Cervikální kanál dělohy

Stenóza cervikálního kanálu – vrozená nebo získaná gynekologická patologie charakterizovaná anatomickým zúžením cervikálního kanálu, které je doprovázeno porušením jeho normální průchodnosti. Vrozená endocervikální stenóza se nejčastěji vyskytuje u dívek v období dospívání. Získaná stenóza cervikálního kanálu, způsobená posttraumatickou nebo zánětlivou genezí, je ve většině případů diagnostikována u žen ve věkovém rozmezí 25 až 35 let.

Příčiny stenózy cervikálního kanálu

Vývoj stenózy cervikálního kanálu může být způsoben různými patologiemi a invazivními zásahy, které vedou ke změnám strukturních znaků endocervixu. Příčiny onemocnění mohou být:

• vývojové poruchy děložního čípku, které jsou vrozené. V takových případech jsou často pozorovány další anomálie orgánů reprodukčního systému (nedostatečný rozvoj vaječníků, nevyvinutí dělohy atd.);
• chronická cervicitida a endocervicitida. Tyto patologie, charakterizované průběhem zánětlivého procesu v tkáních a sliznici cervikálního kanálu, se často vyskytují na pozadí chronických drozdů a sexuálně přenosných infekcí;
• komplikovaný porod a nedodržování doporučení v poporodním období. Děložní čípek se může zúžit při obtížném porodu, doprovázeném rupturami. Nesprávná fúze děložního čípku je usnadněna včasným obnovením sexuální aktivity a zvýšenou fyzickou aktivitou po porodu;
• poranění vyplývající z různých nitroděložních operací a diagnostických intervencí (potrat, kyretáž, laserová vaporizace atd.);
• novotvary. Zhoubné nádory, cysty, fibroidy a jiné novotvary, pronikající do cervikálního kanálu, způsobují zúžení jeho lumen;
• změny související s věkem. K zúžení cervikálního kanálu často dochází na pozadí vyblednutí ženské reprodukční funkce, ke kterému dochází s nástupem menopauzy a snížením produkce estrogenů v těle.

Příznaky cervikální stenózy

Stenóza cervikálního kanálu se projevuje snížením objemu krvavého výtoku během menstruace nebo úplným zastavením menstruace. Porušení fyziologicky normálního odtoku krve z děložní dutiny je doprovázeno bolestivými pocity v dolní části břicha, které se vyznačují křečovitým, cyklickým charakterem. Často mohou tyto bolesti vyzařovat do třísel, dolní části zad nebo křížové kosti. Žena si stěžuje na celkovou nevolnost. V intermenstruačním období může být pozorován krvavý výtok s nepříjemným zápachem. Většinou jsou pozorovány po pohlavním styku, ale mohou se objevit i spontánně. Pohlavní styk může způsobit nepohodlí a pocit bolesti. Vzhledem k možnému hromadění krve v děložní dutině a zvětšení velikosti reprodukčního orgánu mohou nastat potíže s vyprazdňováním střev a močového měchýře. Často pacienti s endocervikální stenózou trpí neplodností, která je způsobena neschopností spermií proniknout do děložní dutiny. V postmenopauze se stenóza děložního hrdla obvykle vyskytuje bez klinických projevů a je objevena náhodně při běžném vyšetření u gynekologa.

Metody léčby stenózy cervikálního kanálu

Léčba stenózy cervikálního kanálu je indikována v případech ženské neplodnosti a narušení přirozeného odtoku menstruační krve. V ostatních případech, za předpokladu, že patologický stav není doprovázen charakteristickými příznaky, dodržují kvalifikovaní gynekologové vyčkávací přístup: doporučuje se dynamické pozorování, kdy by pacientka měla každých šest měsíců navštívit lékaře na preventivní prohlídku a ultrazvuk sledování.

Léčba endocervikální stenózy se provádí na základě kombinovaného použití konzervativních a chirurgických technik. Moderní metodou léčby gynekologické patologie je drobná operace – cervikální bougienage. Zákrok se provádí v celkové anestezii (ve výjimečných případech lze použít i lokální anestezii) a jeho délka nepřesahuje 30 minut. Při operaci se do endocervixu zavádějí speciální tyčinky (bougie), jejichž průměr je o něco větší než průměr anatomické struktury. Manipulace se provádí po dobu několika týdnů (doba léčby je v každém případě stanovena individuálně) a v nastavených intervalech se použitá bougie vyměňuje za větší. Bougienage zajišťuje protažení tkáně, což umožňuje vymizení stenózy. Tento typ intervence je kontraindikován během těhotenství, akutního zánětu reprodukčního systému, špatného srážení krve a exacerbace kardiovaskulárních patologií. Také bougienage se neprovádí, pokud je příčinou endocervikální stenózy onkologický proces.

Kromě bougienage je předepsána léková terapie. Je založen na antibakteriálních a protizánětlivých lécích, jejichž použití je zaměřeno na eliminaci probíhajících zánětlivých procesů a likvidaci patogenních mikroorganismů. Do obdržení výsledků laboratorní diagnostiky (mikrobiologické vyšetření a stanovení citlivosti na antibiotika) jsou předepisovány antibakteriální léky se širokým spektrem účinku. Následně, je-li to vhodné, lze upravit počáteční režim farmakoterapie. Pacientce v premenopauzálním období je také předepsána hormonální substituční terapie, zaměřená na normalizaci rovnováhy hormonů v ženském těle.

V případech výrazného zúžení cervikálního kanálu je indikována rekanalizace – chirurgické rozšíření endocervixu, při kterém je obnovena jeho fyziologicky normální průchodnost. V moderních lékařských centrech se operace provádí pomocí rádiových vln nebo laserových technik.

Radikálnějším zákrokem prováděným u endocervikální stenózy je konizace děložního čípku. Během operace je z tkání cervikálního kanálu vyříznuta postižená oblast ve tvaru kužele, která je následně odeslána k histologické diagnostice. Zásah lze provést pomocí laseru, rádiových vln, smyčkové (elektrokonizace) a nožové techniky. Posledně jmenované jsou zřídka praktikovány, protože jsou traumatické a často způsobují následky a komplikace. Konizace umožňuje obnovit normální průchodnost endocervixu.

K léčbě stenózy cervikálního kanálu se často používá tracheoplastika – plastická operace čípku. Operace se provádí v celkové anestezii a provádí se jedním ze čtyř způsobů: rádiovými vlnami, laserem, chirurgickým, diatermochirurgickým. Způsob intervence určuje lékař individuálně v každém klinickém případě, především na základě stupně patologického procesu. Operace umožňuje obnovit normální fungování děložního čípku a zbavit se abnormálního zúžení jeho kanálu.

V případech, kdy je endocervikální stenóza způsobena přítomností novotvarů, se provádí jejich hysteroskopické odstranění.

Prognóza a prevence stenózy cervikálního kanálu

Prognóza stenózy cervikálního kanálu závisí na příčině onemocnění, době jeho diagnózy a správné léčbě. Obvykle včasná detekce stenózy, správně předepsaná a prováděná léčebná opatření umožňují dosáhnout úplného obnovení endocervikální průchodnosti a reprodukční funkce ženy.

Opatření pro prevenci onemocnění jsou následující:

• včasná diagnostika a správná léčba genitálních infekcí a zánětlivých onemocnění pohlavních orgánů;
• pravidelné preventivní prohlídky u gynekologa;
• vyloučení potratů a používání antikoncepčních metod k tomuto účelu;
• nepřípustnost promiskuitních sexuálních vztahů;
• vyvarujte se častého sprchování, zejména agresivními roztoky;
• zavedení zdravého životního stylu, předcházení hypotermii, vyhýbání se stresu.

Čípek (děložního čípku — 20) představuje dolní segment dělohy. Stěna děložního hrdla (20) je pokračováním stěny těla dělohy. Místo, kde tělo dělohy prochází do děložního čípku, se nazývá šíje. Zatímco stěnu dělohy představují především hladké svaly, stěnu děložního čípku tvoří především vazivo s velkým obsahem kolagenních vláken a menším množstvím elastických vláken a buněk hladkého svalstva.

Spodní část děložního čípku jde do poševní dutiny a je proto tzv vaginální část děložního čípku a horní část ležící nad pochvou se nazývá supravaginální část čípek. Je k dispozici při gynekologickém vyšetření vaginální část děložního čípku. Viditelné na vaginální části děložního čípku vnější žábry — 15, 18) — otvor vedoucí z pochvy do cervikálního kanálu (cervikální kanál – 19, cervikální kanál dělohy) a zasahující do dutiny děložní (13). Cervikální kanál ústí do dutiny děložní vnitřní hltan.

Obr.1: 1 — ústí vejcovodu; 2, 5, 6 – vejcovod; 8, 9, 10 — vaječník; 13 – dutina děložní; 12, 14 – krevní cévy; 11 – kulaté vazivo dělohy; 16, 17 – poševní stěna; 18 – zevní os děložního hrdla; 15 – poševní část děložního čípku; 19 – cervikální kanál; 20 – děložní čípek.

Obr.2: 1 – děloha (fundus dělohy); 2, 6 – dutina děložní; 3, 4 – přední plocha dělohy; 7 – isthmus dělohy; 9 – cervikální kanál; 11 – přední poševní fornix; 12 – přední ret děložního čípku; 13 – pochva; 14 – zadní poševní fornix; 15 – zadní ret děložního čípku; 16 – externí os.

Sliznice cervikálního kanálu se skládá z epitelu a vazivové destičky umístěné pod epitelem (lamina propria), což je vazivová tkáň. Sliznice cervikálního kanálu tvoří záhyby (18, obr. 1). Kromě záhybů jsou v cervikálním kanálu umístěny četné rozvětvené tubulární žlázy. Jak epitel sliznice kanálu, tak epitel žláz se skládá z vysokých cylindrických buněk, které vylučují hlen. Takový epitel tzv. válcové. Pod vlivem hormonálních změn, ke kterým dochází v ženském těle během menstruačního cyklu, dochází k cyklickým změnám i v buňkách epitelu děložního hrdla. Během ovulace se zvyšuje sekrece hlenu žlázami cervikálního kanálu a mění se jeho kvalitativní charakteristiky. Někdy se mohou ucpat žlázy děložního čípku a tvoří se cysty (nabotovy folikuly nebo cysty nabotových žláz).

Vaginální část děložního čípku je pokryta vrstevnatý dlaždicový epitel. Tento stejný typ epitelu lemuje stěny vagíny. Místo přechodu cylindrického epitelu cervikálního kanálu do vícevrstvého plochého epitelu povrchu děložního čípku se nazývá tzv. přechodová zóna. Někdy se přechodová zóna mezi dvěma typy epitelu může posunout a v tomto případě sloupcový epitel cervikálního kanálu pokrývá malou oblast vaginální části děložního čípku. V takových případech se mluví o takzvaných pseudoerozích (vrstevnatý dlaždicový epitel, který normálně pokrývá vaginální část děložního čípku, je růžovošedý a válcový epitel cervikálního kanálu je červený; odtud termín eroze nebo pseudoeroze).

Lékařské vyšetření

Vyšetření děložního čípku se provádí na gynekologickém křesle v poloze pacientky pro gynekologické vyšetření. Po vyšetření zevního genitálu se do pochvy vloží gynekologické zrcátko a obnaží se děložní čípek. Přebytečný hlen a bělmo se odstraní z děložního čípku vatovým tamponem. Vyšetření děložního čípku se obvykle neprovádí v období menstruace a v období léčby lokálními vaginálními formami léků.

Výsledky kontroly:

Pohled na děložní čípek je normální

Povrch děložního čípku je hladký a růžový; slizniční sekrece je průhledná. Centrálním otvorem je vnější os děložního čípku, které je kulaté nebo oválné u žen, které nerodily, a ve tvaru štěrbiny u žen, které rodily mnohokrát. Není potřeba lékařských procedur. Jednou ročně se doporučuje provádět preventivní Pap stěr.

Typ děložního čípku v postmenopauzálním období:

Cervix u žen po menopauze je atrofický. Není potřeba provádět lékařské zákroky. Jednou za hodinu se doporučuje provádět preventivní Pap stěr.

Ektopie (erytroplázie)

Normální fyziologické změny děložního čípku během těhotenství a v poporodním období. Není potřeba provádět lékařské zákroky.

Pohled na děložní čípek se změnami

Doporučuje se provést další výzkum (vyšetření urogenitálních infekcí, Pap stěr, kolposkopie, biopsie děložního čípku), upřesnění diagnózy a vyřešení problematiky terapie.

Cervicitida

Zánětlivý proces v děložním čípku. Doporučuje se vyšetření urogenitálních infekcí, protizánětlivá terapie s následným vyšetřením děložního čípku a Pap stěrem.

Chronická cervicitida

Chronický zánětlivý proces v děložním čípku s tvorbou cyst nabotových žláz. Nábotové žlázy (nábotové folikuly) vznikají při ucpání vylučovacích cest krčních žláz a hromadění sekretu v nich. To může způsobit tvorbu cyst a lokální vyboulení povrchu děložního čípku. Doporučuje se vyšetření na urogenitální infekce, protizánětlivá terapie, Pap stěr, kolposkopie.

Polyp cervikálního kanálu

Jedná se o benigní formaci. Příčiny výskytu jsou chronické zánětlivé procesy, trauma děložního čípku, hormonální nerovnováha. Je indikován Pap stěr a kolposkopie. Polyp se odstraňuje v kombinaci s léčbou doprovodných onemocnění.

Kromě uvedených poruch může být při vyšetření lékařem nalezen nezhoubný nádor děložního čípku (papilom); hypertrofie děložního čípku; deformace děložního čípku; zarudnutí (hyperémie děložního čípku); jednoduchá eroze (nekrvácí při dotyku); prolaps dělohy; abnormální cervikální sekrece (s nepříjemným zápachem; blátivá/nazelenalá barva; nebo bílý kaseózní výtok, zbarvený krví).

Cervikální změny podezřelé z malignity (například eroze děložního čípku, krvácení nebo drolení na dotek, s nejednotným nebo volným povrchem). Cervikální eroze (defekt sliznice) je jedním z nejčastějších gynekologických onemocnění u žen. Eroze je defekt sliznice pokrývající poševní část děložního čípku, který vzniká v důsledku zánětlivých procesů, traumatických a jiných poškození. Rakovina děložního hrdla. K dalšímu vyšetření a vyřešení problematiky terapie je pacient odeslán k onkologovi.

Kromě jednoduchého vyšetření děložního čípku pro získání dalších informací se v některých případech provádí vyšetření po ošetření děložního čípku 3-5% roztokem kyseliny octové.