Co je to DGR žaludku a jak ho léčit?

Nemoci trávicího systému jsou ve struktuře obecné nemocnosti dětí široce zastoupeny a jejich prevalence se neustále zvyšuje. Přední místa zaujímají onemocnění žaludku a dvanáctníku (60–70 %), střev (15–20 %) a hepatobiliárního systému (10–15 %). Pozdní detekce a léčba těchto onemocnění v dětství často vedou k rozvoji chronické patologie u dospělých.

Při manifestaci poruch chlopňového aparátu je zvláštní pozornost věnována duodenogastrickému refluxu (DGR). V poslední době je jasný trend ke zvýšení prevalence GHD. Problému je přikládán mimořádný význam nejen pro jeho vysokou prevalenci, ale také pro riziko rozvoje doprovodné patologie, zhoršení průběhu, atypického klinického obrazu, vysoké frekvence relapsů a zhoršení kvality života.

Existuje celosvětový trend k 6násobnému zvýšení prevalence Barrettova jícnu. Ve vyspělých zemích je incidence 376 na 100 000 obyvatel. Vzhledem k negativnímu dopadu refluxu žluči na sliznici jícnu, žaludku s vysokým rizikem vzniku Barrettova jícnu, střevní metaplazie, adenokarcinomu, lze tvrdit, že lékařský a společenský význam této patologie je extrémně vysoký.

Primární DGR jako nezávislá patologie je vzácná. Je detekován na pozadí jiných onemocnění gastrointestinálního traktu (GIT), především gastroduodenální patologie. Je poměrně obtížné určit jednoznačná a pravdivá diagnostická kritéria, protože Projev refluxu žluči je charakterizován polymorfismem klinického obrazu. Pro DGR je typická prevalence dyspeptických příznaků:

• říhání vzduchem nebo kyselým,
• nevolnost
• pálení žáhy,
• zvracení žluči,
• hořkost v ústech, která často nezmizí nebo se zesílí při užívání inhibitorů protonové pumpy (PPI).

Hořkost v ústech se objevuje v důsledku vyvržení žluči do jícnu a dále do dutiny ústní, tzn. je pozorován duodenogastroezofageální reflux (DGER). K tomuto jevu dochází, když dojde k poruše motility gastrointestinálního traktu, zejména při gastroezofageální refluxní chorobě (GERD). DGR nebo DGER se projevuje jako patologický stav na pozadí určitých onemocnění: u pacientů po cholecystektomii a gastrektomii, s funkčními poruchami trávicích orgánů a GERD.

Prevalence NDR mezi dětskou populací v této fázi lékařského vývoje nebyla přesně stanovena, což určuje zvláštní význam tohoto problému.

Díky svému komplexnímu složení způsobuje refluxát při kontaktu se žaludeční sliznicí určité změny. Obsahuje žlučové kyseliny, pankreatickou sekreci, lysolecitin, dále kyselinu chlorovodíkovou a enzymy žaludeční šťávy, které se stávají agresivnějšími v důsledku snížení ochranných vlastností sliznice výše uvedenými faktory.

Při analýze morfologických změn v biopsiích žaludeční sliznice se průkaz H. pylori v DGR vyskytuje méně často. U H. pylori pozitivních jedinců byl pozorován inverzní vztah mezi frekvencí refluxu a počtem bakterií. Vědci došli k závěru, že u jedinců infikovaných H.pylori vede DGR k postupnému snižování počtu mikroorganismů ze sliznice, což způsobuje změnu morfologického obrazu v podobě snížení aktivity gastritidy (stupeň klesá infiltrace polymorfonukleárními leukocyty) a poté chronický zánět.

Věková omezení pro použití mnoha výzkumných metod v dětském věku, nízká dostupnost některých diagnostických metod, nízká fluktuace pacientů a výskyt DGR pod pláštíkem jiné patologie dávají důvod se domnívat, že pravá DGR je patologický stav způsobený porušením motorická a evakuační funkce gastroduodenální zóny a charakterizovaná spontánním nebo pravidelným opakovaným vyhazováním obsahu dvanáctníku do žaludeční dutiny, což vede k poškození žaludeční sliznice s rozvojem erozivně-ulcerózních, katarálních a/nebo funkčních poruch.

DGR zahrnuje retrográdní reflux alkalického duodenálního obsahu do dutiny žaludku s rozvojem „reaktivní“ refluxní gastritidy. Z klinického hlediska se DGR dělí na primární (motorické postižení) a sekundární (v důsledku chirurgické intervence). Často opakovaný reflux žluči a složek pankreatické sekrece do žaludeční dutiny je spolu s H. pylori jedním z hlavních etiologických faktorů vzniku chronické gastritidy (CG) jak v dětství, tak i u dospělých.

Prevalence GHD

Endoskopisté vizualizují DGR při vyšetření ve 48,9 %, zejména v mladém věku, ale docházejí k závěru, že se jedná o regurgitační reakci na pozadí výkonu, nebo jde o fyziologický proces, případně o doprovodné onemocnění komplikující základní patologii. U 8–12 % zdravých mladých lidí beze změn na žaludeční a duodenální sliznici je reflux duodenálního obsahu do žaludeční dutiny vzácný a krátkodobý jev, objemy jsou nevýznamné. V dostupné literatuře nejsou žádné spolehlivé informace o refluxu obsahu duodena do žaludku u zdravých dětí.

Literární zdroje poskytují protichůdné údaje o vztahu mezi pohlavím, věkem a výskytem NDR. Reflux je nejčastěji zaznamenán u dívek – ve 20,7 % a u chlapců – ve 13,7 % případů. Byla zjištěna závislost četnosti detekce NDR na pohlaví a věku. U chlapců a dívek byl pozorován nárůst patologie s věkem, ale u dívek byly poruchy častější.

Řada výzkumníků dochází k závěru, že existuje vztah mezi povahou patologie a DGR: reflux je častěji přítomen u běžných forem gastritidy a duodenitidy, zejména u vředové choroby duodena a žaludku. Pediatři zdůrazňují spolehlivou závislost patologického refluxu duodenálního obsahu do žaludku na období onemocnění: při exacerbaci je reflux pozorován častěji než při remisi.

Etiologie a patogeneze DGR

DGR je specifický patologický stav, který má za následek reflux obsahu duodena do žaludeční dutiny s následným agresivním působením v důsledku neustálého traumatu žaludeční sliznice refluxátovými složkami. DGR je považován za jeden z nejdůležitějších patogenetických faktorů refluxní gastritidy vzhledem k tomu, že závažnost refluxní gastritidy přímo závisí na stupni duodenogastrického refluxu.

Za hlavní příčinu vzniku DGR je považována pylorická insuficience (funkční, pak anatomická), poruchy motoricko-evakuační funkce duodena, nedostatek koordinovaných akcí mezi pylorem a duodenem, změny intrakavitárního tlaku v žaludku a duodenum v důsledku převládajícího zvýšení tlaku v duodenu. Význam určitých etiologických faktorů GHD se může u různých onemocnění lišit.

Hlavní mechanismy pro rozvoj HÚ:

• selhání svěrače: duodenální obsah volně proniká do žaludku a jícnu;
• změna v koordinované činnosti mezi antrálními, pylorickými úseky žaludku a dvanácterníku;
• zničení přirozené antirefluxní bariéry (po částečné gastrektomii).

Dále se na vzniku DGR velkou měrou podílí vrozená patologie střeva, pankreatu, cévního systému v podobě membrán tenkého střeva, Laddův syndrom, syndrom horní mezenterické tepny a řada dalších změn.

Při vývoji DGR mají patogenetický význam:

• škodlivý účinek pankreatických enzymů (trypsin), žlučových kyselin (lysolecitin) na sliznici žaludku, jícnu a dutiny ústní, což vede k destrukci ochranné mucinové bariéry sliznice žaludku a jícnu;
• reverzní difúze vodíkových iontů do submukózní vrstvy žaludku;
• poškození membrán epiteliálních buněk žlučovými kyselinami z refluxátu, v důsledku čehož se buňky stávají citlivějšími na agresivní faktory – kyselina chlorovodíková, pepsin, HP.