Cévní mozková příhoda: prognóza, příznaky, důsledky

Kóma — život ohrožující forma poruchy vědomí, kdy pacient nemůže kontaktovat vnější svět. To je běžný důsledek mrtvice a je způsoben fyzickým poškozením mozku. Lidé v tomto stavu jsou obvykle na jednotce intenzivní péče, kde lékaři různých specializací vynakládají veškeré potřebné úsilí k obnovení funkcí centrálního nervového systému. V Klinickém ústavu mozku vybírají specialisté individuální rehabilitační kurz pro pacienty po cévní mozkové příhodě s přihlédnutím k výsledkům vyšetření. Obsah: 1. Obecné informace 2. Příčiny kómatu po cévní mozkové příhodě 3. Příznaky 4. Diagnostika kómatu po cévní mozkové příhodě 5. Léčebné metody 6. Rehabilitace a prognóza po kómatu po cévní mozkové příhodě Zdvih — akutní cerebrovaskulární příhoda (ACMP) doprovázená nevratným poškozením mozkových struktur. V závislosti na formě onemocnění dochází k intracerebrálnímu krvácení nebo obstrukci tepny, což vede k hladovění tkání kyslíkem. Pacient trpí celkovými mozkovými a ložiskovými příznaky jako je porucha vědomí, obrna, paréza, distorze mimických svalů, bolest hlavy a neschopnost mluvit. Předčasná lékařská pomoc pro takovou patologii může vést ke smrti. Kóma — těžká forma poruchy vědomí a častá komplikace mrtvice. Komatózní stav je charakterizován nedostatečnou reakcí na vnější podněty. Člověka není možné probudit nebo přivést zpět k vědomí ani za použití účinných stimulačních metod. Bolest, hlasitý hluk a další podněty jsou zbytečné, protože narušují funkce vyšší nervové činnosti. Určité druhy pohybové aktivity, reflexy a fungování vnitřních orgánů jsou zachovány v dostatečné míře, takže správným přístupem lze člověka „vrátit“. Kóma ne vždy následuje po mrtvici. Taková komplikace vyžaduje vážné organické poškození mozkových struktur. K tomu dochází zvláště často, když jsou postiženy oblasti spojené s regulací spánku a bdění. Pacienti jsou také uvedeni do umělého kómatu, pokud existují vhodné indikace.

Příčiny kómatu u mrtvice

Hluboký patologický spánek není v medicíně považován za samostatnou nemoc. Jde o jeden z důsledků poškození mozku v důsledku nedostatečného prokrvení buněk. Narušení integrity nervových drah je hlavním mechanismem pro vznik komatózního stavu. Normálně kortikální mozkové struktury přijímají signály o vnějších podnětech ne přímo, ale prostřednictvím retikulární formace. Tato anatomická formace prochází všemi částmi mozku a provádí filtrační funkce zaměřené na vedení pouze nezbytných impulsů. Vědci vědí, že práce retikulární formace zajišťuje přechod z bdění do spánku. Pokud je fungování této mozkové struktury narušeno organickým poškozením, nejdůležitější části orgánu již nemohou reagovat na vnější podněty. V tomto případě nastává komatózní stav. U akutní cévní mozkové příhody může být takový následek způsoben jak ischemií, tak vznikem intracerebrálního hematomu.

Příznaky

• Změny v termoregulaci těla. Pokud komplikace souvisí s cévní mozkovou příhodou, tělesná teplota se většinou výrazně nemění. Zvýšená produkce tepla je ve většině případů způsobena intoxikací, závažnými metabolickými poruchami, infekcí a jinými patologiemi.
• Dechová frekvence. Komatózní stav je doprovázen mírným snížením dechové frekvence, což je spojeno se změnou regulace dechové aktivity.
• Krevní tlak a srdeční frekvence. Vysoký krevní tlak je typickým příznakem kómatu po mrtvici. Tento indikátor se postupně vrací k normálu během 7-10 dnů po záchvatu, ale je nutná vhodná léková terapie. Je pozorováno mírné snížení srdeční frekvence.
• Barva kůže. Pro hluboký spánek po mrtvici nejsou typické výrazné změny v odstínu pleti. Pokud je pacient příliš bledý, lékař bude mít podezření na přítomnost rozsáhlého krvácení.
• Reakce na podněty. Pokud je kóma povrchní, pacient spontánně vydává různé zvuky. To je dobré znamení, které naznačuje vysokou pravděpodobnost úspěšného výsledku. Hluboké zastavení vědomé činnosti není doprovázeno vokalizací.

Lékaři pravidelně hodnotí dynamiku změn stavu pacienta na základě klinických příznaků a symptomů.

Diagnóza kómatu po mrtvici

Vědomí pacienta může být narušeno okamžitě, v prvních hodinách nebo dnech po začátku záchvatu. Neurolog potřebuje určit příčinu patologie a typ komatózního stavu s přihlédnutím ke klasifikaci. Vzhledem k tomu, že si pacient sám nemůže stěžovat ani o okolnostech onemocnění vypovídat, je nutné vyslechnout blízké osoby a prostudovat si s ním obdrženou zdravotnickou dokumentaci. Neurolog okamžitě posoudí srdeční frekvenci a dechové pohyby, pečlivě vyšetří tělo a polohu pacienta. Přesné klinické údaje lze získat pouze prostřednictvím laboratorních a instrumentálních studií.

Speciální diagnostické postupy:

• Počítačová tomografie. Jedná se o cenově dostupnou zobrazovací techniku, která zahrnuje vytváření snímků anatomických struktur s vysokým rozlišením pomocí ionizujícího záření. Je to preferovaná možnost zobrazení pro cévní mozkovou příhodu, protože CT skenování nezabere mnoho času.
• Zobrazování magnetickou rezonancí. Jedná se o modernější metodu zrakového vyšetření, při které není člověk vystaven dávce záření. Neurolog získává podrobnější snímky mozku. Snímky slouží k určení stupně poškození mozkových struktur a přítomnosti zvýšeného intrakraniálního tlaku.
• Elektroencefalografie. Speciální přístroj zaznamenává elektrické potenciály vznikající v mozku a pomáhá specialistovi posoudit fungování centrálního nervového systému. EEG je důležitá diagnostická metoda pro cévní mozkovou příhodu, nezbytná pro přesné určení typu komatózního stavu.
• Obecné a biochemické krevní testy. Vyšetření se jen zřídka obejde bez takových testů. Neurolog musí pochopit, jak závažná je porucha stálosti vnitřního prostředí těla. Výsledky studie jsou nutné pro výběr metod medikamentózní terapie.
• Angiografie nebo vizualizace cévního řečiště. Tento postup přímo nesouvisí s detekcí kómatu. V případě akutní cévní mozkové příhody je nutné stanovit konečnou diagnózu a zvolit léčebná opatření.

Neurologové se neomezují pouze na provedení jednorázového vyšetření. Během léčby lékaři periodicky opakují vizualizaci a laboratorní testy k posouzení dynamiky změn stavu a také ke korekci zvoleného léčebného režimu.

terapie

Vzhledem k tomu, že hluboký spánek je pouze důsledkem mrtvice, musí lékaři odstranit základní příčinu zastavení vyšší nervové aktivity. Je důležité udržovat vitální funkce těla: dýchání, tep, metabolismus a další. Pacient je připojen k monitorům pro ovládání klíčových indikátorů a ke speciálnímu zařízení, jak je uvedeno. Například do ventilátoru, pokud přestala nezávislá respirační aktivita. Druhým směrem je odstranění primární příčiny mrtvice. Neurolog obnoví průchodnost tepen zásobujících mozkové struktury a odstraní vytvořený hematom.

Další typy léčby komatózního stavu v důsledku mrtvice:

• podávání různých léků: antiarytmika, léky na normalizaci krevního tlaku, trombolytika a další;
• injekce infuzních roztoků na bázi glukózy, vody a dalších nezbytných složek, které tělo neustále vyžaduje;
• chirurgická intervence zaměřená na obnovení přívodu krve, snížení zvýšeného intrakraniálního tlaku a odstranění hematomu;
• použití neuroprotektivních léků, které obnovují metabolické procesy v mozku a zabraňují poškození jiných částí orgánu.

Ve většině případů tento stav vyžaduje dlouhodobou léčbu. Nemělo by se zapomínat na význam rehabilitace, protože člověk se po propuštění z nemocnice nemůže okamžitě vrátit do normálního života.

Rehabilitace a prognóza po cévní mozkové příhodě

Lékaři vybírají individuální plán obnovy s ohledem na výsledky studií a anamnézu pacienta. V prvních dnech po probuzení je možné využít jemné techniky v podobě fyzioterapeutických procedur. Později specialisté „propojují“ speciální cvičení v rámci léčebné tělesné výchovy a masáží. Mechanoterapie podporuje úplnou obnovu motorických funkcí.

Prognóza závisí na závažnosti poškození mozkových struktur, lokalizaci nekrózy v mozku, dalších komplikacích cévní mozkové příhody a dalších faktorech. Čím dříve je poskytnuta lékařská pomoc, tím nižší je riziko úmrtí. Kvalita a délka dalšího života člověka závisí na přiměřenosti zvoleného rehabilitačního plánu.

Zdroje:

1. Diagnostika, léčba, rehabilitace a prevence ischemické cévní mozkové příhody O.I. Vinogradov, A.N. Kuzněcov (2018).
2. Biller H. – Praktická neurologie: svazek 2. Léčba (2005).

Ve Spojených státech je mrtvice pátou nejčastější příčinou úmrtí a nejčastější příčinou neurologického postižení u dospělých.

Cévní síť mozku

Při cévní mozkové příhodě jsou postiženy tepny mozku (viz obrázek Tepny mozku) buď v předním cévním povodí (větve a. carotis interna), nebo v zadním povodí cév (větve vertebrální a bazilární tepny).

Přední mozková tepna zásobuje mediální část frontálního a parietálního laloku a corpus callosum. Střední mozková tepna zásobuje významnou část laterálních ploch frontálních, parietálních a temporálních laloků. Větve přední a střední mozkové tepny (lentikulostriátové tepny) přivádějí krev do bazálních ganglií a předního článku vnitřního pouzdra.

Vertebrální a bazilární tepny zásobují mozkový kmen, mozeček, zadní část mozkové kůry a mediobazální části temporální oblasti. Bazilární tepna se dělí na dvě zadní mozkové tepny, které zásobují mediobazální oblasti (včetně hipokampu) temporální oblasti a týlního laloku mozku, thalamus, mammilární a geniculární těla.

Přední oběh a zadní oběh komunikují ve Willisově kruhu prostřednictvím zadní komunikující tepny.

Rizikové faktory

Následující jsou modifikovatelné rizikové faktory, které mohou zvýšit vaše riziko mrtvice:

• Arteriální hypertenze
• kouření
• Dyslipidémie
• Cukrovka
• Inzulinová rezistence
• Břišní obezita
• Obstruktivní syndrom spánkové apnoe
• Zneužití alkoholu
• Nedostatek fyzické aktivity
• Vysoce riziková strava (např. s vysokým obsahem nasycených tuků, trans-tuků a kalorií)
• Psychosociální stres (např. deprese)
• Srdeční poruchy (zejména poruchy, které predisponují k rozvoji embolie, jako je akutní infarkt myokardu, infekční endokarditida a fibrilace síní)
• Stenóza krční tepny
• Hyperkoagulabilita (pouze pro trombotickou mrtvici)
• Intrakraniální aneuryzmata (pouze pro subarachnoidální krvácení)
• Užívání některých drog (např. kokain, amfetamin)
• Antikoagulační a protidestičkové léky
• Vaskulitida

Za neodstranitelné rizikové faktory se považují následující:

• Historie mrtvice
• Pokročilý věk
• Rodinná anamnéza mrtvice
• Závod
• Genetické faktory

Příznaky a známky mrtvice

Počáteční příznaky mrtvice se vyvíjejí náhle. Příznaky závisí na místě infarktu (viz obrázek Oblasti mozku podle funkce).

Mezi nejčastější příznaky mrtvice patří necitlivost, slabost končetin nebo obličejových svalů, afázie, zmatenost, problémy se zrakem jednoho nebo obou očí (např. přechodná slepota, diplopie), závratě nebo ztráta rovnováhy a koordinace a bolest hlavy.

Funkční oblasti mozku

K určení místa mrtvice se používají neurologické příznaky (viz tabulka Některé příznaky mrtvice ). Cévní mozková příhoda zahrnující přední cerebrální oběh obvykle způsobuje jednostranné příznaky. Cévní mozková příhoda v zadním povodí cév může způsobit jednostranné nebo oboustranné poruchy, často s poruchou vědomí, zejména při postižení bazilární tepny.

Některé příznaky mrtvice

Některé příznaky mrtvice

Kontralaterální hemiparéza (s převažujícím postižením nohy), inkontinence moči, spontánnost, zmatenost, poruchy logického myšlení, mutismus, úchopový reflex, apraxie chůze

přední mozková tepna

Kontralaterální hemiparéza (s výraznějším postižením paže a obličeje ve srovnání s nohou), dysartrie, hemianestezie a homonymní hemianopsie na kontralaterální straně, afázie (pokud je postižena dominantní hemisféra) nebo apraxie a hemi-zanedbaní (pokud nedominantní hemisféra je postižena)

Střední mozková tepna

Kontralaterální homonymní hemianopsie, jednostranná kortikální slepota, amnézie, jednostranná paréza třetího páru hlavových nervů, hemibalismus

Zadní mozková tepna

Jednostranná ztráta zraku (amauróza)

Oční tepna (větev vnitřní krční tepny)

Jednostranné nebo bilaterální symptomy hlavových nervů (např. nystagmus, závratě, dysfagie, dysartrie, diplopie, hemianopsie a kortikální slepota), spastická paréza, zkřížené senzorické a motorické deficity*; porucha vědomí, kóma, smrt (s úplným uzávěrem basilární tepny), tachykardie, nestabilní krevní tlak

Absence příznaků dysfunkce kůry v kombinaci s následujícími příznaky:

• Izolovaná hemiparéza
• Izolovaná hemianestezie
• Ataxická hemiparéza
• Dysartrie/syndrom nemotorné ruky

*Smyslové a motorické poruchy obličeje na postižené straně nebo hemiparéza s hemianestezií na kontralaterální straně svědčí o poškození mostu nebo prodloužené míchy.

Někdy se objevují somatické nebo autonomní poruchy (například hypertenze, horečka).

Jiné příznaky, spíše než neurologické poškození, obvykle naznačují typ mrtvice. Například:

• Náhlá silná bolest hlavy může naznačovat subarachnoidální krvácení.
• Porucha vědomí nebo kóma, které je často doprovázeno bolestí hlavy, nevolností a zvracením, svědčí o zvýšeném intrakraniálním tlaku, který se může objevit 48-72 hodin po masivních ischemických mozkových příhodách nebo dříve – po většině hemoragických mozkových příhod; To může vést ke smrti v důsledku zaklínění mozku.

Komplikace

Komplikace mrtvice mohou zahrnovat poruchy spánku, zmatenost, depresi, inkontinenci, atelektázu, zápal plic a potíže s polykáním, které mohou vést k aspiraci, dehydrataci nebo podvýživě. Nedostatečná pohyblivost pacienta může vést k rozvoji tromboembolie, celkovému zhoršení stavu, sarkopenii, infekcím močových cest, dekubitům a kontrakturám.

Pacienti, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu, mohou mít problémy s funkcemi potřebnými pro každodenní činnosti (včetně chůze, zraku, čití, paměti, myšlení a řeči).

Screening mrtvice

Během vyšetření se snaží zjistit následující:

• Došlo k mrtvici?
• Je mrtvice ischemická nebo hemoragická?
• Je nutná intenzivní péče?
• Jaké jsou nejlepší kroky k prevenci budoucích mozkových příhod?
• A jak provádět rehabilitaci

Na mrtvici je třeba mít podezření, pokud je přítomen některý z následujících příznaků:

• Náhlý rozvoj neurologického deficitu odpovídající poškození specifické oblasti arteriálního krevního zásobení mozku
• Náhlý nástup silné bolesti hlavy
• Náhlý rozvoj nevysvětlitelného kómatu
• Náhlá ztráta vědomí

Pokud existuje podezření na mrtvici, lékaři mohou použít standardizovaná kritéria k posouzení závažnosti a sledování změn v průběhu času. Tento přístup může být zvláště užitečný jako měřítko výsledku ve studiích účinnosti. Často se používá škála National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). Jedná se o 15-položkovou škálu určenou k posouzení úrovně vědomí a řečových funkcí pacienta a k identifikaci motorických a smyslových poruch, kdy je pacient požádán, aby odpovídal na otázky a vykonával fyzické a duševní úkoly. Je to také užitečné pro výběr vhodné léčby a předpovídání výsledku.

Průzkum

Hladiny glukózy v krvi se měří u lůžka pacienta, aby se vyloučila hypoglykémie. Jediným laboratorním vyšetřením požadovaným u všech pacientů před předepsáním trombolytik je měření glykémie. Pokud však pacient dostává antikoagulancium, je testován na počet krevních destiček, mezinárodní normalizovaný poměr (INR) a parciální tromboplastinový čas.

Pokud je stále podezření na cévní mozkovou příhodu, je nutné urgentní neurozobrazení k rozlišení hemoragické a ischemické cévní mozkové příhody a k identifikaci známek intrakraniální hypertenze. CT má vysokou senzitivitu pro detekci intrakraniálního krvácení, ale v prvních hodinách po ischemickém iktu v předním cévním řečišti mohou patologické změny na CT chybět nebo jsou minimální. CT také zřídka odhalí malé infarkty ve vertebrobazilárním povodí. MRI je vysoce citlivá pro detekci intrakraniálního krvácení a může odhalit rysy ischemické cévní mozkové příhody, které CT přehlédne, ale CT lze obvykle provést rychleji. Pokud CT nepotvrdí klinické podezření na cévní mozkovou příhodu, může difúzně vážená MRI detekovat ischemickou cévní mozkovou příhodu.