a magnetická rezonance pankreatu.

Při provádění uvedených studií bude detekováno zvětšení velikosti orgánu v důsledku edému, tvorba mnohočetných hnisavých dutin, edém a zánětlivá infiltrace retroperitoneální tkáně kolem žlázy. V omentální burze může být viditelný výpotek. Retrográdní cholangiopankreatikografie by měla být prováděna s velkou opatrností, protože tento postup může vést k rozvoji pankreatické nekrózy. ERCP se provádí pouze k vyloučení ucpání společného žlučovodu konkrementy, jako příčiny purulentní pankreatitidy, nebo po stabilizaci stavu pacienta. Ezofagogastroduodenoskopie a MSCT orgánů břicha jsou předepsány podle indikace.

Dynamické studie ke stanovení hladiny pankreatických enzymů v krvi a moči jsou povinné. Pokud se objeví diagnostické obtíže, doporučuje se diagnostická laparoskopie. Indikací k této operaci je rozvoj pankreatitidy, hypertenze ve žlučových cestách a podezření na pankreatickou nekrózu. Hnisavou pankreatitidu je třeba odlišit od jiných akutních chirurgických patologií: cholecystitida, apendicitida, perforovaný vřed žaludku a duodena, střevní obstrukce, tromboembolie mezenterických cév.

Léčba purulentní pankreatitidy

Terapie se doporučuje provádět na břišní chirurgii nebo na jednotce intenzivní péče. Konzervativní léčba vyžaduje dodržování zásady „chlad, hlad a odpočinek“ – to zaručuje zastavení zánětlivého procesu a účinnost konzervativní terapie tohoto onemocnění. Léčebné hladovění vede k potlačení tvorby pankreatických enzymů a zmírnění bolesti. Pro snížení intenzity bolesti se také doporučuje přikládat ledový obklad na horní část břicha. Klid na lůžku je povinný, protože pacienti jsou ve stavu těžké intoxikace.

Velkoobjemová infuzní terapie se provádí v kombinaci s nucenou diurézou k odstranění toxinů z krevního řečiště, snížení hladiny pankreatických enzymů a snížení otoku orgánů. Infuzní terapie musí zahrnovat inhibitory proteolytických enzymů (aprotinin) a při poklesu hladiny glukózy v důsledku destrukce pankreatické tkáně koncentrované cukerné roztoky. K nápravě poruch voda-elektrolyt je nutné podávat roztoky solí, vápníku a hořčíku.

Silná bolest u purulentní pankreatitidy je způsobena nejen enzymatickým tavením orgánových tkání, ale také stlačením edematózního pankreatu jeho hustou kapslí. Pro účely úlevy od bolesti jsou předepsány antispasmodika a narkotická analgetika. Při léčbě je povinné užívání antibiotik. Když se rozvine selhání více orgánů, předepisují se glukokortikoidy, kardiotropní léky a další prostředky k nápravě vitálních funkcí těla.

Přítomnost difuzního zánětlivého procesu v pankreatu vyžaduje chirurgickou léčbu. Dle indikací se provádí laparoskopická cholecystektomie, disekce pouzdra pankreatu s drenáží abscesů. V těžkých případech se používá rozsáhlá chirurgická intervence – pankreatická nekrektomie, drenáž břišní dutiny.

Prognóza a prevence

Prognóza purulentní pankreatitidy je vždy velmi závažná vzhledem k závažným komplikacím, které ji doprovázejí. I po uzdravení vyžadují takoví pacienti dlouhodobé sledování gastroenterologem a seriózní restorativní léčbu. Prevence zahrnuje úplné opuštění alkoholu a kouření, dodržování diety a včasnou léčbu chronických onemocnění hepatobiliárního systému (cholelitiáza, cholecystitida atd.).