Betadine čípky pro kandidózu

Ve dnech 11. – 12. května 2017 ve Vinnycji za podpory Ministerstva zdravotnictví Ukrajiny Státní instituce „Ústav pediatrie, porodnictví a gynekologie Národní akademie lékařských věd Ukrajiny“, nevládní organizace „Asociace porodníků“ a Gynekologové Ukrajiny“, Asociace dětských lékařů Ukrajiny a Ukrajinská asociace lékařských vzdělávacích simulačních technologií se sídlem na Vinnycké národní lékařské univerzitě (VNMU) pojmenované po N.I. V Pirogově se konala vědecká a praktická konference s mezinárodní účastí „Moderní aspekty udržování a obnovy zdraví žen“. Akce se zúčastnili přední ukrajinští odborníci, ale i hosté z Polska a Běloruska. Přednesené zprávy se dotýkaly aktuálních problémů diagnostiky a léčby gynekologických onemocnění, hormonální nerovnováhy u starších žen, reprodukční endokrinologie, extragenitální patologie a dalších běžných problémů moderního porodnictví. Na dílčích zasedáních byly diskutovány nové oblasti práce konziliárních lékařů a možnosti fyzioterapie v porodnictví a gynekologii. V rámci konference bylo pojmenováno simulační centrum VNMU N.I. Pirogovou a proběhla také prezentace posterových zpráv.

Přítomnost patologického výtoku z genitálního traktu je nejčastější stížností, se kterou ženy konzultují gynekologa. Již ve fázi vyšetření pacienta, po analýze charakteristik výtoku (jejich množství, barva, hustota, vůně), lze mít podezření na konkrétní onemocnění.

Nejčastějším problémem, se kterým se gynekolog ve své klinické praxi setkává téměř každý den, je infekční postižení sliznice dolního genitálního traktu. Narušení normální vaginální biocenózy s přidáním patogenní a oportunní flóry vyvolává vývoj řady onemocnění: vulvovaginitida, kolpitida, cervicitida, bartholinitida. Etiologickým faktorem těchto stavů mohou být bakteriální a virové patogeny, ale i houby nebo prvoci. Zánět poševní sliznice způsobený jedním patogenem (monoinfekce) je extrémně vzácný. V etiologii většiny zánětlivých onemocnění genitálního traktu hraje klíčovou roli smíšená patogenní flóra (bakterie, viry, plísně).

Zprávu „Vulvovaginální kandidóza na pozadí bakteriální vaginózy“ přednesl docent Porodnicko-gynekologické kliniky č. 2 VNMU pojmenovaný po N.I. Pirogova, kandidátka lékařských věd Oksana Vladimirovna Furman.

– Vaginální sliznice se skládá z několika vrstev epiteliálních buněk: bazální, intermediární a povrchové (funkční). Zatímco bazální vrstva je zodpovědná za regenerační funkci, povrchová vrstva má tu vlastnost, že během menstruačního cyklu prochází rytmickými změnami a hraje klíčovou roli v patogenezi infekčních lézí poševní sliznice díky vysokému obsahu glykogenu. Právě tato látka je plastickým a energetickým substrátem pro reprodukci a růst domácí flóry.

V pochvě existují lokální obranné mechanismy, které jsou realizovány prostřednictvím antibakteriální a antimykotické aktivity lysozymu, laktoferinu a ceruloplasminu. Také bychom neměli zapomínat na mechanismy nespecifické imunity, které provádějí makrofágy a neutrofily (přímé zachycení a zničení buněk hub), T-lymfocyty (fagocytóza a přímé fungicidní působení), imunoglobuliny – IgM, IgA, IgG (blokující receptory a lytické enzymy hub). Důležitou podmínkou pro normální fungování vaginální sliznice je rovnováha pohlavních hormonů v těle ženy. Je známou skutečností, že estrogen ovlivňuje růst a zrání vrstevnatého dlaždicového epitelu (SSE) a akumulaci glykogenu v jeho buňkách, stejně jako produkci hlenové sekrece v cervikálním kanálu a syntézu IgA. Progesteron podporuje cytolýzu a deskvamaci děložního epitelu s uvolňováním glykogenu, tvorbu kyseliny mléčné a udržení fyziologické kyselosti v pochvě (pH 3,8-4,5).

Vaginální mikroflóru ženy v reprodukčním věku tvoří 3 funkční skupiny mikroorganismů: rezidentní obligátní bakterie, obligátně rezidentní saprofytická flóra a oportunní bakterie, které jsou v dynamické rovnováze s obligátně rezidentními bakteriemi (Mycoplasma, Chlamidia, Ureaplasma, Mobiluncus, Leptotrichia houby Candida).

!Krátkodobé přetrvávání malého množství (101-104 MK/ml) oportunních a patogenních bakterií v pochvě nezpůsobuje patologické změny na sliznici.

Rezidentní obligátní mikroflóru představují laktobacily s dominancí druhu Lactobacillus acidophilus (Doderlein bacilli). Obvykle jejich množství závisí na fázi menstruačního cyklu a jejich minimální hodnota je 106 MK/ml (průměrné normální hodnoty jsou 107-108 MK/ml). Laktobacily hrají klíčovou roli v udržování homeostázy vaginálního ekosystému. Mezi jejich funkce patří: využití glykogenu z deskvamovaného epitelu, tvorba laktátu a vitamínů B a K, udržování normálního kyselého prostředí v pochvě, antagonistické působení proti oportunní a patogenní flóře, syntéza peroxidu vodíku (inhibuje růst fakultativně anaerobních a mikroaerofilní rezidentní bakterie ) a zajištění lokální kolonizační odolnosti v důsledku adheze laktobacilů k epitelu a blokování receptorů oportunní mikroflóry.

V důsledku bakteriální nerovnováhy v pochvě může docházet k řadě patologických procesů, které následně vedou k rozvoji vulvovaginální kandidózy (VVC), bakteriální vaginózy a jejich kombinovaných forem.
Vulvovaginální kandidóza se vyvíjí na pozadí infekce vaginální a uretrální sliznice houbami rodu Candida. Tato nosologie přitahuje stále větší pozornost lékařů, protože v poslední době existuje tendence ke zvýšení prevalence onemocnění u žen v reprodukčním věku. Toto číslo v současnosti dosahuje 25–40 %.

Podle nejnovějších statistik více než 2/3 ženské populace planety trpělo VVC alespoň jednou v životě a 40-45% mělo dvě nebo více epizod této nemoci. Dominantním etiologickým faktorem mykotických lézí dolního genitálního traktu je infekce kmenem C. albicans, který má maximální adhezivní kapacitu (oproti C. tropicalis, C. parapsilosis aj.). K nejaktivnější kolonizaci dochází při teplotě 37 °C a pH 6,0-7,3. V tomto případě není spouštěčem VVC modifikace vlastností patogenu, ale snížení rezistence makroorganismu. Mezi rizikové faktory rozvoje VVC patří: orální pohlavní styk, diabetes mellitus, těhotenství, užívání širokospektrých antibiotik a vysokodávkované perorální antikoncepce, léčba nesteroidními protizánětlivými léky, používání bránic, nitroděložních tělísek a spermicidů.

Úprava životního stylu moderních žen se přizpůsobuje rysům průběhu VVC: zvyšuje se prevalence atypických forem kandidózy, nových patogenních agens (zejména C. tropicalis, C. glabrata) a případů reinfekce a přenos kandidózy se stal častějším. V důsledku vývoje rezistence vůči mnoha léčivům u hub Candida je průběh VVC často pomalý. Je nutné vzít v úvahu tendenci VVC k chronickému recidivujícímu průběhu (20-50% – 1 měsíc po ukončení léčby), který je spojen se zvláštností biologie hub a jejich schopností tvořit intracelulární fagozomy, změna spektra patogenů (Candida non-albicans – až 32 % případů) a rezistence na flukonazol (C. albicans – 29 %, Candida non-albicans – 57 %) (Bauters et al., 2002).

Léčba VVC by měla být komplexní a zahrnovat korekci základních somatických onemocnění, dysfunkce imunitního systému a racionální antimykotické terapie. Pro úplnou eliminaci patogenu musí moderní antimykotika splňovat následující požadavky:

• mají široké spektrum antimikrobiálního účinku;
• nepotlačují fyziologickou flóru pochvy;
• vyznačovat se snadností použití a účinností při předepisování v krátkých cyklech, což pomáhá pacientovi dodržovat předepsaný režim;
• být spojena s minimálním rizikem relapsu, mít maximální účinnost a bezpečnost;
• způsobit minimum lokálních a systémových vedlejších účinků.

Antimykotikum Zalain (sertokonazol) plně splňuje všechna výše uvedená kritéria. Přítomnost azolového kruhu a zásadně nové sloučeniny – benzothiofenu – odlišuje tento lék od řady jiných antimykotik. Zalain má fungistatický a fungicidní účinek a také inhibuje dimorfní transformaci C. albicans. Molekula sertakonazolu se snadno integruje do membrány houby a vytváří defekty, kterými dochází k masivnímu úniku cytoplazmy. Tento proces vede ke smrti patogenu. Účinná látka snadno proniká do hlubokých vrstev epitelu, hromadí se a zůstává tam po dlouhou dobu. Zalain inhibuje proces přechodu blastospor C. albicans z kvasinkové formy do micelární formy, čímž zabraňuje dalšímu rozvoji infekce (C. Palacin et al., 2000). Tento lék má široké spektrum účinku. Působí proti dermatofytům (Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum), kvasinkám (Candida aj.) a plísním a také proti grampozitivním bakteriím (Staphylococcus, Streptococcus). Lék Zalain nemá systémový účinek a po intravaginálním použití není detekován v krevní plazmě a moči. Lék Zalain je dostupný ve formě 2% vaginálního krému a vaginálních čípků (jeden čípek obsahuje 0,3 g sertakonazolu).

Bakteriální vaginóza (BV) – je nezánětlivý infekční syndrom, který se rozvíjí na pozadí nerovnováhy mezi obligátně rezidentními a oportunními bakteriemi (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Bacteroides aj.) směrem k převaze posledně jmenovaných, se současným poklesem počtu laktobacilů nahoru k jejich úplnému zmizení. Problém s diagnózou je, že více než polovina žen s BV nevykazuje žádné stížnosti. Tento stav je zřídka izolován, protože při poklesu počtu laktobacilů se zvyšuje hodnota pH, což vytváří příznivé podmínky pro nadměrné množení bakterií.

Diagnostická kritéria pro BV zahrnují:

• přítomnost homogenního lepkavého výboje šedého nebo žluto-šedého odstínu;
• změny vaginálního pH směrem k alkalické straně (>4,4);
• pozitivní výsledek aminotestu s 10% roztokem KOH;
• mikroskopie vaginálního výtoku odhalí přítomnost záchytných buněk;
• pokles nebo úplná absence laktobacilů při normální hladině leukocytů v poševním prostředí dle výsledků bakterioskopie.

Léčba BV zahrnuje lokální eliminaci nebo potlačení patogenní flóry, obnovení fyziologické biocenózy pochvy, normalizaci funkce vaječníků a úpravu střevní mikroflóry. K odstranění infekčního agens z pochvy je vhodnější použít lokální terapii, protože účinná látka působí přímo v místě infekce. Tento přístup je vysoce účinný s minimální farmakologickou zátěží pro organismus ženy, menším počtem kontraindikací, nízkým rizikem nežádoucích účinků a systémových reakcí. Lokální terapii lze použít u pacientů s extragenitální patologií.

Betadine® (povidon-jod, výrobce Egis) se osvědčil jako dobrá volba pro léčbu BV. Při chemické reakci jódu s funkčními skupinami aminokyselin dochází k poškození struktury bílkovin a následně ke ztrátě katalytické a enzymatické aktivity bílkovin u bakterií, hub nebo virů, což vede ke smrti infekčního agens. Díky postupnému uvolňování jódu působí droga dlouhodobě. Vzhledem k velké velikosti molekul není léčivo adsorbováno vaginální sliznicí, což zabraňuje systémovým účinkům jódu.

Baktericidní činidlo Betadine® vykazuje aktivitu proti širokému spektru potenciálních infekčních agens: grampozitivní, gramnegativní, acidorezistentní a atypické kmeny bakterií (Mycobacterium, Ureaplasma, Mycoplasma atd.), houby (Candida, Trychophyton, Cryptococcus , Aspergillus atd.), prvoky ( Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica atd.), viry (Herpesviridae, Adenoviridae atd.).

Účinnost monoterapie Betadine® byla prokázána ve studii V.E. Radzinsky a kol. (2003), jejímž účelem bylo studovat účinek léku na stupeň eliminace oportunních bakterií a obnovu normální vaginální mikroflóry u pacientek s identifikovanou BV. Léčebný režim zahrnoval použití povidon-jódu 200 mg ve formě vaginálních čípků (Betadine®) 1krát denně po dobu jednoho týdne. V důsledku léčby došlo u pacientek k normalizaci pH prostředí a obnovení rovnováhy ve vaginálním mikrobiomu.

Ve struktuře infekčních lézí dolního genitálního traktu zaujímá významné místo kombinace VVC a BV. Ověření tohoto stavu je založeno na výsledcích mikroskopických a kulturálních studií. U tohoto typu kombinované patologie tedy mikroskopie vaginálního nátěru odhalí buňky povrchových vrstev epitelu, střední nebo výraznou leukocytovou reakci a převahu anaerobní mikroflóry, gardnerely, kvasinkových hub a/nebo pseudomycelia na pozadí snížení počtu nebo úplná absence laktobacilů. Kulturní studie odhalila velké množství mikroorganismů (109 MK/ml a vyšší), ale při kultivaci za aerobních podmínek rostou pouze kvasinkové houby. V tomto stavu zpravidla dominují ve vaginálním mikrobiomu bakteroidy, gardnerella a anaerobní koky. Nebyl pozorován žádný růst laktobacilů.
Kombinace VVC s BV vyžaduje komplexní zásah do všech vazeb patologického procesu. Na jedné straně je potřeba používat antimykotika a na druhé straně antibakteriální látky. Kromě toho je důležitým kritériem účinné léčby obnova vlastní fyziologické mikroflóry. Proto, aby byla zajištěna účinnost terapie VVC na pozadí BV, je nutné použít režim vyvinutý speciálně pro léčbu této kombinované patologie. Zahrnuje dvě fáze:

Fáze 1 – eliminace plísňové infekce jednorázovou intravaginální aplikací Zalainu na noc;
Fáze 2 – léčba BV: současné ovlivnění oportunní flóry a obnova vlastní vaginální mikroflóry. Tato fáze zahrnuje jednorázové intravaginální podání 1 čípku Betadine® v noci od 7. dne léčby po dobu 14 dnů.

Efektivitu tohoto schématu potvrzují jak mezinárodní klinické zkušenosti, tak údaje od domácích autorů. Výsledky provedených studií ukazují, že komplexní lokální léčba kombinace BV a VVK se Zalainem a Betadin® doprovázeno klinickým uzdravením u 97 % pacientek a obnovením vaginální biocenózy u 94 % (O.N. Dolgoshapko, 2012).

Závěry

1. Infekční onemocnění dolních pohlavních cest jsou aktuálním a rozšířeným problémem, který je nejčastějším důvodem, proč ženy vyhledávají pomoc odborníka. Prvním a nejdůležitějším úkolem, který musí gynekolog vyřešit před předepsáním léčby, je ověření spolehlivé diagnózy stanovením infekčního agens, který patologii způsobil.
2. V současné době se v obecné struktuře gynekologické patologie stále častěji setkáváme s kombinací VVC a BV.
3. Hlavním cílem terapie VVC na pozadí BV je eliminace patogenních hub a bakterií z pochvy s následnou obnovou její fyziologické mikrobiocenózy. Léčebný režim pro VVC na pozadí Crohnovy choroby zahrnuje jednorázové intravaginální použití léku Zalain (jeden čípek na noc) s následným použitím čípků Betadine® od 7. dne léčby (1 čípek na noc po dobu 14 dnů). Účinnost tohoto schématu potvrzují výsledky studií zahraničních i domácích autorů (O.M. Boris, V.V. Sumenko et al., 2009; O.N. Dolgoshapko, 2012), které prokázaly vysokou míru klinické a laboratorní obnovy a stabilizace normální mikroflóry. vagína.

Připravený Ilona Tsyupa

Tematické číslo „Gynekologie, porodnictví, reprodukce“ č. 2 (26), červen-červenec 2017