Bolest v pochvě: tíha a vystřelující bolest, co dělat?

Bolest v oblasti stydkých pysků pozorováno u nespecifické vulvitidy a vulvovaginitidy, bartholinitidy, kandidózy, gardnerelózy, STI, vulvální kraurózy, vulvodynie. Může být trvalé nebo periodické. Ve většině případů je slabá nebo střední, má bolestivý nebo pálivý charakter a je kombinována se svěděním a patologickým výtokem. Méně často je silný, cuká, praská. Někdy doprovázeno slabostí a celkovou hypertermií. Příčina příznaku je určena na základě výsledků gynekologického vyšetření a laboratorních a instrumentálních technik. Léčba zahrnuje celkovou a lokální etiotropní terapii, fyzioterapii a hormonální přípravky. Někdy je indikován chirurgický zákrok.

Obecná charakteristika

Bolest v oblasti stydkých pysků je nejčastěji pozorována u akutních a chronických specifických i nespecifických infekčních onemocnění. Dalšími možnými příčinami jsou degenerativní a atrofické změny, alergické reakce. Při lokálních zánětlivých procesech hrozí vzestupné šíření infekce s poškozením pochvy, děložního hrdla a těla dělohy, vaječníků a vejcovodů. Exogenní faktory, které přispívají k rozvoji této skupiny patologií, jsou:

• zanedbávání hygieny;
• mechanická poranění stydkých pysků při pohlavním styku, při příliš dlouhém používání vložek nebo při nošení hrubého a těsného oblečení;
• chemické podráždění a poškození kůže v důsledku používání nevhodných hygienických prostředků nebo pokusů o samoléčbu;
• zneužívání antibiotik, iracionální užívání hormonální antikoncepce, radiační terapie.

Mezi endogenní poruchy, které vytvářejí příznivé podmínky pro výskyt zánětlivých a atrofických procesů v této oblasti, patří:

• metabolické a hormonální poruchy: snížená hladina estrogenu, cukrovka, obezita, nedostatek vitamínů a minerálů;
• urethrovaginální, vezikovaginální a rektovaginální píštěle;
• kožní onemocnění: psoriáza, perineální ekzém;
• helmintické invaze, střevní dysbakterióza.

Proč bolí stydké pysky?

Bakteriální vulvitida

Akutní vulvitida se projevuje bolestí, která se zvyšuje při dotyku, pohybu a močení. Je pozorováno svědění a pálení. Stydké pysky jsou zarudlé, oteklé, někdy pokryté erozí a vředy. V případě zánětu způsobeného stafylokokem je výtok hustý a nažloutlý, zatímco výtok způsobený E. coli je nazelenalý, vodnatý a nepříjemně zapáchá. Někdy je pozorována celková hypertermie a inguinální lymfadenitida. U vulvitidy u dívek jsou možné poruchy spánku a zvýšená nervová excitabilita.

U chronické vulvitidy se v určitých oblastech stydkých pysků zjišťuje bolest, otok a hyperémie. Je zaznamenáno svědění, pálení a malá leucorrhoea. Mazové žlázy perineální oblasti se hypertrofují. Patologie je charakterizována vlnovitým průběhem s častými relapsy. U dívek se mohou tvořit synechie na pozadí chronického zánětu a ulcerace.

Bakteriální vulvovaginitida

Nejčastěji je zjištěn u žen v menopauzálním věku a dívek do 10 let. V akutní formě se stejně jako v předchozím případě zjišťuje svědění, pálení, bolest, otok a zarudnutí. Perineální oblast a vnitřní strana stehen jsou často hyperemické, macerované a pokryté škrábanci. Typ leucorrhoea je určen typem patogenu. V těžkých případech se objevují celkové infekční příznaky, v postižené oblasti se objevují eroze. U chronické vulvovaginitidy jsou příznaky méně výrazné, převažuje svědění a patologický výtok.

Bartholinitida

Může být konkrétní nebo nespecifický. Nejprve se malé stydké pysky na jedné straně zčervenají a otečou a v oblasti vývodu Bartholinovy ​​žlázy se vytvoří uzlík. Poté oteče a středně bolí i dolní třetina velkých stydkých pysků. Je zaznamenáno svědění a mírná nevolnost. Tělesná teplota někdy stoupá na subfebrilie.

S rozvojem purulentní bartholinitidy se jednostranná bolest prudce zvyšuje. Bolest se stává škubáním, pulzováním a slzením. Stav se zhoršuje, je pozorována horečka a známky celkové intoxikace. Příznaky jsou zvláště výrazné v případě abscesu Bartholinovy ​​žlázy.

Kandidóza

Během svého života je 75 % žen diagnostikováno aftem alespoň jednou. Hlavními příznaky jsou pálení a svědění v oblasti vulvy v kombinaci s hojným, sýrovým, mléčně bílým výtokem s nepříjemným zápachem. Nepohodlí se zesiluje v noci, po koupeli a močení a může být kombinováno s mírnou bolestí. Během pohlavního styku se bolest a podráždění zvyšují.

Gardnerellosis

Jedná se o nejčastější bakteriální vaginózu. Spolu s pálením a svěděním ženu s gardnerelózou trápí otok a zarudnutí stydkých pysků, hojný homogenní pěnivý, vodnatý nebo pastovitý šedavý výtok s pachem hnijících ryb. Bolest ve stydkých pyscích je mírná a objevuje se nebo zesiluje během pohlavního styku a močení. Celkový stav není narušen.

STI

Stejně jako u jiných infekčních procesů jsou převládajícími příznaky pálení, svědění a výtok z genitálního traktu. Syndrom bolesti v počátečních stádiích chybí nebo je vyjádřen nevýznamně. Zvyšuje se podrážděním, macerací, tvorbou erozivních defektů a rozvojem bartholinitidy.

• Kapavka. Inkubační doba trvá od 5 do 10 dnů. Prvním příznakem je hojný bílý nebo nažloutlý výtok, který si žena často vykládá jako příznak nespecifického zánětu pochvy. Uretritida a inguinální lymfadenitida indikují STI. Bartholinitida je možná, doprovázená ostrou jednostrannou bolestí a příznaky intoxikace.
• Chlamydie. Inkubační doba je asi 3 týdny. Bolest a pálení v oblasti vulvy jsou zaznamenány. Při močení dochází k pálení a moč se zakalí. Někdy je pozorována subfebrilní teplota. Při zhoršení chronického procesu se vyjmenované příznaky doplňují o známky ascendentní infekce – bolesti v podbřišku, tříslech a bederní krajině.
• Mykoplazmóza. Příznaky se objevují v průměru 2 týdny po infekci. Bolest je bolestivá, není intenzivní a je doprovázena slabým průhledným výtokem. Když se infekce rozšíří do sousedních struktur, jsou pozorovány bolesti při močení, bolesti břicha, menstruační nepravidelnosti a intermenstruační krvácení.
• Trichomoniasis Příznaky se objevují 5-14 dní po infekci. Pálení, bolest a svědění se rozšířilo do stydkých pysků, močové trubice a pochvy. Vulva je oteklá. Vyskytuje se páchnoucí nazelenalá nebo nažloutlá hojná pěnivá leucorrhoea, někdy s příměsí krve. Možné zhoršení zdravotního stavu, subfebrilní teplota, bolesti břicha.

Endofytická papilomatóza se vyskytuje latentně, zatímco u exofytických forem je detekován plný klinický obraz. Nejčastěji jsou postiženy malé stydké pysky, na kterých se objevují drobné, postupně rostoucí „papily“. Formace snadno krvácejí. Později výrůstky zčervenají, objeví se bolest, svědění, leucorrhoea s nepříjemným zápachem. Během chronicizace jsou pozorovány střídavé epizody exacerbací a remisí.

U genitálního oparu se bolest, parestézie, svědění, dysurie a patologický výtok zjišťují již ve stadiu prodromu. Když se objeví vyrážky, závažnost příznaků poněkud klesá. Puchýře pak prasknou a zanechají za sebou bolestivé vředy a eroze. Během období hojení se oblast defektů pokryje krustami a zahojí se a projevy postupně mizí.

Kraurosis vulva

Patologie je pozorována hlavně u starších žen. Hlavním příznakem vulvální kraurózy je nesnesitelné záchvatovité svědění, které se v noci zesiluje. Škrábání genitálií způsobuje oděrky, praskliny, krvácení a záněty. Svědění je doprovázeno bolestí. Zpočátku jsou stydké pysky oteklé a hyperemické, později jsou vrásčité, suché a drsné.

Vulvodynia

Toto onemocnění je charakterizováno chronickou bolestí v oblasti stydkých pysků, klitorisu a vestibulu pochvy. Při samotné vulvodynii jsou bolestivé pocity konstantní u vulvální vestibulitidy, jsou záchvatovité, vyprovokované tlakem na oblast vestibulu. Patologie se vyvíjí na pozadí neuropatie genitálního nervu, alergických reakcí nebo individuální přecitlivělosti na dráždivé látky (syntetické spodní prádlo, hygienické výrobky, oxaláty v moči atd.).

Bolest může být tupá, ostrá nebo bolestivá. Vyskytuje se nebo se zesiluje při pohybu, zavádění tamponů, pohlavním styku, nošení těsného nebo hrubého spodního prádla. Může se objevit svědění a pocit pálení. U některých žen dochází k objektivním změnám – otoky, hyperémie, vyrážky, bělavé plochy, vředy, eroze. U ostatních pacientů se vnější genitálie jeví jako normální.

diagnostika

Určení povahy patologie je odpovědností gynekologa. Primární diagnostika STI se provádí jako součást základního vyšetření, pokud je potřeba upřesnit diagnózu a předepsat léčbu, je pacient odeslán k venerologovi. Diagnostický plán bolesti ve stydkých pyscích může zahrnovat následující postupy:

• Rozhovor. Specialista určuje povahu a trvání bolesti, okolnosti jejího výskytu a další příznaky. K určení možných příčin bolestivého syndromu se shromažďuje podrobná anamnéza: charakteristika menstruačního cyklu, počet těhotenství a porodů, přítomnost gynekologických, alergických a somatických patologií.
• Gynekologické vyšetření. Lékař zhodnotí stav malých a velkých stydkých pysků, hráze a oblasti konečníku. Provádí vyšetření zrcadla a vaginální vyšetření. Technika nám umožňuje odhalit otoky, zarudnutí, atrofické změny, vředy, eroze a další příznaky indikující etiologii bolestivého syndromu.
• Bakterioskopie. Při vyšetření nátěru u pacientů se zánětlivými onemocněními je detekováno velké množství leukocytů. Povaha mikroflóry závisí na typu infekce. U bakteriální vaginitidy a vulvovaginitidy často převládají koky. U pacientů s kandidózou jsou detekovány buňky hub a myceliální vlákna.
• Mikrobiologický výzkum. Na základě výsledků kultivace se stanoví vlastnosti mikroflóry a citlivost patogenních mikrobů na antibiotika. Perzistující recidivující kandidóza je považována za indikaci pro stanovení podtypu hub a jejich citlivosti na antimykotika.
• PCR analýza. Je to přesná, vysoce informativní metoda pro identifikaci patogenů STI. Výhodou této metody je schopnost detekovat jakékoli mikroorganismy: bakterie, houby, prvoky, viry.
• Biopsie vulvy. Doporučeno pro vředy, eroze a atrofické oblasti na stydkých pyscích. Provádí se k vyloučení maligních novotvarů. Získaný materiál je vyšetřen pomocí histologického nebo cytologického rozboru.
• Kolposkopie. Indikováno pro nespecifickou vulvovaginitidu, vzestupné šíření specifických infekcí. Umožňuje vizualizaci erozí a zánětlivých změn.
• Gynekologický ultrazvuk. Umožňuje posoudit stav vnitřních pohlavních orgánů, diagnostikovat doprovodné patologické procesy nebo zjistit příčinu rozvoje zánětu stydkých pysků (například s podrážděním výtokem na pozadí salpingo-ooforitidy).
• Jiné testy. Pokud jsou přítomny známky intoxikace, je předepsán obecný krevní test k posouzení závažnosti zánětlivých změn. Všichni pacienti podstoupí obecný rozbor moči. Při podezření na podráždění vulvy parazitózou se provede seškrab na enterobiázu a provede se vyšetření stolice na vajíčka červů. V případě provokace endokrinních a metabolických poruch se studují výsledky biochemických krevních testů.

Léčba

Konzervativní terapie

Seznam obecných doporučení pro většinu patologií provázených bolestí v oblasti stydkých pysků zahrnuje změnu hygienických návyků, sexuální odpočinek, úpravu jídelníčku a charakteru výživy, odmítání syntetického spodního prádla, vysoce alergenních nebo dráždivých hygienických prostředků. Terapeutická opatření pro zánětlivé a infekční procesy zahrnují:

• Antibakteriální látky. U bakteriálních infekcí jsou antibiotika předepisována pro systémové a lokální (krémy, čípky, vaginální tablety) použití, vybraná s ohledem na citlivost na antibiotika.
• Jiné etiotropní léky. U polymikrobiálních vulvitid a vulvovaginitid se používají kombinované léky s antibakteriálním, antiprotozoálním a antimykotickým účinkem. Antifungální léky jsou účinné proti kandidóze a antivirotika jsou účinná proti HPV a papilomatóze.
• Místní akce. U vulvitidy se doporučují vaginální čípky, výplachy antiseptickými roztoky a bylinnými odvary a sedací koupele. U akutní bartholinitidy je účinné SMT, UHF a UV záření u chronické bartholinitidy, aplikace ozokeritu, parafínu, infračerveného laseru a bahna.
• Léčba patologií pozadí. Dle indikací se upravuje inzulinoterapie nebo dávka hypoglykemických látek u diabetu, předepisují se antialergické léky, provádí se odčervení, sanují infekční ložiska.

Pacientům s vulvodynií se doporučuje vyhýbat se potravinám s vysokým obsahem šťavelanu vápenatého (celer, jahody, čokoláda), aby se snížilo množství této sloučeniny v moči. Při mírné bolesti jsou nápomocné cviky na posílení svalů pánevního dna. Účinná je balneoterapie a fyzioterapie. Při známkách atrofie se ke stimulaci regenerace používají čípky a krémy. V případě hypofunkce vaječníků je předepsána hormonální terapie.

Pacientům s vulvální kraurózou se doporučuje užívat antihistaminika a sedativa. Pokud je svědění trvalé, provádí se blokáda pudendálního nervu. Lokálně se používají hormonální masti s estrogeny, androgeny, kortikosteroidy a progesteronem. Typ léku se vybírá s ohledem na věk a endokrinní stav. Účinná je balneoterapie, reflexní terapie, laseroterapie, fotodynamická terapie, rentgenová terapie. Je nutné užívat biostimulanty, imunokorektory a vitamínové přípravky.

chirurgická léčba

Ve většině případů je bolest v oblasti stydkých pysků eliminována konzervativními metodami. Chirurgický zákrok může být vyžadován za přítomnosti následujících patologií:

• Bartholinitida:marsupializace, odstranění cysty, odstranění Bartholinovy ​​žlázy, drenáž abscesu.
• Kraurosis vulvae: kryodestrukce, laserová ablace nebo denervace vulvy při podezření na maligní degeneraci tkáně, vulvektomie.
• kondylomatóza:radiofrekvenční ablace, laserová vaporizace, kryodestrukce, elektrokoagulace, resekce vulvy, vulvektomie.

Literatura
1. Gynekologie/ Savelyeva G.M., Breusenko V.G. – 2012.

2. Gynekologie. Národní vedení / ed. Savelyeva G.M., Sukhikh G.T., Manukhina I.B. – 2013.

3. Gynekologie/ ed. Radzinsky V.E., Fuchs A.M. – 2016.

4. Vulvodynia: moderní pohled na problém / Maksimova M.Yu. a další// Neurologie, neuropsychiatrie, psychosomatika – 2021 – V.13, č.2.