Disekce aorty: příznaky a první pomoc

Aorta — je hlavní krevní céva těla, kterou je krev distribuována ze srdce do tkání a orgánů.

Větví se jako strom, nejprve na velké větve (kmeny), poté na menší větve a větvičky a je konvenčně rozdělen do několika částí nebo sekcí:

• Ascendentní aorta – jedná se o úsek od aortální chlopně po brachiocefalický kmen.
• Aortický oblouk je krátký úsek, ze kterého odbočují všechny cévy, které zásobují paže a hlavu (brachiocefalické tepny). Anatomicky tvoří oblouk spojující vzestupnou a sestupnou aortu.
• Sestupná (hrudní) aorta začíná od ústí levé podklíčkové tepny a pokračuje k bránici.
• Pod bránicí a před bifurkací se nachází aorta břišní aorta.

Příčiny dilatace aorty

Aneuryzma ascendentní aorty je multifaktoriální kardiovaskulární onemocnění. Různá systémová onemocnění mohou vést ke vzniku aneuryzmatu a také přispět k jeho progresi.

• Vrozená systémová onemocnění pojivové tkáně: Marfanův syndrom, Ehlers-Danlosův syndrom, způsobený genetickými změnami, při kterých má stěna aorty abnormální strukturu, může způsobit rozvoj aneuryzmatu.
• Získané nemocizpůsobující aneuryzmatické změny ve stěně aorty: nejčastěji jsou to – ateroskleróza. Asi 80 % všech komplikovaných aneuryzmat aorty jsou aneuryzmata způsobená aterosklerotickým procesem, který vede k oslabení cévní stěny a neschopnosti odolávat normálnímu krevnímu tlaku a v důsledku toho k jeho expanzi. Hypertenze s častými epizodami výrazného zvýšení krevního tlaku je hlavním faktorem přispívajícím jak ke zvětšení velikosti aneuryzmatu, tak ke vzniku jeho disekce nebo ruptury.
• Méně často se aneuryzma aorty vyvine, když zánětlivá onemocněníx způsobené vnějšími činiteli (syfilis, plísňová infekce, tuberkulóza) nebo autoimunitními chorobami (nespecifická aortoarteritida).

Příznaky aneuryzmatu aorty

Diagnózu aneuryzmatu aorty bohužel nelze vždy stanovit v „chladném období“ (před rozvojem komplikací), protože toto onemocnění je obvykle asymptomatické. Nejčastěji se na něj přijde náhodou při fluorografii, ultrazvuku nebo tomografickém vyšetření prováděném v souvislosti s jinými nemocemi. Léčba aneuryzmatu ascendentní aorty před rozvojem komplikací je pro pacienta mnohem bezpečnější, proto má při včasné diagnostice aneuryzmatu aorty velký význam plánované lékařské vyšetření.

Stojí za zmínku, že každý stý pacient, který zemře, náhle zemře na disekci aorty.

Stížnosti se obvykle objevují, když se aneuryzma začíná disekovat nebo, jak roste, stlačuje okolní orgány a tkáně. Objevuje se bolest nebo dysfunkce orgánů umístěných v oblasti aneuryzmatu. Zpočátku to není příliš patrné, a proto to nelekne ani pacienta, ani lékaře. Bolest se však zintenzivňuje s rozvojem těchto život ohrožujících komplikací aneuryzmatu aorty – je to jedna z nejtěžších bolestí, kterou může člověk zažít. Je lokalizována v hrudníku, pokud se aneuryzma nachází ve vzestupných, sestupných úsecích nebo v jeho oblouku, nebo v břiše, pokud se vytvořilo v břišním úseku. Charakterizovaná silnou slabostí, bledostí a často člověk ztrácí vědomí.

Porucha prokrvení orgánů umístěných v oblasti ruptury aneuryzmatu nebo disekce aorty (mozek nebo mícha, ledviny, střeva, horní nebo dolní končetiny) vede ke ztrátě funkce těchto orgánů a velkému objemu ztráta krve při ruptuře aorty je nejvážnějším nebezpečím. Při záchraně životů se počítá každá minuta. Pokud není k dispozici včasná chirurgická léčba, je úmrtnost prvního dne na disekci aorty 1 % za hodinu (každou hodinu zemře jeden člověk ze sta). Během prvního dne zemře 33 % pacientů na disekci aorty, 50 % pacientů do 48 hodin a 75 % do dvou týdnů. Pouze včasná chirurgická intervence umožňuje zachránit významnou část pacientů.

Diagnostika aneuryzmatu aorty

V diagnostice aneuryzmat aorty jsou nejdůležitější tzv. vizuální diagnostické metody (echokardiografie, MRI srdce, MSCT angiografie aorty). Ve vzestupné aortě, jejím oblouku a v oblasti břicha lze ultrazvukovými metodami detekovat aneuryzma (эchokardiografie, Ultrazvuk břišní dutiny a retroperitoneální prostor).

K diagnostice aneuryzmatu sestupné (hrudní) aorty jsou nutné rentgenové metody (počítačová tomografie hrudníku). Pro stanovení konečné diagnózy a výběr metody léčby se provádějí metody výzkumu kontrastu.

V současné době je optimální diagnostickou metodou, která poskytuje nejúplnější informace o lokalizaci, rozsahu, průměru aneuryzmatu a jeho vztahu k blízkým orgánům, multispirální počítačová tomografie – aortografie.

Metody léčby aneuryzmatu aorty

Hlavní metodou léčby aneuryzmatu jakékoli části aorty je chirurgický. Účelem metody je náhrada dilatovaného úseku aorty, aby se zabránilo jejímu dalšímu natahování a prasknutí. K náhradě aorty se používají dvě metody: endovaskulární (intravaskulární) metoda pomocí speciální intravaskulární protézy (stentgraft) a otevřená operace – náhrada aorty. Každá metoda má své vlastní indikace a každá z nich má své výhody a nevýhody.

Výhody chirurgické metody spočívají v její univerzálnosti, tedy schopnosti korigovat všechny poruchy spojené s aneuryzmatem aorty, bez ohledu na úsek a charakter léze. Například při aneuryzmatu ascendentní aorty a poškození aortální chlopně se provádí náhrada kořenové a/nebo vzestupné aorty a aortální chlopně.

K provedení operace na vzestupné aortě a jejím oblouku je nutné použít umělý oběh, systémovou hypotermii a často i úplné zastavení krevního oběhu.

Indikace k chirurgické léčbě aneuryzmatu ascendentní aorty:

• průměr aneuryzmaticky dilatovaného úseku aorty je větší než prahová hodnota,
• zvýšení velikosti aneuryzmatu v průběhu času;
• vznik komplikací tohoto onemocnění.

Pro každý úsek aorty je stanovena prahová hranice pro příčnou velikost aorty, po jejímž překročení se riziko ruptury aorty statisticky významně zvyšuje. Pro ascendentní a abdominální aortu je tedy příčný průměr aneuryzmatu 5 cm a více nebezpečný z hlediska ruptury. Pokud se průměr aneuryzmatu za 5 měsíců zvětší o více než 6 mm, pak je to také indikace k operaci. Disekce a dokončené ruptury aneuryzmat jsou absolutní indikací k urgentní operaci.

Typy otevřených operací aneuryzmat aorty:

• Operace Bentall-De Bono (protetická náhrada kořene a ascendentní aorty konduitem obsahujícím chlopeň s mechanickou protézou aortální chlopně; s reimplantací ústí koronární tepny do protézy kořene aorty);
• Techniky zachování chlopně protetické náhrady kořene a vzestupné aorty. Nejčastější technikou je Davidova operace – náhrada kořene a ascendentní aorty cévní protézou při zachování (reimplantaci do protézy) nativní aortální chlopně. Do protézy kořene aorty jsou také reimplantovány ústí koronární tepny;
• Suprakoronární náhrada aorty;
• Protetická náhrada ascendentní aorty a jejího oblouku. Používají se metody částečné a úplné náhrady aortálního oblouku s reimplantací brachiocefalických tepen do protézy – metody hemi-oblouku a totálního oblouku, dále jejich doplnění a kombinace s dalšími výkony (metoda Frozen Elefant Trunk; Borstova operace);
• náhrada hrudní aorty;
• Protetická náhrada břišní aorty.

Endovaskulární intervence

Endovaskulární intervence mohou dramaticky snížit objem chirurgického traumatu, zkrátit dobu hospitalizace a snížit nevyhnutelné utrpení pacienta spojené s chirurgickými přístupy. V současné době je tato metoda operací volby u většiny aneuryzmat descendentní hrudní a břišní aorty. Jednou z hlavních nevýhod metody je její extrémně omezené použití u aneuryzmat ascendentní aorty, anatomická omezení a v některých případech nutnost opakovaných intervencí.

Typy endovaskulárních operací pro aneuryzma aorty:

• implantace stentgraftu do břišní aorty,
• implantace stentgraftu do descendentní (hrudní) aorty.

Nejmodernější metodou léčby aneuryzmatu aorty je hybridní metoda, která umožňuje dosáhnout optimálních výsledků při léčbě aneuryzmat několika segmentů hrudní a břišní aorty s nejmenším chirurgickým traumatem. Hybridní operace u těchto pacientů kombinují výhody otevřených a endovaskulárních intervencí.

Aby se zabránilo rozvoji aneuryzmat aorty, nejdůležitější je potřeba kontrolovat rizikové faktory, a to – arteriální hypertenze. Nejvýznamnějšími rizikovými faktory jsou vedle hypertenze přítomnost syndromů dysplazie pojivové tkáně, rodinná anamnéza aneuryzmat aorty, přítomnost bikuspidální aortální chlopně a zvýšená hladina cholesterolu.

Domluvte si schůzku s našimi specialisty Centrum kardiochirurgie v Petrohradě Použijte svůj osobní účet nebo přihlášku na našich webových stránkách nebo zavolejte na call centrum kliniky +7(812) 676-25-25.

Autor: Filippov Alexej Alexandrovič – kardiovaskulární chirurg

Vytvořte si na webu přihlášku, co nejdříve vás budeme kontaktovat a zodpovíme všechny vaše dotazy.