Fekální inkontinence u dětí: možné příčiny a léčba

Encopresis u dětí – je onemocnění charakterizované poruchou kontroly aktu vyprazdňování v dětství. Hlavním příznakem je fekální inkontinence. Stav může být doprovázen somatickými patologiemi, postihujícími nejen gastrointestinální trakt. Encopresis u dětí může být kombinován se zácpou někdy jsou pozorovány poruchy chování u dítěte, což naznačuje duševní poruchy. Diagnóza se stanoví na základě klinických příznaků a údajů z anamnézy. Komplexní terapie se provádí za povinné účasti psychologa nebo psychiatra. Prognóza je určena příčinou onemocnění.

ICD-10

• Příčiny
• Klasifikace
• Příznaky enkoprézy u dětí
• diagnostika
• Léčba enkoprézy u dětí
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Enkopréza u dětí zahrnuje mnoho onemocnění somatické, neurologické a psychologické povahy a může se projevovat jako symptom nebo samostatně. Oficiální statistiky ukazují, že fekální inkontinence se vyskytuje u 1–5 % dětí, i když rodiče ne vždy vyhledávají pomoc specialistů. Nejčastější věk postižených je od 5 do 8 let chlapci trpí 2-5krát častěji než dívky. Přibližně v 1/3 případů je enkopréza u dětí kombinována s noční enurézou. V posledních letech je charakteristický protrahovaný a recidivující průběh onemocnění spojený většinou s předčasnými návštěvami lékaře a výrazným nárůstem počtu provokujících stresových faktorů, takže enkopréza u dětí je i nadále palčivým problémem v pediatrii.

Encopresis u dětí

Příčiny

Povaha onemocnění je polymorfní. Dítě má zpravidla určitou nezralost v regulaci aktu vyprazdňování a poruchu lze odhalit v kterémkoli z článků, které tento proces řídí. K rozvoji inkontinence předurčují následující faktory:

1. Zatížená anamnéza. Takové děti mají často v anamnéze intrauterinní hypoxii, možné komplikace během porodu, včetně porodního traumatu u novorozenců, a také nitroděložní infekci v anamnéze. Výrazně častěji trpí děti ze sociálně slabých rodin.
2. Nezralost gastrointestinálního traktu. Je pozorován jak v tlustém střevě, tak ve vyšších částech trávicího traktu, včetně jater, žlučníku a slinivky břišní, které z velké části regulují stav stolice.
3. Provokující faktory neurotické povahy: konflikty v rodině, narušení vztahu „dítě-matka“, chyby ve výuce úhlednosti atd. Méně často může enkopréza u dětí působit jako protestní reakce na konfliktní situace.
4. Somatické patologie. Příčinou fekální inkontinence mohou být onemocnění vyvolávající chronickou zácpu, která následně vede ke snížení citlivosti střeva a jeho mimovolnímu vyprazdňování.

Klasifikace

Je důležité rozlišovat mezi primární a sekundární fekální inkontinencí. Primární enkopréza u dětí nastává, když fyziologická kontrola aktu defekace nebyla dříve provedena. Ve skutečnosti mluvíme o opožděném vývoji podmíněného reflexu. Mnohem častěji je fekální inkontinence sekundární a rozvíjí se po období normální regulace pohybu střev. Níže je uvedena moderní klasifikace enkoprézy u dětí:

• Primární dysontogenetika – spojené s porušením nervové regulace, výše označované jako primární.
• Sekundární encefalopatické – způsobené porušením centrální nebo periferní regulace, ke kterému dochází na pozadí somatického onemocnění. S uzdravením fekální inkontinence mizí. Nejčastěji je v anamnéze zbytkové organické poškození mozku.
• Neurotický – nazývá se také systémový a objevuje se po vystavení intenzivnímu psychotraumatickému faktoru. Trauma může být akutní nebo může trvat dlouho (například nepříznivé rodinné prostředí).
• Patocharakterologické – jeden z nejnepříznivějších typů enkoprézy u dětí, protože fekální inkontinence je zpočátku dobrovolná a začíná jako protestní reakce na okolí. Následně se ztrácí kontrola nad vyprazdňováním, konsoliduje se patologický podmíněný reflex a vzniká jakási závislost. Častým výsledkem je „okrajová“ psychopatie.
• Konstitučně-symptomatické – je pozorován u různých somatických onemocnění, která mohou inkontinenci stolice vyvolat a být její přímou příčinou.

Příznaky enkoprézy u dětí

Hlavním příznakem onemocnění je mimovolní nebo částečně dobrovolné (méně často) vyprazdňování na nevhodných místech. K tomu obvykle dochází ve dne, noční enkopréza u dětí má nepříznivou prognózu. Pacienti se za svůj stav stydí, kromě případů patologické fekální inkontinence, kdy kritika zůstává formální. Pokud jde o osobnostní rysy dítěte, často je zaznamenán asteno-neurotický typ osobnosti. Jde o děti s nízkým sebevědomím, často z dysfunkčních rodin nebo vyrůstající bez otce.

diagnostika

Při sběru anamnézy se pediatr zaměřuje na období před objevením se enkoprézy u dětí často v premorbidním období zjišťuje chronická zácpa nebo průjem v kombinaci se zácpou. Kromě patognomických klinických projevů existují pro tuto patologii povinná diagnostická kritéria.

• Za prvé, fekální inkontinence musí nastat alespoň jednou za měsíc.
• Za druhé, tento stav musí trvat alespoň šest měsíců. V tomto případě můžeme mluvit o přítomnosti onemocnění.

Další fází diagnostiky je určení konkrétního typu enkoprézy u dětí. Zde hraje velkou roli sběr anamnézy, zejména povídání s oběma rodiči. Spolu s existujícími vztahy v rodině hraje důležitou roli průběh těhotenství a porodu a také období života, které předchází objevení se symptomů. Diagnóza se stanoví na základě závěru psychologa nebo psychiatra.

Léčba enkoprézy u dětí

Terapie je vždy komplexní a zaměřená především na vytvoření příznivého psychického klimatu pro dítě, které je jednou z nejdůležitějších podmínek pro uzdravení bez ohledu na příčinu enkoprézy u dětí. Rodičům je poskytováno psychologické poradenství. Důležitou roli hraje denní režim, včetně zvykání si na ranní vyprazdňování. Při chronické zácpě je naordinována projímavá dieta s velkým množstvím zeleniny, omezují se zdroje škrobu, jako jsou těstoviny a rýže. Užitečné je ranní fyzické cvičení s postupným zvyšováním zátěže.

Dětský lékař musí předepsat očistné klystýry, tento postup je důležitý zejména u chronické zácpy, která je jednou z příčin enkoprézy u dětí. Tréninkové mohou být i klystýry, kdy se vyluhuje 400-500 ml tekutiny (nejčastěji heřmánkový odvar) a pacientovi se doporučuje nějakou dobu podržet.

Důležitým prvkem léčby je fyzioterapie enkoprézy u dětí, jejímž účelem je procvičit svaly pánevního dna a břišního lisu. Využívá se elektrická stimulace, trénink svěračů se provádí na hadici, se kterou dítě potřebuje i nějakou dobu chodit. Jako léky se používají neurometabolické léky a léčí se střevní dysbakterióza.

Prognóza a prevence

Při dodržení všech lékařských doporučení je prognóza onemocnění příznivá. Výjimkou je fekální inkontinence neurotické povahy, tedy neurotická a patochakterologická enkopréza u dětí. Tyto případy je nejobtížnější napravit a existují pro to dva dobré důvody. Prvním je zpoždění při vyhledání lékařské pomoci kvůli podcenění stavu dítěte a strachu ze stigmatizace, protože léčbu této patologie z velké části provádí psychiatr. Druhým důvodem, který zhoršuje prognózu, je, že povaha onemocnění je často organická, navzdory nevýznamnosti patologie, což znamená, že lékaři nemusí být schopni prolomit začarovaný kruh patogeneze.

V případě chronické zácpy je nutné provádět prevenci. Jedním ze způsobů, jak snížit riziko enkoprézy u dětí, je včasné naučení dítěte na záchod a netrestat ho za nepořádek. Vyhnete se tak zbytečné pozornosti spojené s procesem defekace. Navíc není důvod k psychickému stresu, což samo o sobě snižuje riziko vzniku fekální inkontinence. A posledním, velmi důležitým bodem je kontaktovat odborníka v počátečních fázích vývoje enkoprézy, kdy je léčba pro dítě z psychologického hlediska šetrnější.

Encopresis – stav, který je doprovázen inkontinencí stolice a plynů různého stupně. Příčinou inkontinence je narušení jednoho z mechanismů, které řídí fungování tlustého střeva.

Obvykle k této situaci dochází, když se konečník z určitých důvodů přeplní a natáhne se fekální hmotou. Stolice ztvrdne, což ztěžuje její volný průchod. V důsledku natažení konečníku dochází ke ztrátě kontroly nad defekací. Tekutá stolice, která dále vstupuje do konečníku, „obchází“ pevnou stolici a dochází k rozmazání stolice.

Inkontinence stolice je poměrně choulostivý problém, o kterém se často těžko mluví. Lékaři říkají, že výskyt enkoprézy u dospělých je mnohem vyšší než oficiální údaje.

Větší pozornost je věnována fekální inkontinenci u žen, ale její prevalence u mužů je srovnatelná s prevalencí u žen. To může být způsobeno tím, že ženy častěji vyhledávají lékařskou pomoc.

Při absenci včasné léčby nemoc postupuje s tvorbou přetrvávající sociální maladaptace.

Inkontinence vyžaduje komplexní terapeutický přístup. Léčba enkoprézy zahrnuje konzervativní a chirurgické metody. Velký význam má korekce životního stylu a stabilizace psycho-emocionálního stavu, který určuje průběh onemocnění.

Příznaky

Enkopréza je úzce spojena se zácpou, takže příznaky enkoprézy jsou často kombinovány s tímto stavem.

Mezi příznaky enkoprézy patří:

• vytékající stolice, která má za následek znečištěné spodní prádlo;
• neschopnost ovládat nutkání k defekaci;
• nedostatek nutkání k defekaci;
• chronická zácpa s tvrdou stolicí a dlouhými intervaly mezi pohyby střev;
• pocit tlaku v anální oblasti;
• velký objem stolice;
• strach z defekace;
• nedostatek chuti k jídlu;
• bolest v břiše.

Příčiny

Uzamykací funkce řitního otvoru a zadržování stolice závisí na svalech a nervech v konečníku, análním kanálu a tkáních obklopujících tyto struktury. Inkontinence vzniká v důsledku poškození svalových vláken svěrače konečníku. Svaly análního svěrače jsou normálně pevně uzavřeny a zadržují stolici v konečníku.

Příčiny rozvoje enkoprézy

1. Chronická zácpa. Ve většině případů je enkopréza výsledkem chronické zácpy. Při zácpě se stolice stává tvrdou, suchou a defekace je doprovázena bolestivými pocity. Fekálie se hromadí v konečníku, protahují konečník, což negativně ovlivňuje nervová vlákna, která signalizují potřebu vyprázdnění střev. Tekutá stolice, která dále vstupuje do střev, „obchází“ pevnou stolici a dochází k úniku.

Mezi hlavní příčiny zácpy patří špatná výživa, sedavý způsob života, nedostatečný pitný režim.

2. Dlouhodobý průjem. Kontrola nad pohybem střev může být narušena častými, naléhavými nutkáními na stolici. Tento stav je typický pro osoby s diagnózou zánětlivého onemocnění střev, syndromu dráždivého tračníku a po operaci žlučníku.

3. Poškození nervů. Poškození nervů, které může být důsledkem dlouhodobého namáhání, komplikovaných porodů, neurologických onemocnění (roztroušená skleróza, Parkinsonova choroba) nebo poranění míchy, vede ke snížení citlivosti a zhoršené kontrole svalů. Člověk nemusí cítit nutkání jít na toaletu, což vede k fekální inkontinenci.

4. Dysfunkce pánevního dna. Pánevní dno je soubor svalů, jejichž koordinovaná práce zajišťuje normální fungování pánevních orgánů, včetně aktu močení a defekace. Dysfunkce pánevního dna je doprovázena poruchou svalové relaxace. Neúplné uvolnění svalů pánevního dna má za následek neúplnou evakuaci obsahu rekta.

Stavy, které mohou také vést ke ztrátě kontroly střev a enkopréze, zahrnují:

• chirurgické zákroky na pánevních orgánech, včetně operací na konečníku (operace hemoroidů, anální fisury, píštěle);
• komplikovaný porod;
• radiační terapie pro onkologická onemocnění pánevních orgánů.

diagnostika

Proktolog diagnostikuje a léčí enkoprézu. Diagnostika zahrnuje následující činnosti:

• Rozhovor. Lékař se dozví o příznacích, které vzbuzují největší obavy. Před úvodní konzultací s proktologem se pacientovi s enkoprézou doporučuje vést si po dobu 1-2 týdnů deník příznaků, který by odrážel rutinu chození na toaletu, charakter defekace a stolice a počet stolic za den. Lékař a pacient také probírají režim fyzické aktivity a preference jídla. Doporučuje se informovat lékaře o všech chronických onemocněních, úrazech, poškozeních nebo chirurgických zákrocích na pánevních orgánech.
• Digitální rektální vyšetření. Jedná se o nejjednodušší vyšetření, kterým začíná proktologické vyšetření. Digitální vyšetření umožňuje posoudit tonus análního svěrače, určit přítomnost hemoroidů a análních trhlin.

Další studie – rektoskopie, kolonoskopie, ultrazvuk, radiografie, počítačová tomografie břišní dutiny a pánevních orgánů – se provádějí podle indikací v závislosti na tom, co je pravděpodobnou příčinou enkoprézy.

Léčba ve Federálním vědeckém centru

Léčba enkoprézy je vícestupňový komplexní proces, který vyžaduje interdisciplinární přístup. Při léčbě enkoprézy spolupracují koloproktologové, gynekologové, gastroenterologové a fyzioterapeuti.

Konzervativní opatření pro léčbu enkoprézy

• Léčba zácpy. Tato fáze zahrnuje použití laxativ, rektálních čípků a mikroklysterů ke stimulaci defekace a čištění konečníku.
• Fyzioterapie. Fyzioterapeutické metody jsou účinné při léčbě pacientek s enkoprézou, která se vyvinula v důsledku komplikovaného porodu s poškozením nervů.
• Použití zdravotnických prostředků. Lékařská zařízení jsou navržena tak, aby stimulovala nervy a zlepšila tak kontrolu análních svalů.
• Behaviorální terapie včetně tréninku střev. Tento typ terapie zahrnuje vytvoření a upevnění nového střevního návyku, aby se zabránilo zácpě a inkontinenci. Behaviorální terapie je založena na třech principech: zajištění optimální konzistence stolice pro defekaci, stanovení specifické doby pro pravidelné vyprazdňování a stimulace defekace.

Chirurgická léčba enkoprézy

• Sfinkteroplastika. Operace zahrnuje obnovu svalů análního svěrače, které zajišťují uzamykací funkci řitního otvoru.

Léčba enkoprézy ve Federálním vědeckém a klinickém centru je:

• interdisciplinární přístup;
• léčba podle klinických doporučení;
• diagnostika na expertní úrovni;
• lékaři s mnohaletými klinickými zkušenostmi.

Komplikace

Encopresis vede k fyzickým i psychickým komplikacím.

Mezi fyzické poruchy patří bolesti břicha, anální oblasti, opakované infekce močových cest a ztráta chuti k jídlu. Psychologické komplikace zahrnují rozvoj přetrvávající sociální nepřizpůsobivosti a omezení sociálních kontaktů.

Prevence

Preventivní opatření, která zabraňují rozvoji enkoprézy, zahrnují:

• organizace vyvážené stravy, dostatečný pitný režim;
• zajištění pohodlných podmínek při vyprazdňování, používání speciální opěrky nohou, vyhýbání se dlouhodobému pobytu na toaletě;
• pravidelná fyzická aktivita;
• udržování stabilního psycho-emocionálního stavu, v případě potřeby vyhledání pomoci od psychoterapeutů a psychiatrů;
• plná rehabilitace za účasti specialistů po proktologických operacích, komplikovaném porodu.

zdroje

1. Klinická doporučení „Insuficience análního svěrače u dospělých“. Vyvinuto: Asociace proktologů Ruska. – 2016.
2. Kaiser Andreas M. Kolorektální chirurgie. Nakladatelství BINOM. – 2011.