Bránice: struktura, funkce, umístění, typy, vlastnosti, role

Bránice není jen svalová přepážka oddělující hrudní dutinu od dutiny břišní. Má složitou strukturu a funkce nezbytné pro adekvátní fungování lidského těla. Onemocnění bránice jsou spojena nejen se zhoršením kvality života pacienta, ale také s rizikem pro jeho život. Proto je důležité znát její strukturu, funkce a také preventivní opatření, která pomohou předejít onemocněním spojeným s poškozením bránice.

Co je to bránice?

Bránice (diaphragma – přepážka) je nepárový svalově-šlachový útvar, který má tvar kopule¹. Prochází dnem (dolním otvorem) hrudní dutiny.

Obrázek 1. Bránice a dýchací orgány. Obrázky: Theresa knott / Wikipedia (CC BY-SA 3.0) a Uwe Gille / Wikipedia (CC BY 2.5)

Hrudní břišní přepážka je tenký sval se šlachovým středem uprostřed. V tomto středu se nachází přirozená prohlubeň způsobená sousedním srdcem, kterou prochází otvor dolní duté žíly.

Brániční dýchání (pomocí břicha) je užitečnější než dýchání hrudníkem. Účast bránice na dýchání zlepšuje tok lymfy a stimuluje střevní peristaltiku.

Kde se nachází bránice?

Bránice je hranicí mezi dutinou břišní a hrudní. Její konvexní část směřuje do hrudní dutiny a konkávní část do dutiny břišní. Její hranice se obvykle shodují s linií vedenou mezi spodními okraji žeber.

Pravá kopule (úroveň IV. žebra) je o něco výše než levá (úroveň V. žebra) kvůli játrům umístěným pod ní. Při nádechu se zplošťují a klesají o 2–3 cm dolů⁵.

Bránice u novorozenců a malých dětí je vyšší než u dospělých kvůli horizontálnějšímu uspořádání žeber. U starších lidí se v důsledku atrofie svalové části postupně zplošťuje a šlachové centrum se zvětšuje.

Jak funguje bránice?

Práce bránice nezávisí na našem vědomí, protože je řízena reflexními mechanismy. Obvykle se při nádechu stahuje a pohybuje dolů. Zároveň se plíce roztahují, aby snáze vpustily vzduch dovnitř².

Obrázek 2. Jak funguje membrána. Obrázek: rob3000 / Depositphotos

Správná kontrakce bráničních svalů o 2/3 zajišťuje funkci vnějšího dýchání⁵.

Díky bránici je proudění vzduchu do plic doprovázeno následujícími účinky²:

• snížení tlaku v pleurální dutině;
• rozšíření hrudníku;
• zvětšení perikardiální dutiny (výstelky srdce);
• rozšíření lumen duté žíly;
• zajištění lymfatického a žilního odtoku;
• posunutí břišního obsahu;
• masáž vnitřních orgánů;
• zvýšený intraabdominální tlak.

Při výdechu se svaly bránice pasivně uvolní, což způsobí její návrat do vyšší, klidnější polohy. Objem hrudníku se zmenší a plíce se stlačí.

Úloha a funkce bránice v těle

Samotná bránice nemá mnoho senzorických receptorů, takže necítíme její pohyb uvnitř těla⁵. Můžeme však cítit pohyb žeber a změny nitrobřišního tlaku.

Membrána plní následující funkce²:

• účast na dýchání;
• udržování rozdílu tlaku v břišní a hrudní dutině (statická funkce);
• usnadnění žilního návratu k srdci;
• pohyb potravy jícnem (motoricko-trávicí funkce);
• účast na lymfatickém oběhu;
• zabránění vklínění břišních orgánů do hrudní dutiny (bariérová funkce);
• zajištění stability střední části těla, aby naše končetiny mohly spolupracovat (dynamická posturální stabilita);
• účast na defekaci a močení v důsledku zvýšeného nitrobřišního tlaku a přímé stimulace vnitřních orgánů;
• ochrana struktur, které jím procházejí: dolní dutá žíla, jícen, nervové kmene, aorta;
• pomoc během porodu.

Primární úlohou bránice je podpora dýchání a krevního oběhu³. Často se označuje jako „druhé srdce“. Navzdory druhotné povaze ostatních funkcí hraje bránice také důležitou roli v zajišťování normální kvality života člověka, což se stává znatelnějším, když je sval poškozen.

Struktura bránice

Bránice se skládá ze svalů umístěných na periferii a šlachového středu (vláknitá tkáň). Má pravou a levou kopuli¹.

Obrázek 2. Anatomie bránice. Obrázek: OpenStax (CC BY 4.0)

Části bránice

Anatomicky se rozlišují následující části bránice²:

• Bederní. Vychází z 1.–4. bederního obratle a 12. žebra. Skládá se ze dvou svalových svazků. Nachází se zde také aortální a jícnový otvor.
• Žeberní. Největší část co do plochy. Začíná od šesti nebo sedmi dolních žeber ve formě svalových svazků, které se sbíhají do šlachového centra vpředu a po stranách.
• Sternální. Nejužší část. Rozkládá se od zadního povrchu xiphoidního výběžku hrudní kosti k přednímu okraji brániční šlachy.
• Šlachové centrum. Vzhledově připomíná trojúhelník a zaujímá střední polohu. V jeho pravé části je fyziologická mezera – otvor dolní duté žíly.
• Levá kopule. Nachází se na úrovni horního okraje 5. žebra, ale za ním – v projekci 9. mezižeberního prostoru.
• Pravá kopule. Lokalizováno o 1 mezižeberní prostor výše vlevo.

Horní a dolní povrch bránice je pokryt pojivovou tkání. K nim se připojují serózní membrány z pohrudnice a pobřišnice.

Otvory otvorů

Bránice má 3 hlavní fyziologické otvory²:

Co tím prochází

jícen, přední bloudivý nerv, jícnové větve žaludečních cév, lymfatické cévy

X. hrudní obratel (Th10)

dolní dutá žíla, větve pravého bráničního nervu

VIII. hrudní obratel (Th8)

aorta, hrudní vývod, azygosova žíla

XII. hrudní obratel (Th12). Mezi pravou a levou nohou.

Tabulka 1. Otvory membrány

Kromě hlavních otvorů existuje několik sekundárních. Jsou malé, protože umožňují průchod pouze větví cév a nervů a také sympatického kmene.

Některé oblasti nemají svaly, ale jsou tvořeny kontaktními vrstvami fascie a serózních membrán. Navenek připomínají trojúhelníky: sternokostální – Morgagni, bederní-kostální – Bochdalekovy. Tyto útvary jsou považovány za slabé články bránice, protože jimi mohou vyčnívat kýly, hnis může prorazit z buněčných prostor a může se šířit infekce¹.

Jak bolí bránice?

Bránice má málo nervových zakončení, takže mnoho jejích onemocnění, zejména v raných stádiích, nezpůsobuje specifické příznaky. Bolest v oblasti bránice může být důsledkem maligních nádorů v játrech, plicích nebo osrdečníku. Proto mají velký význam diferenciálně diagnostické údaje získané pomocí instrumentálních metod⁵.

Příčiny bolesti

Bolest může být způsobena následujícími stavy a onemocněními⁴:

• brániční kýla;
• kýla jícnového otevření membrány;
• obezita;
• poranění bráničního nervu;
• benigní nebo maligní novotvary, včetně blízkých struktur;
• poškození bráničního nervu během operace srdce a plic;
• aneuryzma aorty;
• poliomyelitida;
• cervikální spondylóza (podle starých údajů – osteochondróza);
• virus lidské imunodeficience (HIV);
• Lymeská nemoc;
• Virus západního Nilu;
• křeč bráničních svalů v důsledku nadměrně intenzivní fyzické námahy;
• roztroušená skleróza;
• systémový lupus erythematodes;
• revmatické vady;
• amyotropní laterální skleróza;
• diabetická neuropatie;
• poranění bránice a míchy;
• chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN).

Brániční kýly jsou časté, zejména u lidí nad 50 let, kteří trpí obezitou. Více než 55 % lidí nad 45–50 let má také kýlu jícnového otvoru bránice.

Příznaky

Bolest bránice může být doprovázena následujícími příznaky⁵:

• dušnost, zejména po jídle;
• výskyt nepohodlí v hrudníku, dolních žebrech;
• zvýšená bolest při kašlání nebo kýchání;
• ostrá bolest při hlubokém nádechu nebo výdechu;
• vzhled záchvatů;
• kašel;
• bolesti hlavy;
• slabost;
• nevolnost nebo zvracení;
• búšení srdce;
• pálení žáhy;
• brnění v boku;
• pocit pulzace nebo třepotání v břiše pod žebry;
• časté škytavka;
• porucha polykání.

Bolest spojená s hiátovou kýlou se nejčastěji zmírňuje ve vzpřímené poloze. Její intenzita se také snižuje po zvracení a říhání, pod vlivem antacid nebo po jídle³.

Škytavka je kontrakce bránice.

Škytavka přímo souvisí s prací bránice. Tento nepříjemný stav vzniká v reakci na podráždění citlivých nervových zakončení bráničního nervu (nebo přímo nervového centra v mozku). Výsledkem je řetězec synchronních kontrakcí bráničních a mezižeberních svalů⁵. Škytavka je obvykle krátkodobá, ale v některých případech může přetrvávat po celý den a narušovat normální dýchání.

Prevence onemocnění bránice

Kýla jícnového otvoru bránice je často doprovázena výskytem refluxu – vracení žaludečního obsahu zpět do jícnu. Subjektivně to člověk pociťuje jako pálení žáhy – pocit pálení šířící se za hrudní kostí směrem nahoru. Gastroenterolog může předepsat léky, které regulují produkci kyseliny chlorovodíkové (omeprazol, pantoprazol). K léčbě se přidávají i prokineta, která zlepšují motilitu jícnu a svěračů (trimebutin, itoprid).

Dechová cvičení. Foto: comid_123 / Depositphotos

Zhoršení nebo výskytu některých onemocnění bránice lze předejít pomocí následujících opatření⁵:

• udržení normální tělesné hmotnosti;
• provádění dechových cvičení;
• pravidelná fyzická aktivita;
• vedení potravinového deníku za účelem identifikace a omezení potravin, které vyvolávají pálení žáhy nebo kyselý reflux;
• jíst malá jídla;
• provádění cvičení, která nepřekračují možnosti vašeho těla;
• vylepšené držení těla;
• psychoterapie;
• meditace;
• kurzy jógy;
• vyhýbání se stresovým situacím a psychoemočnímu přetížení;
• odvykání kouření a zneužívání alkoholu;
• před intenzivnějším tréninkem se zahřívejte a protahujte, abyste měli bránici čas se trochu protáhnout;
• včasné vyhledání lékařské pomoci, když se objeví stížnosti, které zhoršují kvalitu života.

U revmatických a systémových onemocnění je pacientovi volena protizánětlivá terapie. V počátečních stádiích se používají nesteroidní léky (NSAID). Následně se často používají glukokortikosteroidy k potlačení aktivity zánětu.

Pokud jsou konzervativní a preventivní opatření neúčinná, může být pacientovi doporučena operace. Rozsah chirurgického zákroku závisí na velikosti brániční kýly a klinickém obrazu³.

Typy membrán

V lidském těle existuje několik struktur zvaných „bránice“, ale nejčastěji se myslí hrudní břišní přepážka.

Kromě hrudněbřišní bránice existují v lidském těle následující typy bránice¹:

• močový;
• pánevní;
• nohy
• kolenní kloub;
• horní hrudní otvor;
• ústa (submandibulární);
• sfenobasilární synchondróza (umístěná v mozku).

Každý z nich má spojení s určitými svaly a šlachami, které jsou nezbytné pro normální fungování sousedních orgánů a struktur.

Vrozené vady hrudně-břišní přepážky jsou vzácné. Nejčastější jsou následující³:

• aplázie (nedostatečný vývoj části orgánu) na jedné nebo obou stranách;
• částečné vady kteréhokoli oddělení;
• eventrace (relaxace) – částečné/úplné ztenčení a vyboulení jedné z kopulí.

Vývojové anomálie nejsou vždy diagnostikovány ihned po narození, protože mnoho z nich je mírných. Příznaky se mohou zhoršovat ve vyšším věku, zejména po infekcích a úrazech.⁴

Závěr

Kromě účasti na dýchání plní bránice mnoho dalších funkcí. Má složitou svalově-šlachovou strukturu, která pomáhá plicím a vnitřním orgánům spolupracovat. Diagnostika poranění nebo onemocnění bránice je kvůli její složité poloze často obtížná. K diagnóze lze použít laparo-/torakoskopii, počítačovou tomografii a méně často rentgenové vyšetření. Některé patologické stavy jsou indikací k chirurgickému zákroku.

zdroje

1. Normální lidská anatomie: Učebnice. Ve 2 knihách. Kniha 1. – M.: OOO „Medical information agency“, 2010. – 480 s.: ilustr. ISBN 978-5-8948-1814-6
2. Bains KNS, Kashyap S, Lappin SL. Anatomie, hrudník, bránice. [Aktualizováno 2021. července 26]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; leden 2022.
3. Onemocnění a poranění bránice: učební pomůcka / A.A. Tatur. – Minsk: BSMU, 2018. – 70 s. ISBN 978-985-21-0031-1
4. N.E. Mišček. Dysfunkce bránice. Ukrajinská medicína • Ukrajinská medicína č. 7-8 (203-204) /2016
5. Kokatnur L, Vashisht R, Rudrappa M. Poruchy bránice. [Aktualizováno 2020. srpna 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; leden 2021.