Biliární hypertenze, co to je?

Pro citaci:
A.V. Sinelniková, D.A. Skobelnoe, I.Yu. Efremova „Srovnávací hodnocení moderních metod radiační diagnostiky při určování příčiny mechanické žloutenky.“ Journal of Diagnostic and Interventional Radiology. ; 6(2 Příloha č. 1); 66-68.

Relevance. Syndrom mechanické žloutenky se vyvíjí v důsledku zhoršeného průchodu žluči žlučovým systémem. Nejčastější příčinou mechanické žloutenky jsou kameny v lumen žlučových cest a novotvary v hlavě slinivky břišní. Mechanická žloutenka je pro pacienta zdraví ohrožující a někdy i život ohrožující stav, způsobuje septickou cholangitidu, jaterní cirhózu, destruktivní pankreatitidu a v pokročilých případech i těžké formy hepatorenální insuficience. Včasná diagnostika a správné posouzení příčiny mechanické žloutenky je naléhavým vědeckým a praktickým úkolem.

Účel studia: porovnat diagnostické možnosti ultrazvuku s údaji z CT a MRI při určování příčiny mechanické žloutenky.

Materiály a metody: Retrospektivní analýza byla provedena u 32 pacientů podstupujících vyšetření a léčbu na SOKOD v období od července do prosince 2011 s klinickými projevy mechanické žloutenky ve věku od 44 do 81 let, průměrný věk byl 59 let, 21 mužů a 11 žen. Všichni pacienti podstoupili při úvodní návštěvě standardní ultrazvukové vyšetření v B-módu na přístroji LOGIQ GE 7 (USA). Počítačová tomografie (CT) byla provedena na přístroji GE LS 16 (USA) a magnetická rezonance (MRI) na přístroji GE MR Signa 1.5 T (USA). CT bylo provedeno u 24 pacientů, MRI u 5 pacientů; Dále bylo u 5 pacientů provedeno endoskopické vyšetření s biopsií a u jednoho pacienta byla provedena cholangiografie píštěle.

Výsledky: Při analýze dat byl u 16 (50 %) pacientů diagnostikován karcinom hlavy slinivky se známkami biliární hypertenze. Při porovnání ultrazvukových dat a dat CT a MRI pacientů s nádorem hlavy pankreatu byly ve všech případech závěry konzistentní.

Ve dvou případech (6.25 %) byl u pacientů diagnostikován zánětlivý proces ve slinivce: u 46leté pacientky ultrazvuk odhalil biliární hypertenzi, subhepatální blokádu, chronickou kalkulózní pankreatitidu a podezření na karcinom slinivky břišní. CT data pro nádor hlavy pankreatu nebyla získána. CT obraz chronické kalkulózní pankreatitidy v akutním stadiu s infiltrací peripankreatické tkáně. V jiném případě měl 47letý pacient ultrazvukem řízenou biliární hypertenzi, subhepatální blokádu a na základě echografického obrazu diferencovaný karcinom hlavy pankreatu od chronické pseudotumorózní pankreatitidy; dle CT snímku: destruktivní pankreatitida s dominujícím poškozením hlavy pankreatu, biliární hypertenze, subhepatální blokáda.

U jednoho pacienta (3.12 %) bylo ultrazvukovým vyšetřením zjištěna biliární hypertenze, subhepatální blokáda, chronická kalkulózní cholecystitida a podezření na karcinom žlučníku CT vyšetření potvrdilo diagnózu karcinomu žlučníku.

Primární karcinom jater byl diagnostikován u 6 pacientů (18.75 %), včetně cholangiocelulárního karcinomu u 4 pacientů a hepatocelulárního karcinomu u 2 pacientů, což činilo 12.5 %, respektive 6.25 %. Jeden z pacientů v této skupině měl kombinaci hepatocelulárního karcinomu a cholelitiázy s choledocholitiázou.

Ultrazvukové vyšetření odhalilo biliární hypertenzi, blokádu na úrovni lobárních vývodů, metastázy v 6-7 segmentech jater a exacerbaci chronické kalkulózní cholecystitidy se známkami pericholecystitidy. CT vyšetření odhalilo hepatocelulární karcinom, biliární hypertenzi, stenózu v úrovni distálního společného žlučovodu další ERCP odhalila kámen v lumen distálního společného žlučovodu;

U 4 pacientů (12.5 %) s cholangio- a hepatocelulárním karcinomem byla úplná shoda mezi ultrazvukovými a CT/MRI údaji.

V jednom případě (3.12 %) ultrazvuk odhalil biliární hypertenzi, subhepatální blokádu, exacerbaci chronické cholecystitidy se známkami pericholecystitidy a vznik bilomu. MRI ukazuje cholangiocelulární karcinom s intraluminálním růstovým vzorem, šířícím se do levého jaterního a cystického vývodu s rozvojem biliární hypertenze, destruktivní pericholecystitidy. V tomto případě tedy ultrazvukové vyšetření nezjistilo příčinu mechanické žloutenky.

V jednom případě (3.12 %) byla příčinou biliární hypertenze metastatická léze lymfatických uzlin v jaterním hilu, přičemž výsledky UZ a CT se zcela shodovaly.

Další nozologickou skupinu v naší analýze tvořili pacienti se známkami mechanické žloutenky způsobené patologií mozkomíšního moku.

U jednoho pacienta (3.12 %) byly ultrazvukovým vyšetřením zjištěny echografické známky karcinomu hepatoduodenálního vazu s invazí za serózu s metastázami do lymfatických uzlin podél hepatoduodenálního vazu. Dle CT dat: karcinom bulbu duodena s postižením hlavy pankreatu, biliární hypertenze, subhepatální blokáda, metastázy do retroperitoneálních a portálních lymfatických uzlin, diagnóza ověřena FGDS, cytologie – vysoce diferencovaný adenokarcinom.

U 4 pacientů (12.5 %) byly ultrazvukem zjištěny známky biliární hypertenze se subhepatální blokádou, bez jasně prokázané příčiny. Endoskopické vyšetření těchto pacientek s diagnózou karcinomu děložního hrdla, cytologické vyšetření odhalilo adenokarcinom u 3 pacientek a adenom děložního hrdla u jedné pacientky.

Jeden pacient (3.12 %) neměl UZ známky biliární hypertenze, ale dle CT obrazu: biliární hypertenze, blok na úrovni BDS, při endoskopickém vyšetření – karcinom BDS, cytologie – adenokarcinom.

Ultrazvukové vyšetření tedy dokázalo identifikovat příčinu biliární hypertenze u 24 pacientů (75 %). Příčina mechanické žloutenky nebyla zjištěna u 6 pacientek s karcinomem děložního čípku, což činilo 18.75 %. Karcinom hlavy pankreatu byl zjištěn při vstupním ultrazvukovém vyšetření u 88.9 % pacientů s patologií pankreatu. U dvou pacientů se zánětlivým procesem v pankreatu (6.5 % z celkového počtu pacientů a 11.1 % ze souboru s pankreatickou patologií) jsme při ultrazvuku zjistili falešně pozitivní výsledek.

Výstup. Ultrazvuk je spolehlivá, dostupná metoda pro určení příčiny mechanické žloutenky.

Lékařský institut Penza State University

Chirurgická klinika, Medical Institute, Penza State University

Chirurgická klinika, Medical Institute, Penza State University

Chirurgická klinika, Medical Institute, Penza State University

Perkutánní transhepatální intervence pro biliární hypertenzi

Více o autorech
Stáhnout PDF
Kontaktujte autora
obsah

Nikolsky V.I., Gerasimov A.V., Klimaševič A.V., Rosen V.V. Perkutánní transhepatální intervence u biliární hypertenze. Chirurgická operace. Časopis pojmenovaný po N.I. Pirogov. 2013; (10): 72–76.
Nikolskiĭ VI, Gerasimov AV, Klimaševič AV, Rozen VV. Transkutánní transhepatální intervence pro léčbu biliární hypertenze. Pirogov Ruský chirurgický žurnál. 2013; (10): 72–76. (V Rusku.)

Lékařský institut Penza State University

Chirurgická klinika, Medical Institute, Penza State University

Chirurgická klinika, Medical Institute, Penza State University

Chirurgická klinika, Medical Institute, Penza State University

Doporučujeme články na toto téma:
Endobronchiální hamartom. Onkologie. Časopis pojmenovaný po P.A. Herzen.

Nejčastějšími syndromy způsobenými různými onemocněními žlučového systému jsou mechanická žloutenka a cholangitida [5]. Oba stavy jsou konzistentně propojeny: kámen nebo nádor blokuje lumen žlučovodu, vzniká mechanická žloutenka doprovázená cholestázou a acholou. Acholia podporuje kolonizaci střevní mikroflóry ve žlučových cestách. Poté dochází k translokaci bakterií a endotoxinů do krve portální žíly, což vede k rozvoji systémové zánětlivé reakce. Klinický význam cholangitidy je spojen především s rozvojem velkého počtu komplikací a vysokou mortalitou – od 4,7 do 28,5 % [27].

Hlavní metodou léčby cholestázy a cholangitidy je dekomprese žlučových cest, která by měla být účinná a eliminovat cholémii v co nejkratším čase s malým traumatem a nízkou mírou komplikací a mortality [18]. K úlevě od cholestázy se používá perkutánní transhepatální cholangiostomie [30], která má historii používání více než 50 let, ale zůstává aktuální i dnes [21]. První zmínka o provádění této manipulace patří J. Remolarovi et al., kteří v roce 1956 navrhli metodu perkutánní zevní drenáže žlučových cest pomocí tuhých punkčních jehel [58]. V roce 1969 Tsuchia k tomuto účelu použil flexibilní jehlu CHIBA [15]. O pět let později byla zvládnuta perkutánní technika vnitřní drenáže [5] a v roce 49 bylo poprvé provedeno stentování žlučových cest [1978].

První perkutánní transhepatální intervence (PTTI) byly doprovázeny velkým počtem různých komplikací (5,4–74 %) [34, 43] a mortalita byla 2,5–9,5 % [12, 63]. S akumulací zkušeností s prováděním CCB byly zaznamenány určité úspěchy v léčbě onemocnění žlučových cest, o čemž svědčí pokles počtu komplikací a pooperační mortality [28, 31].

Celkový výskyt komplikací PTC je podle literárních údajů 0,5–32,4 % [11, 20, 26, 29, 56, 66]. Pooperační mortalita je zaznamenávána na úrovni 0,8-12,1 % při mechanické žloutence [3, 7, 15, 23, 31, 37] a za přítomnosti závažných doprovodných onemocnění (včetně selhání jater a ledvin, sepse atd.) může dosáhnout 31 % [22, 52, 54].

Komplikace po provedení perkutánních transhepatálních minimálně invazivních intervencí se dělí do dvou skupin: těžké a lehké [15, 26, 52].

Těžké komplikace, jejichž incidence je 0,5–12,1 % [20, 23, 29, 43], jsou:

– hemoragické komplikace doprovázené poklesem hematokritu alespoň o 5 %;

— únik žluči do dutiny břišní bez rozvoje peritonitidy as rozvojem peritonitidy;

– purulentní cholangitida se septikémií.

Do skupiny mírných komplikací (1,8-30 %) patří přechodná hypertermie, bolestivý syndrom, cholangitida bez septikémie, dislokace drenážní trubice a endoprotézy, pneumotorax, hnisání podkoží v oblasti drenážního vývodu [20, 31 37, 56].

Kromě toho E.I. Galperin a kol. [11] Mezi komplikace CVS patří „syndrom rychlé dekomprese“ (až 21,6 %), který se projevuje narůstajícími známkami orgánového selhání a jaterní dysfunkce.

Podle doby vývoje jsou komplikace peroperační, bezprostřední pooperační období (během prvního dne), časné pooperační období (2-7 dnů), rekonvalescence (8-21 dnů), pozdní (22-30 dnů) a pooperační období. nemocnice (více než 30 dní) [15, 51].

Většina všech intraoperačních komplikací (až 80 %) je hemoragických a polovina z nich jsou těžké formy. V bezprostředním pooperačním období převažují hemoragické, infekční komplikace a únik žluči do dutiny břišní. Časné pooperační období je charakterizováno zvýšením frekvence mírných komplikací oproti závažným (zejména v důsledku dislokace drenáže). Hnisavé komplikace jsou častější v rekonvalescenci a pozdním období [14, 15, 17].

Hemoragické komplikace

Incidence hemoragických komplikací se pohybuje od 0,5 do 17,7 % [8, 11, 29, 34, 39, 52], mortalita dosahuje 3 % [24, 50]. Předpokladem pro rozvoj hemoragických komplikací je dlouhodobá mechanická žloutenka, která následně vede k závažným poruchám systému srážení krve [13, 46].

Technické příčiny hemoragických komplikací jsou způsobeny:

— porušení drenážní techniky (poškození mezižeberní tepny, žil a tepen jater, punkce nádoru nebo jaterní metastázy, mnohočetné transhepatální punkce);

— rekanalizace nádoru a poškození stěn kanálku infiltrovaného nádorem;

– hrubá manipulace s katétrem;

— dislokace drenáže nebo endoprotézy;

— instalace endoprotézy ihned po drenáži;

— bougienage vpichového kanálu [8, 13, 15, 32].

Mezi hemoragické komplikace CVS patří:

1. Nitrobřišní krvácení (až 8 %) [11, 15, 19], ke kterému dochází při poškození extra- nebo intrahepatálních cév jehlou a nejčastěji se objevuje v časném pooperačním období. Zastavení takového krvácení je možné výměnou instalované drenáže za drenáž většího průměru v kombinaci s konzervativní hemostatickou terapií. Pokud je tato taktika neúspěšná, provádí se chirurgická hemostáza a sutura poškozeného jaterního pouzdra se současným odstraněním drenážního katétru [15, 32, 66].

2. Zevní krvácení přes drenážní katétr, ke kterému dochází v důsledku migrace drenáže. V časném pooperačním období lze takové krvácení eliminovat korekcí polohy katétru v ductus v opožděném období, nahrazením drenáže drenáží většího průměru [15, 66].

3. Hemobilie, vyskytující se u 2–17,7 % pacientů [8, 11, 24, 39], včetně závažných projevů u 4 % pozorování [20, 60]. Příčinou rozvoje hemobilie může být vznik arteriobiliární píštěle v důsledku traumatu stěny jaterní tepny, krvácení z tumoru poškozeného drenáží a dislokace katétru [13]. Tuto komplikaci lze odstranit:

— nahrazení drenáže drenáží většího průměru v kombinaci s hemostatickou terapií;

— zavedení hemostatik do drenáže (kyselina aminokapronová, tranexamová aj.) s následným ucpáním drenážního katetru na 1 den (vznikající krevní sraženina je schopna zastavit krvácení), poté se katetr otevře, žluč sraženinu odplaví a vytéká spolu se svými úlomky, čímž obnovuje průchodnost drenáže;

— provedení superselektivní intraarteriální embolizace [13, 66].

Podle M. Greena a kol. [40], kteří analyzovali 171 případů hemobilie, byla konzervativní terapie účinná u 43 % pacientů. K. Hsu a kol. [45] popsali úspěšnou kontrolu krvácení pomocí transfuze u 8 z 15 pacientů, kteří vyžadovali transfuzi alespoň čtyř jednotek erytrocytů. Provedení neodkladné operace k nalezení zdroje krvácení a jeho zastavení je často neúčinné kvůli obtížnosti přesné lokalizace a obnažení poškozené cévy [39]. Kromě toho během chirurgické intervence na pozadí krvácení existuje vysoké riziko komplikací spojených s laparotomií a anestezií. V tomto ohledu, pokud jsou výše uvedené metody prevence hemobilie neúčinné, metodou volby je selektivní transkatétrová embolizace poškozené tepny. Tento minimálně invazivní postup umožňuje lokalizovat poškození a eliminovat krvácení v 80–100 % případů [13, 53]. Embolizace je často účinná i po neúspěšných intraoperačních pokusech o hemostázu a je provázena významně nižší mortalitou [44, 57]. Mezi relativní kontraindikace k provedení arteriální embolizace jater patří sepse a uzávěr portální žíly (kvůli riziku nekrózy jater).

Infekční komplikace

Délka trvání žloutenky, porucha odtoku žluči, zvyšující se duktální hypertenze, změny mikrobiální kontaminace a zvýšená permeabilita stěny tenkého střeva a pokles imunitního stavu vytvářejí předpoklady pro rozvoj infekčního procesu ve žlučových cestách [10, 33 , 65]. Při narušení odtoku žluči do duodena se mění složení jeho bakteriální flóry směrem k převaze anaerobů. (B. bаcter®ides a Clostridium) a střevních bakterií (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, enterokoky) [38, 59, 62]. Cholestáza podporuje šíření infekce až na malé cholangioly a hypertenze vede k cholangiovenóznímu refluxu s masivním vstupem endotoxinů a dalších aktivních produktů do systémové cirkulace [9, 28]. U 25–50 % pacientů s mechanickou žloutenkou je zpočátku infikována žluč a provedení endobiliárních intervencí dále přispívá k aktivaci mikroflóry [15].

Infekční komplikace po PCV se vyskytují v 15 % případů a bez adekvátní antibiotické profylaxe se jejich frekvence zvyšuje na 40–58 %, což je způsobeno již existující kontaminací žlučových cest před drenáží [36, 59]. Výskyt infekčních komplikací je úměrný délce trvání mechanické žloutenky [33].

Cholangitida je pozorována u 0,7–28 % pacientů [25, 34, 47, 51, 52], hlavním předpokladem jejího rozvoje je vleklý mechanický ikterus a bezprostřední příčinou je nedostatečná drenáž [33]. Pokud se objeví známky cholangitidy, je nutné zajistit adekvátní drenáž, nasadit širokospektrá antibiotika a denně drenáž proplachovat 1% roztokem dioxidinu [42].

Mnoho výzkumníků [2, 16] poznamenává účinnost použití intraduktálních metod působení při komplexní léčbě cholangitidy: cholesorpce, ozonoterapie, elektroforéza, laserové ozařování. V posledních letech se uplatňují metody laserového nebo kvantového působení na patologické ložisko, stejně jako ozonoterapie [2, 4, 16], která má podle autorů antibakteriální, antivirový, protizánětlivý a imunomodulační účinek, zvyšuje mikrohemodynamiku. a podporuje korekci poruch peroxidace lipidů a zvýšení aktivity antioxidačního obranného systému [1, 16].

Zvláštní formou infekčních komplikací CVS jsou cholangiogenní jaterní abscesy, které se vyskytují v 1,2 % případů [22]. V současné době mají v léčbě takových stavů větší opodstatnění perkutánní punkce a drenáže pod ultrazvukovou kontrolou s následnou antibiotickou terapií [6].

Únik žluči do dutiny břišní

Únik žluči a žlučová peritonitida se vyskytují u 0,6–4,5 % pacientů [7, 23, 56]. Jejich příčiny jsou:

– vysoký tlak v žlučovém systému;

— nedostatečný výběr speciálních nástrojů (pevné jehly, jehly velkého průměru atd.);

— taktické chybné výpočty, poškození stěny extrahepatálních žlučovodů a perforace duodena;

– náhodné propíchnutí žlučníku;

– nedostatečná drenáž (okluze, migrace drenážního katétru);

– zanedbání principu jediné punkce jaterního pouzdra při provádění více exploračních punkcí;

— ascites [15, 17, 41, 61, 64].

Nejčastěji se tato komplikace objeví během několika hodin po PCT. Únik žluči do břišní dutiny může vést k rozvoji peritonitidy, která vyžaduje urgentní chirurgický zákrok [48, 61, 66].

V případě úniku žluči do dutiny břišní a při absenci údajů o přítomnosti zánětu pobřišnice se jako metoda volby k odstranění tohoto problému používá perkutánní punkční drenáž žlučového výpotku pod ultrazvukovou nebo laparoskopickou kontrolou. Současně je nutné nahradit drenáž trubicí s větším průměrem nebo znovu odvodnit systém ductus z jiného přístupu pro uvolnění tlaku ve žlučovém systému [66].

Migrace drenáže a obstrukce její průchodnosti

K migraci drenáže dochází v 1,8–22 % případů CCB [11, 14, 20, 56], častěji při zevní drenáži žlučových cest (8,5–16 %). Příčinou této komplikace je nedostatečná spolehlivá vnitřní fixace katétru ve vývodech (při nádechu se žlučovod posouvá dolů, hrot katétru klouže po jeho vnitřní stěně a zůstává na místě, při výdechu hrot žlučovodu katétr se opírá o stěnu a pohybuje se nahoru spolu s potrubím), činnosti samotného pacienta (nedbalost při pohybu, úmyslné nebo náhodné odstranění drenáže atd.), jakož i zvláštnosti polohy drenáže v potrubí systém [23, 32, 66].

K migraci drenáže může dojít téměř kdykoli po PCT. Pokud se taková komplikace objeví během prvního týdne po provedení PTC, je vysoká pravděpodobnost úniku žluči do dutiny břišní, protože mezi jaterním pouzdrem a parietálním pobřišnicí je stále nedostatečná adheze. V pozdější fázi je vstup žluči do volné dutiny břišní prakticky vyloučen, je-li to nutné, lze drenáž znovu instalovat vytvořeným kanálem [32].

Nejčastější příčinou obstrukce drenáže je inkrustace jejího lumen žlučovými krystaly, krevní sraženiny nebo prorůstání nádoru do lumen [24]. Pokud je odtok ucpaný, může být nutné jej propláchnout nebo vyměnit.

Prevence komplikací CVS

Prevence komplikací by měla být prováděna ve všech fázích klinické péče o pacienta. Intervenci je nutné provést včas (v časných stadiích mechanické žloutenky), což je nejspolehlivější způsob prevence komplikací CVI, neboť počet a povaha komplikací do značné míry závisí na délce trvání žloutenky [19] .

V předoperačním období by minimálně invazivním výkonům měla předcházet psychologická příprava pacienta, pokud možno korekce doprovodných onemocnění včetně poruch srážlivosti krve, antibiotická profylaxe cholangitidy apod., ale i kvalitní premedikace, zajištění klidného chování pacienta a pohodlných pracovních podmínek pro lékaře během intervence [15, 36, 42].

Nejdůležitější preventivní opatření jsou ta, která se provádějí přímo během zásahu a jsou zaměřena na minimalizaci traumat a metodické provádění bez technických chyb:

— použití kombinované vizualizace duktálního systému (pod kontrolou ultrazvuku a rentgenu);

— použití flexibilních punkčních jehel SNIBA;

— dodržování zásady jediné punkce jaterního pouzdra při provádění více průzkumných punkcí;

— umístěte špičku drenáže co nejblíže k bloku, katétr bezpečně připevněte ke kůži a použijte drenáž typu „pig tail“;

– pečlivá manipulace s nástroji;

— přísné dodržování pravidel asepse a antisepse [15, 35, 67].

V pooperačním období pomáhají předcházet komplikacím:

– klid na lůžku po dobu 24 hodin po zákroku;

– antibiotická terapie po dobu 3-5 dnů po drenáži;

– časté sledování stavu pacienta;

– adekvátní drenážní péče [13, 31, 37, 66].

Z analýzy literárních údajů tedy vyplývá, že moderní minimálně invazivní metody biliární dekomprese jsou jistě vysoce účinným prostředkem léčby mechanické žloutenky a cholangitidy. Stejně jako u každé jiné chirurgické manipulace dochází při použití těchto metod ke komplikacím, často závažným, obtížně korigovatelným a v některých případech končících smrtí.