Vlastnosti akutní hemoragické pankreatické nekrózy
Akutní pankreatitida — onemocnění slinivky břišní, ke kterému dochází v důsledku autolýzy pankreatické tkáně lipolytickými a aktivovanými proteolytickými enzymy, projevující se širokým spektrem změn – od edému až po ložiskovou nebo rozsáhlou hemoragickou nekrózu. Ve většině případů (asi 90 %) je pozorována drobná autolýza tkáně, doprovázená pouze otokem slinivky břišní a střední bolestí. V závažných případech dochází k nekróze tukové nebo hemoragické tkáně se závažnými metabolickými poruchami, hypotenzí, sekvestrací tekutin, selháním více orgánů a smrtí. Po akutní pankreatitidě se funkce slinivky břišní obvykle vrátí do normálu. U chronické pankreatitidy přetrvávají reziduální účinky s dysfunkcí slinivky břišní a periodickými exacerbacemi.
Mezi urgentními chirurgickými onemocněními břišních orgánů je akutní pankreatitida na třetím místě ve frekvenci, na druhém místě za akutní apendicitidou a akutní cholecystitidou. Zralí lidé (3-30 let) onemocní častěji, ženy – 60krát častěji než muži.
Etiologie a patogeneze. Patogeneze akutní pankreatitidy není dobře objasněna. Hlavním etiologickým faktorem je autolýza pankreatického parenchymu, ke které obvykle dochází na pozadí hyperstimulace exokrinní funkce, částečné obstrukce ampuly velké duodenální papily, zvýšeného tlaku ve Wirsungově vývodu a refluxu žluči do Wirsungova vývodu. . Akutně se rozvíjející intraduktální hypertenze způsobuje poškození a zvýšenou permeabilitu stěn terminálních vývodů. Jsou vytvořeny podmínky pro aktivaci enzymů, jejich uvolňování mimo vývody, infiltraci parenchymu a autolýzu pankreatické tkáně.
Akutní pankreatitida je často způsobena nadměrnou konzumací alkoholu a tučných jídel.
Podle příčiny intraduktální hypertenze se rozlišuje biliární a alkoholická pankreatitida. Tyto typy pankreatitidy tvoří 90 % všech pankreatitid. Každý z nich má určité vlastnosti v klinickém průběhu a výsledku onemocnění. Mezi vzácnější příčiny akutní pankreatitidy patří otevřené a uzavřené břišní trauma, intraoperační poškození žlázové tkáně, aterosklerotická okluze viscerálních větví břišní aorty, portální hypertenze a některé léky (kortikosteroidy, estrogenová antikoncepce a tetracyklinová antibiotika).
Klasifikace. Podle povahy změn ve slinivce břišní se rozlišují:
- edematózní nebo intersticiální pankreatitida;
- tuková pankreatická nekróza,
- hemoragická pankreatická nekróza.
V závislosti na prevalenci procesu se rozlišuje ložisková, subtotální a totální pankreatická nekróza.
Podle klinického průběhu se rozlišuje abortivní a progresivní průběh onemocnění.
Podle fází průběhu těžkých forem akutní pankreatitidy se rozlišuje období hemodynamických poruch – pankreatogenní šok, funkční insuficience (dysfunkce) vnitřních orgánů a období hnisavých komplikací, ke kterým dochází po 10-15 dnech.
Klinický obraz a diagnostika. V počátečním období onemocnění (1-3 dny), jak u edematózní (abortivní) formy pankreatitidy, tak u progresivní pankreatitidy, si pacienti stěžují na ostrou, neustálou bolest v epigastrické oblasti, vyzařující do zad (bolest pletence), nevolnost a opakované zvracení.
Bolest může být lokalizována v pravém nebo levém kvadrantu břicha. Mezi bolestí a lokalizací procesu v pankreatu není jasná souvislost. Někdy se bolest šíří po celém břiše. Při alkoholické pankreatitidě dochází k bolesti 12-48 hodin po intoxikaci. Při biliární pankreatitidě (cholecystopankreatitidě) se bolest objevuje po velkém jídle. Ve vzácných případech se akutní pankreatitida vyskytuje bez bolesti, ale s výrazným syndromem systémové reakce, který se projevuje hypotenzí, hypoxií, tachykardií, respiračním selháním a poruchou vědomí. S tímto průběhem onemocnění lze diagnostikovat akutní pankreatitidu pomocí ultrazvuku, počítačové tomografie a laboratorních testů.
V časných stádiích onemocnění jsou objektivní údaje velmi vzácné, zejména u edematózní formy: bledost kůže, mírné zežloutnutí skléry (s biliární pankreatitidou), mírná cyanóza. Puls může být normální nebo rychlý, tělesná teplota je normální. Po infekci nekrotických ložisek se zvyšuje, jako u každého purulentního procesu.
Ve velmi těžkých případech pankreatitidy se rozvíjí syndrom systémové zánětlivé odpovědi, dochází k narušení funkcí životně důležitých orgánů, k respiračnímu selhání projevujícímu se zvýšením dechové frekvence, syndrom dechové tísně dospělých (intersticiální plicní edém, hromadění transudátu v pleurálních dutinách ), kardiovaskulární selhání (hypotenze, častý vláknitý pulz, cyanóza kůže a sliznic, pokles BCC, CVP, srdečního výdeje a tepového objemu, známky ischemie myokardu na EKG), selhání jater, ledvin a gastrointestinálního traktu (dynamická střevní obstrukce, hemoragická gastritida). Většina pacientů pociťuje duševní poruchy: agitovanost, zmatenost, jejichž stupeň postižení lze určit pomocí Glasgowské škály duševních poruch.
Funkční poruchy jater se obvykle projevují zežloutnutím kůže. Při přetrvávající obstrukci společného žlučovodu dochází k mechanické žloutence se zvýšením hladiny bilirubinu, transamináz a zvětšením jater. Akutní pankreatitida je charakterizována zvýšením amylázy a lipázy v krevním séru. Výrazně se zvyšuje koncentrace amylázy (diastázy) v moči a v exsudátu břišní a pleurální dutiny. Při celkové nekróze pankreatu hladina amylázy klesá. Specifičtějším testem pro časnou diagnostiku pankreatitidy je stanovení trypsinu v krevním séru, achimotrypsinu, elastázy, karboxypeptidázy a především fosfolipázy A, která hraje klíčovou roli při vzniku pankreatické nekrózy. Složitost jejich definice však brání širokému využití těchto metod.
Diagnóza akutní pankreatitidy je založena na údajích o anamnéze (výskyt ostré bolesti břicha po velkém jídle, konzumaci alkoholu nebo exacerbaci chronické kalkulózní cholecystitidy), údajích z fyzikálního, instrumentálního a laboratorního vyšetření.
Ultrazvukové vyšetření Významným pomocníkem v diagnostice je ultrazvuk, který umožňuje stanovit etiologické faktory (cholecysto- a choledocholitiáza), odhalit otok a zvětšení slinivky břišní, hromadění plynů a tekutin v distendovaných střevních kličkách. Schopnosti ultrazvuku jsou bohužel často omezené kvůli umístění střeva, oteklého plynem a tekutinou, před slinivkou břišní, pokrývající žlázu.
počítačová tomografie je přesnější metodou pro diagnostiku akutní pankreatitidy ve srovnání s ultrazvukem. Neexistují žádné překážky pro jeho realizaci. Spolehlivost diagnózy se zvyšuje s použitím kontrastní látky. Vylepšená počítačová tomografie umožňuje přesnější detekci difuzního nebo lokalizovaného zvětšení žlázy, edému, ložisek nekrózy, hromadění tekutin, změn v parapankreatické tkáni, „nekrotických drah“ mimo slinivku a také komplikací, jako jsou abscesy a cysty.
Zobrazování magnetickou rezonancí – pokročilejší diagnostická metoda. Poskytuje informace podobné těm získaným z počítačové tomografie.
rentgenové vyšetření umožňuje u většiny pacientů identifikovat patologické změny v dutině břišní: izolovanou dilataci příčného tračníku, segmenty jejuna a duodena přiléhající ke slinivce břišní, někdy rentgenkontrastní konkrementy ve žlučových cestách, ve vývodu slinivky břišní nebo usazeniny vápníku v jeho parenchymu ( hlavně s alkoholickou pankreatitidou). Vyšetření žaludku a střev kontrastní látkou je v akutním období onemocnění kontraindikováno.
Ezofagogastroduodenoskopie provádí se u gastrointestinálního krvácení z akutních erozí a vředů, které jsou komplikacemi akutní (nejčastěji destruktivní) pankreatitidy.
Laparoskopie Je indikována při nejasné diagnóze, kdy je nutná laparoskopická instalace drenáže k léčbě akutní pankreatitidy. Pokud není možné pomocí laparoskopie odebrat peritoneální exsudát a provést diagnostickou laváž, lze do břišní dutiny vpichem v břišní stěně zavést tzv. tápací katétr (laparocentéza).
Elektrokardiografie je nezbytná ve všech případech jak pro diferenciální diagnostiku s akutním infarktem myokardu, tak pro posouzení stavu srdeční činnosti při rozvoji onemocnění.
Léčba. Program léčby akutní pankreatitidy by měl být postaven s ohledem na etiologii onemocnění, jeho závažnost a klinický průběh. Pacient vyžaduje pozorování chirurga a resuscitátora, kteří společně řeší složité léčebné problémy.
Indikace pro chirurgickou léčbu jsou: 1) nejistota v diagnóze; 2) léčba sekundární infekce (kombinace akutní pankreatitidy s destruktivní cholecystitidou, infekce nekrotické tkáně žlázy, abscesy v retroperitoneální tkáni, rozšířená purulentní peritonitida, abscesy v dutině břišní, pokud léčba perkutánní drenáží pod ultrazvukovou kontrolou není možná ); 3) progresivní zhoršování stavu pacienta, i přes adekvátní intenzivní léčbu (včetně selhání laparoskopické laváže dutiny břišní), masivní arozivní krvácení.
Cílem chirurgické léčby je odstranění infikované nekrotické tkáně před vznikem hnisání, optimální drenáž břišní dutiny k léčbě zánětu pobřišnice nebo odstranění tekutiny obsahující velké množství pankreatických enzymů.