Co je cytomegalovirus u žen?

Cytomegalovirus (CMV, lidský herpes virus typu 5) může způsobit infekce širokého rozsahu závažnosti. Častým jevem je syndrom infekční mononukleózy bez těžké faryngitidy. Těžké fokální onemocnění, včetně retinitidy, se může vyvinout u pacientů infikovaných HIV, stejně jako u příjemců transplantovaných orgánů a dalších pacientů s oslabenou imunitou. U novorozenců a imunokompromitovaných pacientů se může vyvinout závažné systémové onemocnění. Laboratorní diagnostika užitečná u těžkého onemocnění může zahrnovat kultivaci, sérologické testování, biopsii nebo detekci nukleové kyseliny nebo antigenu. Ganciklovir a další antivirotika se používají k léčbě závažných onemocnění, zejména retinitidy.

• Diagnostika |
• Léčba |
• Prevence |
• Základy |

Cytomegalovirus (lidský herpesvirus typu 5) se přenáší krví nebo jinými biologickými tekutinami a také transplantovanými orgány. Infekce může být získána transplacentárně nebo během porodu.

Prevalence se zvyšuje s věkem; 50–90 % dospělých má cytomegalovirovou infekci (důsledek dlouhodobé latentní infekce) ( 1 ). Skupiny s nízkým socioekonomickým statusem mívají vyšší prevalenci.

Vrozená CMV infekce může být asymptomatická nebo může způsobit potrat, mrtvé narození nebo smrt po narození. Mezi komplikace patří rozsáhlé poškození jater a centrálního nervového systému (CNS).

Získané infekce jsou často asymptomatické.

Akutní horečnaté onemocnění zvané CMV mononukleóza může vést k hepatitidě se zvýšenými hladinami aminotransferáz (obvykle subklinické, bez žloutenky) a atypické lymfocytóze podobné infekční mononukleóze způsobené virem Epstein–Barrové (EBV).

Postperfuzní syndrom (posttransfuzní) se může rozvinout 2–4 týdny po transfuzi krevních produktů obsahujících cytomegalovirus. Tento stav je doprovázen horečkou trvající 2-3 týdny a stejnými příznaky jako u cytomegalovirové mononukleózy.

У pacientů s oslabeným imunitním systémem Cytomegalovirus je hlavní příčinou morbidity a mortality. Onemocnění často následuje po reaktivaci latentního viru. Mohou být postiženy plíce, gastrointestinální trakt nebo centrální nervový systém. V terminální fázi AIDS způsobuje CMV infekce retinitidu přibližně u 30 % pacientů a způsobuje abnormality sítnice, které jsou viditelné při vyšetření očního pozadí ( 2 ). Mohou se objevit ulcerózní léze tlustého střeva (s bolestí břicha a gastrointestinálním krvácením) nebo jícnu (s dysfagií).

Obecné referenční materiály

1. 1. Staras SA, Dollard SC, Radford KW a kol.: Seroprevalence cytomegalovirové infekce ve Spojených státech, 1988-1994. Clin Infect Dis 43(9):1143-1151, 2006. doi:10.1086/508173
2. 2. Sugar EA, Jabs DA, Ahuja A, et al.: Výskyt cytomegalovirové retinitidy v éře vysoce aktivní antiretrovirové terapie. Am J Ophthalmol 153(6):1016-24.e5, 2012. doi:10.1016/j.ajo.2011.11.014

Diagnóza cytomegaloviru

• Detekce CMV antigenů nebo DNA
• Kultivace moči u kojenců
• Biopsie tkáně, která může být infikována u imunokompromitovaných pacientů
• Sérologické vyšetření

CMV infekce může být podezřelá u následujících kategorií jedinců:

• Zdraví lidé se syndromy podobnými mononukleóze
• Imunokompromitovaní pacienti s gastrointestinálními, plicními, CNS nebo retinálními symptomy.
• Novorozenci se systémovým onemocněním

Cytomegalovirová mononukleóza může být odlišena od infekční mononukleózy (virus Epstein-Barrové) obvykle nepřítomností faryngitidy, negativním testem na heterofilní protilátky a pozitivním sérologickým testem na cytomegalovir. CMV infekci postihující játra lze odlišit od jiných virových hepatitid sérologickým vyšetřením hepatitidy. Laboratorní potvrzení primární infekce CMV je nezbytné pouze k jejímu odlišení od jiných, zvláště léčitelných stavů nebo závažných onemocnění, jako je primární infekce HIV.

Během sérokonverze se objevují protilátky proti cytomegaloviru, což naznačuje vývoj nové CMV infekce. CMV však může být také výsledkem reaktivace latentního onemocnění u imunokompromitovaných pacientů. Reaktivace CMV může vést k uvolnění viru do moči, jiných tělesných tekutin nebo tkání, ale přítomnost CMV v tělesných tekutinách a tkáních nemusí vždy znamenat onemocnění a může jednoduše znamenat vylučování viru. K detekci invazivního onemocnění je proto často nezbytná biopsie k detekci abnormalit vyvolaných CMV v infikované tkáni. Kvantitativní detekce CMV antigenu nebo DNA v periferní krvi může být také velmi užitečná, protože zvýšená nebo progresivní CMV virová nálož velmi často naznačuje základní infekční proces. Taková detekce CMV může být zvláště užitečná u pacientů s těžkou imunodeficiencí a kompatibilními klinickými syndromy, u kterých biopsie nemusí být možná.

Diagnózu CMV infekce u kojenců lze stanovit kultivací moči.

Léčba cytomegaloviru

• U závažných onemocnění antivirotika (např. ganciklovir, valganciklovir, foskarnet, cidofovir, maribavir)

Cytomegalovirová retinitida, která se vyskytuje především u pacientů s AIDS, je léčena systémovými antivirotiky.

Anti-CMV léky se používají k léčbě závažných forem onemocnění jiných než retinitida, ale jejich účinnost je méně konzistentní než u retinitidy.

CMV retinitida

Mezi léky používané k léčbě CMV retinitidy v indukčních a udržovacích režimech patří

• Ganciklovir nebo valganciklovir
• Foscarnet, s ganciklovirem nebo bez něj
• Cidofovir (neregistrovaný v Ruské federaci)
• Maribavir

Většina pacientů dostává indukční terapie intravenózní ganciklovir nebo perorální valganciklovir.

Udržovací (supresivní) terapie ganciklovir nebo valganciklovir po indukci.

Alternativně lze foscarnet podávat intravenózně s ganciklovirem nebo bez něj. Nežádoucí účinky intravenózního foscarnetu jsou významné a zahrnují nefrotoxicitu, symptomatickou hypokalcémii, hypomagnezémii, hyperfosfatémii, hypokalémii a účinky na CNS. Kombinovaná terapie s ganciklovirem a foscarnetem zvyšuje jak účinnost, tak nežádoucí účinky.

Další alternativou je terapie cidofovirem. Účinnost cidofoviru je podobná jako u gancikloviru nebo foskarnetu. Významné nežádoucí účinky, včetně selhání ledvin, omezují použití cidofoviru. Tento lék může způsobit zánět duhovky nebo oční hypotonii (nitrooční tlak ≤ 5 mmHg). Potenciál nefrotoxicity lze snížit podáním probenecidu a předhydratací při každé dávce. Nežádoucí účinky probenecidu, včetně vyrážky, bolesti hlavy a horečky, však mohou být dostatečně významné, aby zabránily jeho použití.

Maribavir je perorální lék k léčbě refrakterní CMV infekce. Maribavir má inovativní mechanismus účinku, který se zaměřuje na virovou kinázu UL97 a zabraňuje zrání viru. Je účinný proti CMV rezistentním na ganciklovir. Maribavir by neměl být podáván současně s ganciklovirem nebo valganciklovirem.

U jakéhokoli léčebného režimu může ošetřující lékař zvážit ukončení udržovací terapie po 3 měsících CMV terapie u pacientů infikovaných HIV, kteří dostávají antiretrovirovou terapii (ART) a mají počet CD4 ≥ 100 buněk/ml po dobu 3 měsíců.

Intravitreální antivirová terapie by měla být použita v kombinaci se systémovou terapií u pacientů s CMV retinitidou, která progresivně zhoršuje vidění (tj. onemocnění zrakového nervu nebo v jeho blízkosti, makula). Dokonce i pacienti, kteří dostávají oční injekce, vyžadují systémovou léčbu, aby se zabránilo rozvoji infekce CMV v druhém oku a tkáních mimo oko.

Prevence cytomegaloviru

Profylaxe nebo preemptivní léčba (aktivní sledování hladiny virové nálože u pacientů a podávání antivirotik pacientům se známkami infekce) jsou účinnými způsoby prevence rozvoje CMV infekce u pacientů po transplantaci orgánů nebo u příjemců krvetvorných buněk infikovaných CMV a rizikových rozvoje CMV infekce. Mezi používané léky patří ganciklovir, valganciklovir a foskarnet. Lettermovir je nový lék s novým mechanismem účinku, který lze použít k profylaxi při transplantaci kostní dřeně nebo ledviny. Má mnoho důležitých lékových interakcí, včetně cyklosporinu, takrolimu, sirolimu a vorikonazolu.

Základy

• 50 až 90 % dospělých má latentní CMV infekci.
• U zdravých dětí a dospělých se mohou objevit mírné nespecifické příznaky nebo někdy syndrom podobný mononukleóze (při první infekci CMV).
• Vrozená infekce může mít za následek narození mrtvého dítěte nebo závažné, někdy fatální, postnatální komplikace, včetně rozsáhlého poškození jater nebo CNS.
• U pacientů s těžkou imunodeficiencí se mohou rozvinout těžké formy onemocnění s poškozením sítnice, plic, gastrointestinálního traktu nebo centrálního nervového systému.
• Antivirové léky mohou pomoci léčit retinitidu, ale jsou méně účinné, pokud jsou postiženy jiné orgány.
• Pacienti po transplantaci s rizikem rozvoje cytomegalovirové infekce vyžadují profylaktická antivirová léčiva nebo pečlivé sledování pro včasnou diagnostiku infekce.

Cytomegalovirus – herpes virus typu 5.

Cytomegalovirus (CMV) infekce neboli cytomegalovirus je chronické herpesvirové onemocnění člověka s možností postihnout téměř všechny orgány a systémy: gastrointestinální trakt, bronchopulmonální a genitourinární systém.

CMV je nakaženo až 80 % všech lidí na světě, ale většina lidí s ním nemá žádné problémy. Pokud se nebavíme o imunodeficiencích, těhotenství a nitroděložním vývoji.

<strong>V čem je CMV tak zákeřná?</strong>

1. CMV se vyznačuje vysokým tropismem (láskou) k buňkám slinných žláz a v lokalizované formě se nachází pouze tam.

2. Virus je schopen infikovat jakékoli buňky téměř všech vnitřních orgánů.

3. CMV je chronická perzistentní infekce lidí. Jednou infikovaný je člověk nakažen navždy, ale pro zdravé lidi to není nebezpečné.

4. Rozvoj cytomegaloviru je spojen se ztrátou imunitní kontroly nad latentním stavem CMV.

5. Inkubační doba je od 20 do 60 dnů.

6. Cytomegalovirus se přenáší úzkým fyzickým kontaktem mezi lidmi. To se může stát prostřednictvím tělních tekutin:

• sliny
• krev (během krevních transfuzí a transplantací orgánů);
• mateřské mléko;
• semenná tekutina;
• poševní sekret.

Během těhotenství dochází k infekci přes placentu nebo přímo během porodu.

Infekce je možná při líbání nebo kontaktu s předměty, které obsahují částice slin nebo moči od nemocného člověka.

Většina lidí se nakazí v dětství, většinou v jeslích nebo školce, tzn. kde je mezi dětmi velký kontakt. Méně často se infekce vyskytuje ve věku 10-35 let.

Rozlišují se následující formy onemocnění:

• skrytý (lokalizovaný)
• akutní mononukleóza
• zobecněný

3. CMV u jedinců infikovaných HIV a dalších jedinců s oslabeným imunitním systémem.

<strong>Co se tedy stane, když se nakazíme CMV?</strong>

První setkání s virem je nejčastěji asymptomatické. Pouze ve 2 % případů jsou pozorovány příznaky podobné akutním respiračním virovým infekcím (horečka, bolest v krku, kloubů a svalů, zduření lymfatických uzlin). U lidí s normální imunitou infekce obvykle nezpůsobuje vážné komplikace.

Vrozená CMV je mnohem nebezpečnější. Nejčastěji těhotné ženy dostávají CMV od nemocných malých dětí. U 10 % dětí infikovaných během intrauterinního vývoje jsou diagnostikovány různé vrozené patologie. Virus je významný zvyšuje riziko předčasného porodu, intrauterinní růstová retardace, spontánní potrat.

CMV patří do skupiny tzv infekce TORCH, nejčastěji spojené s abnormalitami vývoje plodu a těhotenskými patologiemi. K infekci virem může dojít před těhotenstvím nebo přímo během nitroděložního vývoje dítěte. V prvním případě neexistují žádné klinické projevy a v krvi jsou detekovány pouze specifické „pozdní“ protilátky. Tato situace není nebezpečná ani pro plod, ani pro ženu, riziko komplikací nepřesahuje 1 %.

Primární infekce matky během těhotenství je spojena s vysokým rizikem pro plod (30–50 %).

V důsledku toho může mít 10–15 % dětí poruchu sluchu nebo zraku, záchvaty, opožděný nitroděložní růst a mikrocefalii (zmenšení velikosti mozku). Po narození jsou možné neurologické příznaky, opožděný psychický i fyzický vývoj, poškození jater, které se nejčastěji projevuje žloutenkou, zvětšená slezina. ⠀ Toto je zdánlivě „neškodná“ infekce.

<strong>Jak lze mít podezření, že je člověk infikován CMV?</strong>

Příznaky virových infekcí, pokud nejste lékař, se zdají stejné.

U zdravých lidí se nemoc nemusí nijak projevit a člověk ani nemusí vědět, že se nakazil. Méně často se onemocnění vyskytuje ve formě akutní CMV, příznaky připomínající infekční mononukleózu:

• zduřené lymfatické uzliny;
• tělesná teplota nad 38 stupňů;
• slabost, únava, nedostatek chuti k jídlu;
• bolest svalů a kloubů;
• silná bolest v krku, zánět mandlí;
• bolesti hlavy.

K zotavení zpravidla dochází do 2 týdnů.

V těžkých případech:

• poškození jater
• žloutenka
• bolest na hrudi
• kašel
• dušnost
• průjem
• bolest v břiše.

U pacientů s imunodeficiencí je CMV závažnější, od r Virus se rychle šíří po celém těle a způsobuje:

• poškození centrálního nervového systému s možnými křečemi a komatem;
• těžký průjem;
• zápal plic, potíže s dýcháním;
• retinitida (poškození sítnice);
• hepatitida (poškození jater).

Podezření na infekci jeden může podle obecného krevního testu, kde hladina lymfocytů přesahuje 50 % (u dospělých) a 72 % (u dětí do 4,5 let), objevují se atypické lymfocyty (mononukleární buňky).

Přesná diagnóza CMV se provádí pomocí analýzy:

ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay)

ELISA umožňuje stanovit protilátky proti CMV v krevním séru. Posuzuje se přítomnost imunoglobulinů – IgG a IgM.

Vysoká hladina IgM v krvi pacienta obvykle ukazuje na primární infekci. Když je virus reaktivován, množství IgM se může zvýšit.

Pokud je detekován IgG, pak to není poprvé, co se tělo setkalo s CMV; Tyto protilátky zůstávají po celý život. Jejich počet se může zvýšit, když se virus aktivuje.

Výsledky testů interpretuje lékař.

PCR určuje přítomnost CMV-specifických oblastí DNA ve vzorcích slin, mateřského mléka atd.

<strong>Jak léčit cytomegalovirovou infekci?</strong>

Otázka je vlastně složitá. Protože neexistuje žádná specifická léčba nebo prevence CMV infekce ne.

Doporučuje se kombinovaná léčba antivirotiky (ganciklovir, foscarnet – u dětí se nepoužívá) a imunitními látkami (léčba interferonem).

V těžkých případech se používá terapie založená na syndromu (v závislosti na zapojení vnitřních orgánů do infekčního procesu).

Důvodem pro zahrnutí antivirových činidel s imunitním účinkem (interferony) do terapeutického komplexu je to, že klinické projevy infekce jsou obvykle spojeny se stavy imunodeficience různé závažnosti.

Při CMV infekci dochází vždy ke snížené produkci vlastního interferonu. Vzhledem k tomu, že CMV je chronický, perzistentní patogen, lze interferonovou terapii doporučit také jako preventivní opatření proti exacerbacím.

Ale tato terapie je předepsána lékařem.

<strong>Prevence CMV</strong>

Specifická prevence CMV infekce Ne.

Účinná a bezpečná vakcína proti CMV zatím neexistuje. tam.

Virus se přenáší pohlavním stykem, líbáním, sdílením příborů, hraček a zubních kartáčků. Proto dodržování obecných hygienických pravidel, mytí rukou mýdlem před přípravou jídla, po odchodu na toaletu nebo výměně plenky pomůže předejít infekci. Při kontaktu s biologickými tekutinami (spermie, moč) je nutné používat gumové rukavice.

Zranitelné skupiny pacientů – například ti, kteří užívají imunosupresiva po transplantaci orgánů nebo těhotné ženy – musí dbát na hygienu.

Pokud je to možné, vyhýbejte se kontaktu s malými dětmi (zejména do 5 let) a hlavně je nelíbejte a nejezte s nimi ze stejného nádobí.