Duševní poruchy a jejich typy

Poruchy osobnosti jsou obecně dominantní, přetrvávající vzorce myšlení, vnímání, reagování a chování, které způsobují značné utrpení nebo funkční poškození. Poruchy osobnosti se ve svých projevech velmi liší, ale předpokládá se, že všechny jsou způsobeny kombinací genetických faktorů a faktorů prostředí. Mnohé z nich se s věkem postupně zmenšují, ale některé rysy mohou do určité míry přetrvávat i po odeznění akutních příznaků, které vedly k diagnóze. Diagnóza je založena na klinických kritériích. Léčba zahrnuje psychosociální terapii a někdy i medikaci.

• Typy poruch osobnosti |
• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Základy |

Osobnostní rys – je komplexem vcelku ustálených stereotypů myšlení, vnímání, reakcí a mezilidských vztahů.

О porucha osobnosti můžeme o něm mluvit, když se tyto rysy stanou tak výraznými, strnulými a maladaptivními, že narušují životní styl člověka, narušují práci a/nebo ovlivňují mezilidské vztahy. Snížená sociální adaptabilita způsobuje jednotlivcům s poruchami osobnosti a jejich okolí značné utrpení. U jedinců s poruchami osobnosti (na rozdíl od všech ostatních, kteří vyhledávají psychologickou pomoc), je to stres způsobený důsledky sociálně maladaptivního chování, který je obvykle hlavním důvodem, proč vyhledávají lékařskou pomoc, a nikoli kvůli nepohodlí se svými myšlenkami a pocity. Úkolem klinického lékaře je proto přimět pacienta, aby pochopil, že kořenem problémů jsou osobnostní rysy.

Poruchy osobnosti se obvykle stávají zjevnějšími v pozdní adolescenci nebo mladé dospělosti, i když se někdy příznaky objevují dříve (v dětství). Příznaky a symptomy se značně liší v trvání; mnoho projde časem.

В Diagnostický a statistický manuál duševních poruch 5. vydání, revidované (DSM-5-TR) uvádí 10 typů poruch osobnosti, ačkoli většina pacientů, kteří splňují kritéria pro jeden typ, splňuje kritéria pro jeden nebo více dalších. Některé typy (např. asociální, hraniční) mají tendenci s věkem klesat; jiné (např. obsedantně-kompulzivní, schizotypální) mají menší tendenci k remisi.

Poruchy osobnosti se vyskytují přibližně u 9 % běžné populace ( 1 ) a téměř u 50 % hospitalizovaných psychiatrických pacientů ( 2 ). Dosud nebyl navázán žádný vztah k pohlaví, sociálnímu postavení nebo rase. Pokud však jde o antisociální poruchu osobnosti, počet pacientů mužského pohlaví převyšuje počet žen v poměru 3:1 ( 3 ). U hraniční psychopatie je poměr opačný: na 3 ženy připadá 1 muž (ale pouze pro klinické případy, nikoli v běžné populaci) ( 4 ).

U většiny poruch osobnosti je míra dědičnosti asi 50 %, což je o něco více než u jiných závažných duševních poruch. Tento stupeň dědičnosti vyvrací obecně přijímaný názor, že poruchy osobnosti jsou důsledkem charakterových vad, které se tvoří pod vlivem nepříznivých vnějších podmínek.

Přímé a nepřímé lékařské náklady spojené se ztrátou produktivity u poruch osobnosti, zejména hraniční a obsedantně-kompulzivní poruchy, jsou výrazně vyšší než podobné náklady u klinické deprese nebo generalizované úzkostné poruchy.

Typy poruch osobnosti

V DSM-5-TR je 10 typů poruch osobnosti rozdělených na základě podobných charakteristik do 3 skupin (A, B a C). Klinická užitečnost těchto shluků však nebyla stanovena.

Shluk A charakterizované zvláštním nebo výstředním chováním. Zahrnuje následující poruchy osobnosti s jejich charakteristickými rysy, jako jsou:

• Paranoidní: Nedůvěra a podezíravost
• Schizoid: Nezájem o ostatní
• Schizotypální: Výstřední myšlenky a chování

Shluk B charakterizované dramatickým, emocionálním nebo nevyzpytatelným chováním. Zahrnuje následující poruchy osobnosti s jejich charakteristickými rysy, jako jsou:

• Antisociální: Sociální nezodpovědnost, přehlížení druhých, lhaní a manipulace druhých za účelem osobního prospěchu
• Hranice: vnitřní prázdnota, nestabilní vztahy a emoční dysregulace
• Hysterický: vyhledávání pozornosti a přílišná emocionalita
• Narcistický: sebechvála, potřeba obdivu a nedostatek empatie

Cluster C charakterizuje přítomnost úzkosti nebo strachu. Zahrnuje následující poruchy osobnosti s jejich charakteristickými rysy, jako jsou:

• Vyhýbání se: Vyhýbání se mezilidským kontaktům kvůli citlivosti na odmítnutí
• Závislý: Submisivita a potřeba péče od ostatních
• Obsedantně-kompulzivní: hypervýkonnost, přísnost a tvrdohlavost

Obecné referenční materiály

1. 1. Lenzenweger MF, Lane MC, Loranger AW a kol.: Poruchy osobnosti DSM-IV v replikaci národního průzkumu komorbidity. Biol Psychiatry 62(6):553-564, 2007. doi: 10.1016/j.biopsych.2006.09.019
2. 2. Zimmerman M, Chelminski I, Young D: Frekvence poruch osobnosti u psychiatrických pacientů. Psychiatr Clin North Am 31(3):405-220, 2008 vi. doi: 10.1016/j.psc.2008.03.015
3. 3. Alegria AA, Blanco C, Petry NM, et al: Pohlavní rozdíly u antisociální poruchy osobnosti: Výsledky z Národního epidemiologického průzkumu o alkoholu a souvisejících stavech. Osobní nepořádek 4(3):214-222, 2013. doi: 10.1037/a0031681
4. 4. Sansone RA, Sansone LA: Genderové vzorce u hraniční poruchy osobnosti. Innov Clin Neurosci 8(5):16-20, 2011. PMID: 21686143

Příznaky a známky poruch osobnosti

Podle DSM-5-TR jsou poruchy osobnosti primárně charakterizovány problémy v oblastech:

• Sebeidentifikace
• Mezilidské interakce

Porušení sebeidentifikace se může projevovat nestabilním sebepojetím (člověk se nemůže sám rozhodnout, zda je „dobrý“ nebo „zlý“) nebo nestabilními životními hodnotami, cíli v životě a jeho vnějšími projevy (člověk se ve zdech chová jako hluboce věřící církve, ale mimo ni pronáší rouhání) .

Problémy mezilidské komunikace obvykle se projevují jako neschopnost vytvářet a udržovat blízké vztahy a/nebo jako pocit lhostejnosti k druhým (člověk se nedokáže vcítit do druhých).

Lidé s poruchami osobnosti často ostatním (včetně lékařů) připadají rozporuplní, zvláštní a nepříjemní. Tito lidé mohou mít potíže s nastavením hranic ve svých interakcích s ostatními. Jejich sebevědomí může být příliš vysoké nebo nepřiměřeně nízké. Vyznačují se rozporuplnou povahou, individualismem, hyperemocionalitou, urážlivým či nezodpovědným chováním, které vede k fyzickým a psychickým problémům v rodině a/nebo s dětmi.

Lidé s poruchami osobnosti často postrádají náhled na dopad jejich chování na mezilidské vztahy.

Diagnostika poruch osobnosti

• kritéria Diagnostický a statistický manuál duševních poruch , 5. vydání, revidované (DSM-5-TR)

Poruchy osobnosti nejsou diagnostikovány okamžitě. Když lidé s poruchami osobnosti vyhledávají léčbu, jejich hlavní stížnosti často souvisí spíše s depresí nebo úzkostí než s projevy poruchy osobnosti. Při podezření na poruchy osobnosti kliničtí lékaři posuzují kognitivní, afektivní, interpersonální a behaviorální tendence pomocí specifických diagnostických kritérií. Sofistikovanější, empiricky založené diagnostické nástroje jsou k dispozici vysoce vyškoleným odborníkům a klinickým vědcům.

Diagnostika poruchy osobnosti vyžaduje přítomnost přetrvávajícího, všudypřítomného komplexu maladaptivních rysů, který zahrnuje ≥ 2 z následujících (1):

• Poznání (tj. způsoby vnímání a interpretace sebe sama, druhých lidí a událostí)
• Afektivita (tj. rozsah, intenzita, labilita a přiměřenost emoční reakce)
• Mezilidské interakce
• Pulzní ovládání
• Trvalá povaha maladaptivních rysů musí způsobovat značné potíže nebo narušení fungování v sociálních, pracovních nebo jiných důležitých oblastech.
• Tento vzorec je stabilní a vyznačuje se časným nástupem (alespoň v dospívání nebo rané dospělosti)

Jiné možné příčiny symptomů (jiné duševní poruchy, užívání návykových látek, traumatické poranění mozku) musí být rovněž vyloučeny.

Mnoho pacientů s poruchami osobnosti není kritických ke svému stavu, takže lékař může potřebovat anamnézu předchozí léčby od jiných lékařů, názor rodinných příslušníků, přátel nebo jiných, kteří byli s pacientem v kontaktu.

Diagnostické reference

1. 1. Americká psychiatrická asociace: Diagnostický a statistický manuál duševních poruch , 5. vydání, Revize textu (DSM-5-TR). Washington, DC, Americká psychiatrická asociace, 2022, str. 733-737.

Léčba poruch osobnosti

• Psychoterapie
• Někdy léky na specifické příznaky nebo souběžně se vyskytující duševní poruchy.

Psychoterapie je zlatým standardem léčby poruch osobnosti. Pokud pacient potřebuje léčbu a je motivován ke změně, je u mnoha poruch účinná individuální psychoterapie i skupinová psychoterapie.

Poruchy osobnosti obecně špatně reagují na léčbu drogami, i když některé léky mohou účinně řešit určité symptomy (depresivní, úzkostné).

Zdravotní stavy, které se často vyskytují společně s poruchami osobnosti (např. depresivní poruchy, úzkost, poruchy užívání návykových látek, somatické symptomy a poruchy příjmu potravy), mohou komplikovat postup léčby, oddálit nástup remise, zvýšit riziko relapsu a snížit odpověď na jinak účinnou léčbu. Informace o léčbě typicky používané pro každou poruchu naleznete v tabulce Léčba poruch osobnosti.

Léčba poruch osobnosti

Léčba poruch osobnosti

Normotimika (lithné přípravky, valproát)

Antidepresiva (MAOI, SSRI)

Obecná psychiatrická léčba a další strukturované přístupy ke klinické podpoře

Systematický trénink pro rozvoj emočního předvídání a řešení problémů

Stabilizátory nálady (lamotrigin, topiramát) pro příznaky poruch nálady, impulzivity a úzkosti

Atypická (druhá generace) neuroleptika pro léčbu přechodných psychotických příznaků, regulaci nálady a nekontrolovaného hněvu.

Antidepresiva (neškodí, ale mají omezenou účinnost)

Trénink sociálních dovedností

Trénink sociálních dovedností

Kognitivně behaviorální terapie úzkosti

* Existuje polemika o tom, zda lze antisociální poruchu osobnosti vyléčit.

MAOI = inhibitory monoaminooxidázy; SSRI = selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu

Obecné zásady léčby

Léčba poruch osobnosti se primárně zaměřuje na následující:

• Snížit subjektivní stres
• Nechte pacienty pochopit, že jejich problémy jsou čistě vnitřního charakteru
• Napravit těžké maladaptivní a antisociální chování
• Změňte problematické osobnostní rysy člověka

Hlavní cíl léčby – snížení závažnosti symptomů souvisejících se stresem (úzkost, deprese atd.). Tyto symptomy mohou odeznít zvýšenou psychosociální podporou, která mimo jiné pacienta vyřadí ze stresových situací nebo vztahů. Farmakoterapie může také pomoci snížit stres. Snížení úrovně stresu zlepšuje léčbu základní poruchy osobnosti.

Pokusy umožnit pacientům uvědomit si, že jejich problémy jsou vnitřní , by měla být přijata co nejdříve. Pacienti musí pochopit, že jejich problémy s prací nebo vztahy jsou způsobeny jejich maladaptivními postoji ke světu (např. k úkolům, k autoritě nebo v intimních vztazích). Dosažení této úrovně porozumění vyžaduje značné množství času, trpělivosti a píle ze strany lékaře. Lékař musí také rozumět míře emoční citlivosti pacienta a znát účinné způsoby, jak ji napravit. Rodinní příslušníci a přátelé mohou pomoci identifikovat problémy, které mohly uniknout pozornosti lékaře nebo pacienta.

Nevhodné a nežádoucí chování (bezohlednost, sociální izolace, nedostatek sebevědomí, vznětlivost) je třeba co nejdříve napravit, aby se minimalizovaly škody v pracovních situacích a osobních vztazích. Modifikace chování je nejdůležitějším faktorem v léčbě pacientů s poruchami osobnosti

Typicky je chování úspěšně modifikováno během několika měsíců skupinové behaviorální terapie. Metody omezování chování je nutné rozvíjet a neustále je uplatňovat v praxi. Někdy jsou pacienti léčeni ambulantně nebo v sociálních ústavech. Při nápravě sociálně nežádoucího chování pacienta mohou být účinné i svépomocné skupiny nebo rodinná terapie. Protože rodinní příslušníci a přátelé mohou jednat způsobem, který buď posiluje nebo oslabuje pacientovo maladaptivní chování nebo myšlenky, je jejich zapojení užitečné; Po poradě se mohou stát spojenci v léčbě.

Změna maladaptivních osobnostních rysů (např. závislost, nedůvěra, arogance, manipulativnost) obvykle trvá > 1 rok Základním kamenem takových změn je individuální psychoterapie.

Během léčby musí lékař identifikovat interpersonální problémy a sledovat dynamiku jejich vývoje v průběhu života pacienta. Poté je nutné mu pomoci pochopit, jak tyto problémy souvisejí s charakteristikami jeho osobnosti, a naučit pacienta novým, účinnějším metodám nápravy. Na nežádoucí chování a jeho důsledky by měl lékař zpravidla upozornit vždy dříve, než si to uvědomí sám pacient. Tato strategie může pacientům pomoci napravit jejich nevhodné chování a zbavit se chybných přesvědčení. Přestože lékař musí jednat obezřetně, je třeba si uvědomit, že laskavost k pacientovi a rozumné rady samy o sobě poruchu osobnosti nenapraví.

Základy

• Za poruchu osobnosti lze uvažovat, když se vzorce chování člověka stanou tak vážnými, rigidními a maladaptivními, že způsobují značné potíže, narušují práci a/nebo ovlivňují mezilidské vztahy.
• Léčba je účinná až poté, co si pacient uvědomí, že kořen problému je v něm samotném, nikoli jen ve vnějším světě.
• Základem léčby je psychosociální terapie.
• Léková terapie může být užitečná pro kontrolu specifických symptomů pouze v některých případech, jako je těžká úzkost, výbuchy vzteku a deprese.
• Poruchy osobnosti se mění pomalu a mohou být časem méně závažné.