Co způsobuje těhotenskou pyelonefritidu?

Gestační pyelonefritida představuje hrozbu pro plod a těhotnou ženu. Neexistují žádné studie ukazující přínos drenážního managementu u těhotných žen s pyelonefritidou. Přesto je drenáž horních močových cest tradicí v poměrně velkém počtu ambulancí. Načasování drenáže u této kategorie pacientů se také nedoporučuje. Často je standardní praxí odstranit drén po porodu. Nevýhodou tohoto přístupu je přetrvávající infekce drenáže, obstrukce a nutnost častých změn drenáže. Článek uvádí klinická pozorování pacientů s časným odstraněním drenáže moči, které umožnilo zastavit bakteriurii a zánětlivé změny v moči.

Klíčová slova

Pro citaci:

Shkodkin S.V., Idashkin Yu.B. Gestační pyelonefritida: klinická pozorování. Bulletin urologie. 2020;8(1):55-58. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-1-55-58

Citace:

Shkodkin SV, Idashkin YuB. Pyelonefritida těhotných žen: klinický případ. Urology Herald. 2020;8(1):55-58. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-1-55-58

úvod

Závažnost problému pyelonefritidy u těhotných žen je dána existujícími riziky infekčních a septických komplikací ve vztahu k plodu a nastávající matce a negativní roli v tom může hrát i dilatace horních močových cest vznikající během těhotenství [ 1, 2]. K otázce drenáže horních močových cest u gestační pyelonefritidy v Rusku neexistuje žádný důkaz podložený postoj: od pohotovostní pomoci na pohotovosti až po použití jako odložené možnosti [1–3]. Při rozhodování jsou rozhodující především tradice kliniky. V naprosté většině nemocnic, zejména specializovaných, je problematika drenáže horních močových cest často považována za jedinou možnost léčby pacientek s gestační pyelonefritidou. Nabízeny jsou tyto drenážní metody: punkční nefrostomie pod ultrazvukovou kontrolou, katetrizace močovodu zevním ureterálním katétrem a retrográdní umístění ureterálního stentu i bez použití RTG kontrolních metod. Posledně jmenovaná varianta je mezi praktikujícími urology nejoblíbenější, a to díky své technické jednoduchosti a pro pacienta méně zatěžující, protože neexistuje žádná zevní drenáž [1, 3]. Dokončení drenáže tímto přístupem je stanoveno po porodu [1–3], zpráv věnovaných možnosti prenatálního odstranění ureterálních stentů je extrémně málo [4]. Většina klinik přijala plánované náhrady stentu, protože změny v metabolismu fosforu a vápníku spojené s těhotenstvím jsou příčinou rychlé obstrukce stentu [5–8]. Dalším přínosem včasného odstranění drenáže moči je snížené riziko infekce spojené s katetrem [4, 7], i když obavy zahrnují strach z recidivy pyelonefritidy v důsledku dilatace horních močových cest způsobené těhotenstvím. Je třeba poznamenat, že u pacientek s gestační pyelonefritidou neexistuje žádné doporučení založené na důkazech týkající se potřeby stentování nebo prenatální drenáže horních močových cest [2, 4, 9, 10].

Popis klinických případů

Předkládáme Vám klinické pozorování pacientky s gestační pyelonefritidou. 25letá pacientka ve 22. týdnu těhotenství byla vyšetřena urologem v den převozu z jednotky intenzivní péče perinatologického centra, kde pobývala 3 dny s diagnózou „Eklampsie“. Z anamnézy: ojedinělá epizoda krátkodobé ztráty vědomí byla doprovázena prudkým záchvatem bolesti v levé bederní krajině. Při vyšetření si pacient stěžoval na stálou bolest v této lokalizaci, horečku se zimnicí 39,2°C, palpace v projekci levé ledviny byla ostře bolestivá, byl zaznamenán pozitivní poklepový příznak vlevo, pyurie byla hustá v poli vidění, leukocytóza 19,5 tis./ml. Sonograficky hydronefróza nekompletně zdvojené levé ledviny, edém parenchymu do 22 mm, kámen 8 mm v horní třetině levého močovodu. Vpravo nejsou žádné známky stáze moči. S přihlédnutím ke klinickým a laboratorním údajům byl u pacienta diagnostikován: ICD kámen v horní třetině levého močovodu neúplně zdvojené levé ledviny. Akutní obstrukční pyelonefritida vlevo. Bakteriotoxický šok před 3 dny. Těhotenství 22 týdnů.

Přítomnost anomálie ve vývoji močového systému byla důvodem k samostatné zevní perkutánní drenáži obou polovin dvojité ledviny, u které byla i přes závažnost hydronefrózy patrná absence hypertenze ledvinné pánve. Na pozadí adekvátně fungující zevní drenáže 14 Ch, horečky a intoxikačních syndromů byly do 10 dnů zastaveny, kultivace moči prokázala multirezistentní E. coli, antibiotika byla změněna z chráněných penicilinů 3. generace a chráněných cefalosporinů 4. generace na karbapenemy s fosfomycinem. Magnetická rezonance 2 týdny po propuštění nevyloučila přítomnost zubního kamene v dolní třetině močovodu, soutok močovodů na úrovni dolního pólu ledviny. Na základě gestačního věku 26 týdnů byla provedena ureteropyeloskopie k odstranění obstrukce a odstranění nefrostomií, při které nebyly nalezeny žádné kameny. Intervence byla ukončena umístěním 6 Ch vnitřního stentu. V pooperačním období nebyla pozorována žádná recidiva infekce močových cest, což umožnilo odstranění nefrostomických trubiček 2. a 3. den a stentu 7. den po ureteropyeloskopii. Od 30. týdne gestace nebyly v moči žádné zánětlivé změny a urokultura byla negativní. V prenatálním a časném poporodním období nedošlo k recidivě infekce močových cest. Přirozený termín porodu ve 41. týdnu těhotenství.

Druhé klinické pozorování. Těhotná žena v jiné urologické ambulanci podstoupila punkční nefrostomii vpravo z důvodu dilatace horních močových cest ve 14. týdnu gestace. V 16. týdnu 8 Ch renefrostomie po plánovaném neúspěšném pokusu o výměnu nefunkční drenáže. Po této manipulaci byla odeslána k hospitalizaci do perinatologického centra naší kliniky. Při příjmu bez horečky, do 50 ml/hod hemoragické moči přes nefrostomii, leukocytóza 18,5 tis./ml, UZ – kalikopyeloektazie do 25 mm, nefrostomie v pánvi. Na základě výše uvedeného, ​​stejně jako pyurie (nezapočítává se) a pozitivní urokultura (Ent. fecalis 10 7 CFU/ml, citlivá na cefalosporiny) v testech v předvečer renefrostomie, získané z výměnné karty, chráněné cefalosporiny byly předepsány (cefpar 2,0 g 2x denně), infuzní terapie 800 ml 3x denně, hemostatika (tranexam 0,5 g 3x denně) a antispasmodická terapie, doporučení jsou uvedena na vodní zátěž 2,5 litru denně. a posturální drenáž. Od následujícího dne byla zaznamenána horečka do 38°C bez lokálního bolestivého syndromu, který během 3 dnů postupně ustupoval. Sedmý den po renefrostomii přestala nefrostomická trubice fungovat. Leukocytóza 7 tis./ml, pyurie 13,1-20 v zorném poli, UZ bez dynamiky od přijetí. S přihlédnutím k asymptomatickému stavu a probíhající antibakteriální terapii bylo rozhodnuto o odstranění nefrostomie. V podávání antibiotik se pokračovalo další 50 dny, celkem 3 dnů, což není v rozporu s doporučeními pro délku terapie pyelonefritidy. Po dalších 10 dnech pozorování byl pacient propuštěn z nemocnice. Normalizace testů moči a negativní urokultura od 3. týdne po propuštění. Chirurgický porod ve 2. týdnu kvůli předčasné ruptuře blan. U pacientky nedošlo k recidivě infekce močových cest.

Diskuse

Tato klinická pozorování naznačují možnost co nejrychlejšího odstranění drenáže moči, což pomáhá zastavit pyurii a bakteriurii. Samozřejmě v obou případech byla taková taktika prodiskutována s pacienty, kteří byli na pozorování v nemocničním prostředí a byli informováni o pravděpodobnosti opakované drenáže. Oba pacienti byli docela poddajní, pokud jde o objem zátěže tekutin a posturální drenáž. K infuzi jsme použili periferní žilní katétr, který umožňoval uložení pacienta na stranu protilehlou k pacientovi.

Vzhledem k prvnímu klinickému pozorování, jasný klinický obraz obstrukční pyelonefritidy, pozitivní výsledky UZ a MRI nevylučují naddiagnostikování urolitiázy, které podle literárních údajů může činit až 14 % [6, 7]. Provedení ureteroskopie však umožnilo nejen vyloučit urolitiázu, ale také zajistit možnost časného odstranění drenáže moči, což přispělo k eliminaci močové infekce. Důležitým znakem, který nám umožnil podezření na absenci ureterálního kamene, byl nízký intrapánevní tlak při instalaci nefrostomických drénů. To opět ukazuje, že u těhotných žen i přes dilataci není průchod moči horními močovými cestami narušen a taktiku přijatou pro obstrukční pyelonefritidu u netěhotných žen nelze extrapolovat na gestační pyelonefritidu.

Druhé pozorování je zajímavé tím, že dilatace horních močových cest byla diagnostikována v časném stadiu 14 týdnů, což se zřejmě stalo důvodem primární nefrostomie. Ideologie drenáže asymptomatické dilatace horních močových cest u těhotné ženy je zde diskutabilní. Na druhou stranu, vezmeme-li rupturu plodové vody ve 36. týdnu a narození chlapečka o váze 2 kg 700 g, pak můžeme mít problém s diagnostikou gestačního věku. A pak je všechno fyziologické, kromě nefrostomie: jak dilatace v 18. týdnu, tak porod ve 40. Na tuto otázku dnes rozhodně neodpovíme. Druhým, naprosto absurdním momentem je instalace 8 Ch nefrostomie, která zpočátku fungovala dva týdny a pak týden. No a třetí a čtvrtý bod je podle nás také nelogický – proč měnit nefungující, nevyhovující drenážní systém za stejný, a když selže, provést opakovanou nefrostomii jen za účelem odeslání pacienta do jiného zdravotnického zařízení.

Závěr

Dosud tedy neexistují žádné spolehlivé klinické údaje, které by naznačovaly potřebu drenáže u gestační pyelonefritidy nebo její trvání. Rozhodně neexistují žádné studie prokazující potřebu časného odstraňování drénů u této kategorie pacientů, ale podle našeho názoru lze vyváženým přístupem u řady pacientů získat větší užitek z jejich časného odstranění než z opakovaných náhrad a léčba drenážní infekce.

Reference

1. Sinyakova L.A., Laurent O.B., Kosova I.V., Kolbasov D.N., Tsitsaev H.B. Volba metody drenáže močových cest u gestační pyelonefritidy. Bulletin urologie. 2019;7(4):35‒42. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-4-35-42

2. Levčenko V.V., Morgun P.P. Gestační pyelonefritida: moderní drenážní taktika. Bulletin urologie. 2019;7(3):29‒34. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-29-34

3. Kurbanaliev H.R., Chernetsova G.S. Pyelonefritida u těhotných žen. Moderní pohled na problémy urogynekologů (Přehled literatury). Bulletin Kyrgyzsko-ruské slovanské univerzity. 2017;17(7):33–36. ID eLIBRARY: 29816649

4. Lokšin K.L. Drenáž horních močových cest pro akutní pyelonefritidu u těhotných žen: Proč? komu? Jak dlouho? Bulletin urologie. 2019;7(3):35‒40. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-35-40

5. Resim S, Ekerbicer HC, Kiran G, Kilinc M. Jsou změny parametrů moči během těhotenství klinicky významné? Urol Res. 2006;34(4):244–248. https://doi.org/10.1007/s00240-006-0051-7

6. Somani BK, Dellis A, Liatsikos E, Skolarikos A. Přehled diagnostiky a léčby urolitiázy v těhotenství: praktický průvodce ESUT pro urology. Svět J Urol. 2017;35(11):1637–1649. https://doi.org/10.1007/s00345-017-2037-1

7. Pedro RN, Das K, Buchholz N. Urolitiáza v těhotenství. Int J Surg. 2016;36(Pt D):688–692. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2016.10.046

8. Semináře MJ, Matlaga BR. Léčba kamenové choroby v těhotenství Curr. Opin. Urol. 2010;20(2):174–177. https://doi.org/10.1097/MOU.0b013e3283353a4b

9. Shkodkin S.V. Gestační pyelonefritida: kde začít? Bulletin urologie. 2019;7(3):41‒46. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-41-46

10. Wein AJ, Kavoussi LR, Partin AW, Peters CA, ed. Campbell-Walsh Urology, 10. ed. Sekce 9. Horní močové cesty a trauma. Nizozemsko: Elsevier; 2012.

O autorech

OGBUZ „Belgorodská oblastní klinická nemocnice sv. Joasafa“; Federální státní autonomní vzdělávací instituce vysokoškolského vzdělávání „Belgorodská státní národní výzkumná univerzita“ Ministerstva školství a vědy Ruské federace
Rusko

Sergey V. Shkodkin – MD, Dr. Sc. (M), Assoc. Prof. (Docent); prof., odd. nemocniční chirurgie, Medical Institute; Urolog, urologické oddělení

tel.: +7 (4722) 50-46-07

OGBUZ „Belgorodská oblastní klinická nemocnice sv. Joasafa“
Rusko
Jurij B. Idaškin – MD; Urolog, urologické oddělení