Arytmie během těhotenství

Těhotenství je spojeno se zvýšeným výskytem poruch srdečního rytmu. Podle literatury jsou arytmie detekovány u 15,7 % těhotných a rodících žen, přičemž 43 % z nich jsou funkční arytmie. Ale i při absenci organického srdečního onemocnění se komplikace těhotenství vyskytují mnohem častěji u žen s poruchami srdečního rytmu. V tomto ohledu je nutné vyřešit problém léčby této kategorie pacientů. Článek přináší přehled prací věnovaných problému léčby srdeční arytmie u těhotných žen.

<em>Poruchy srdečního rytmu u těhotných</em>

Těhotenství je doprovázeno zvýšením prevalence srdečních arytmií. Srdeční arytmie jsou dle literatury detekovány u 15.7 % těhotných žen a rodiček, přičemž 43 % z nich tvoří funkční arytmie. Ale i při absenci organického srdečního onemocnění byly komplikace těhotenství významně pravděpodobnější u žen s poruchami srdečního rytmu. V této souvislosti je nutné řešit problém léčby u těchto pacientů. Článek přináší přehled prací věnovaných problematice léčby srdeční arytmie u těhotných žen.

Porucha srdečního rytmu (HRD) je změna základních elektrofyziologických vlastností srdce (automatismus, excitabilita, vodivost), vedoucí k narušení koordinované kontrakce celého srdce nebo jeho částí a projevující se změnou frekvence, pravidelnosti srdečního rytmu a vedení vzruchu převodním systémem srdečním [1].

Těhotenství je provázeno zvýšením prevalence NSR, arytmie jsou detekovány u 15,7 % těhotných a rodících žen, přičemž 43 % z nich jsou funkční arytmie. Ale i při absenci organického srdečního onemocnění se u žen s HSR významně častěji vyskytují těhotenské komplikace – maligní gestóza, potrat, hypotrofie plodu [2, 3]. Nejčastějšími ACE během gestace jsou supraventrikulární extrasystola (SVE) (28–67 %) a/nebo komorová extrasystola (VVE) (16–59 %). Při vyšetření těhotných žen bez známek strukturálního onemocnění srdce za přítomnosti pocitů přerušení činnosti srdce a srdečního tepu byly NVES zjištěny u 56 % vyšetřených a VES u 59 %; Časté NVE (více než 100 za hodinu), časté VVE (více než 50 za hodinu) a polymorfní VVE byly pozorovány v 7, 22 a 12 %, což významně převyšovalo frekvenci podobných NVE ve skupině netěhotných žen [4].

Mnohem méně často se během těhotenství vyskytují paroxysmální a trvalé supraventrikulární a paroxysmální komorové tachyarytmie. Bylo zjištěno, že uvedené nežádoucí účinky se vyvíjejí převážně u žen se srdečním onemocněním, které předcházelo těhotenství, dysfunkcí štítné žlázy a poruchami elektrolytů. V některých případech mohou být NSR, které vznikají během gestace, prvními projevy těchto patologických stavů [4, 5].

Mechanismy NSR během těhotenství nejsou dostatečně prozkoumány a jsou interpretovány nejednoznačně. Vývoj gravidity není provázen výskytem specifických elektrofyziologických změn ve strukturách myokardu a převodního systému srdečního, které by přispěly k vytvoření nebo modifikaci substrátu hlavních mechanismů arytmogeneze (patologický zvýšený automatismus, reentry excitační vlny –“re-entry“, spouštěcí aktivitu) a zvýšilo by riziko NSR. Fyziologické změny hemodynamické (zvýšení objemu cirkulující krve, tepového objemu, srdečního výdeje, zvýšení srdeční frekvence), autonomní (zvýšení plazmatických koncentrací katecholaminů, zvýšená citlivost adrenergních receptorů) a hormonální změny (zvýšení syntézy estrogenů, progesteronu , prostaglandiny, renin, angiotenzinogen) mohou přispívat ke změnám dráždivosti, automatismu a refrakternosti myokardu, vést k rozvoji a/nebo zvýšení jeho elektrofyziologické nehomogenity a tím provokovat vznik NSR. Uvedené fyziologické procesy mohou navíc zhoršit hemodynamické poruchy u žen se srdečním onemocněním vzniklým před těhotenstvím, což následně přispěje ke zvýšenému riziku rozvoje HSR [4, 6].

Většina známých antiarytmik je pro plod toxická, zejména v prvním trimestru těhotenství (teratogenní efekt), i když rozvoj dalších nežádoucích účinků při užívání antiarytmik přetrvává i v pozdějších fázích těhotenství [1, 7]. Všechna antiarytmika pronikají placentou, těhotenství mění jejich farmakokinetiku, proto je nutné pravidelně a neustále, alespoň nepřímo, zjišťovat koncentraci léčiv v krvi [8]. Existuje řada faktorů, které znesnadňují udržení terapeutických hladin léku v krvi během těhotenství. Patří sem:

– zvýšení objemu cirkulující krve (CBV), které zvyšuje nasycovací dávky potřebné k dosažení dostatečných koncentrací v krevním séru;

– snížení hladiny proteinů v krvi, což snižuje počet proteinových vazeb s lékem, a tím vede ke snížení koncentrace;

– zvýšení průtoku krve ledvinami, které je zase spojeno se zvýšením srdečního výdeje a následně zvyšuje eliminaci léku;

– zvýšený metabolismus v játrech pod vlivem progesteronu.

Je třeba také poznamenat, že zvýšení objemu krve během těhotenství může vést ke zvýšené citlivosti myokardu. Estrogeny zvyšují excitabilitu svalových vláken dělohy a předpokládá se, že stejný účinek je pozorován i ve vztahu k srdci. Přestože hladiny katecholaminů se během těhotenství obvykle nemění, estrogeny k nim zvyšují citlivost zvýšením počtu β-adrenergních receptorů v myokardu.

V roce 1994 vypracoval americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) klasifikaci antiarytmik podle míry rizika jejich použití u těhotných žen [1, 8, 9],Je prezentována jeho pozdější modifikace (Tabulka 1).

Klasifikace léků podle bezpečnosti pro plod (FDA, USA, 2002)

kategorie

Definice

Antiarytmika

Níže jsou uvedeny informace o bezpečnosti užívání antiarytmik během těhotenství a kojení [1] (tab. 2).

Bezpečnost antiarytmik během těhotenství a kojení

Fetální arytmie – je jakákoli porucha srdečního rytmu, ke které dochází během fetálního období nitroděložního vývoje. Mezi provokující faktory patří vrozené vady a další srdeční choroby, komplikované těhotenství a autoimunitní poruchy v těle matky. Patologie nezpůsobuje klinické projevy, proto je detekována pouze při rutinním ultrazvukovém vyšetření porodníkem-gynekologem. K diagnostice arytmie u plodu se navíc provádí magnetokardiografie a kardiotokografie. Léčba nekomplikovaných forem není nutná v ostatních případech se předepisují srdeční glykosidy a antiarytmika podle individuálních protokolů.

ICD-10

O68.0 Porod komplikovaný změnami srdeční frekvence plodu

• Příčiny
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky arytmie u plodu
• Komplikace
• diagnostika
  • Diferenciální diagnostika
  • Konzervativní terapie
  • dodávka

  Přehled

  Abnormality srdečního rytmu plodu (fetální arytmie) se vyskytují u 1–2 % všech těhotenství. Asi 10-15% z nich představuje vážné ohrožení života a zdraví dítěte a vyžaduje komplexní terapii v prenatálním období. Patologie je stejně často registrována u plodů mužského i ženského pohlaví a často je spojena s přítomností dalších těhotenských komplikací nebo extragenitálních onemocnění u matky. Fetální arytmie představují závažný interdisciplinární problém, který je komplikován obtížemi ve včasné diagnostice a nedostatkem jasných léčebných protokolů.

  

  Příčiny

  Arytmie u plodu jsou považovány za nespecifický znak mnoha kardiovaskulárních onemocnění, proto je stanovení jejich etiologické struktury pro dětskou kardiologii obtížné. Mezi důležité predisponující faktory patří nezralost převodního systému a dalších struktur srdce a poruchy autonomní nervové regulace srdečního rytmu. Bezprostřední příčiny fetálních arytmií jsou:

  • Vrozené srdeční vady. Až 50 % případů patologie je spojeno se strukturálními anomáliemi srdce, které se projevují ve formě defektů mezisíňových a interventrikulárních sept, Ebsteinovy ​​anomálie a koarktace aorty. Přítomnost dalších převodních drah hraje významnou roli u Wolff-Parkinson-White syndromu (WPW).
  • Jiná srdeční onemocnění. Typickým provokujícím faktorem je myokarditida spojená s intrauterinní infekcí. Nejčastěji je pozorován při infekci patogeny komplexu TORCH. Méně často je arytmie spojena s fibroelastózou srdce plodu a aneuryzmatem primárního septa síní.
  • Komplikace těhotenství. Prediktorem poruch rytmu je porucha fetoplacentárního prokrvení, která je doprovázena intrauterinní hypoxií plodu. Mezi rizikové faktory patří také placenta previa a abnormality ve struktuře pupeční šňůry.
  • Autoimunitní reakce. Velký význam při vzniku arytmií má škodlivý vliv mateřských protilátek na vodivá vlákna srdce plodu. Pravděpodobnost patologie se zvyšuje, pokud má matka autoimunitní onemocnění: systémový lupus erythematodes, antifosfolipidový syndrom, různé formy vaskulitidy.

  Patogeneze

  Vývoj onemocnění je usnadněn zvláštnostmi fetálního oběhu a srdeční funkce během intrauterinního období. Sinusový uzel se tvoří již v 1. trimestru těhotenství, zatímco atrioventrikulární uzel, zodpovědný za kontrakci komor, vzniká později z embryonálních buněk a následně se spojuje s vodivými vlákny. Proto jsou defekty, které postihují oblast AV drážky, spojeny se zvýšeným rizikem fetálních komorových arytmií.

  Dalším důležitým bodem v patogenezi jsou zvláštnosti regulace srdeční frekvence (HR) ve fetálním období. Do 9. týdne těhotenství je srdeční frekvence 175 tepů za minutu a ke konci těhotenství klesá na 140-150 tepů za minutu. Tyto parametry jsou udržovány díky spontánní aktivitě sinusového uzlu a autonomní regulaci. Při narušení rovnováhy mezi sympatickým a parasympatickým oddělením se zvyšuje riziko arytmie plodu.

  

  Klasifikace

  Při systematizaci fetálních arytmií se používají stejné principy jako v klasické arytmologii. Nejčastější variantou je extrasystola, což je jediná extra kontrakce srdce, tvoří více než 90 % všech případů onemocnění a neohrožuje život plodu. Mezi život ohrožující formy patří supraventrikulární tachykardie, která tvoří asi 5 % případů, atrioventrikulární blokáda 2-3 stupňů (2,5 %) atd.

  Příznaky arytmie u plodu

  Obtížnost diagnostiky patologie spočívá ve skutečnosti, že poruchy rytmu plodu se vyvíjejí asymptomaticky. Při absenci jiných porodnických a gynekologických komplikací probíhá těhotenství ženy naprosto normálně a vývoj dítěte odpovídá gestačnímu věku. Zhoršení zdravotního stavu matky, snížení frekvence a intenzity pohybů plodu, intrauterinní růstová retardace jsou příznaky komplikovaných variant arytmie plodu.

  Komplikace

  Přetrvávající tachykardie plodu je spojena s rizikem rozvoje hydropsu, který je pozorován ve více než 40 % případů. Silné otoky jsou spojeny s překrvením žil a zvýšeným krevním tlakem v žilách, což vede k odtoku značného objemu tekutin do lymfatického systému. Hydrokéla se vyskytuje na pozadí vysoké tkáňové hydrofility, charakteristické pro plod, a je zhoršována změnami obsahu elektrolytů a proteinů v krevní plazmě.

  Prenatální a intranatální úmrtnost na fetální arytmii dosahuje 8 %. V přítomnosti vodnatelnosti se riziko úmrtí zvyšuje na 20-30%. K naprosté většině úmrtí dochází in utero, což má za následek narození mrtvého dítěte nebo feticidu. Je také možné, že dítě zemře během porodu v důsledku kritické hypoxie, srdečních problémů a závažných změn elektrolytů.

  diagnostika

  Vzhledem k tomu, že arytmie u plodu nemají žádné klinické projevy, jsou často zjištěny při rutinním vyšetření těhotné ženy. Nejvyšší frekvence záchytu patologie je pozorována ve 3. trimestru, což je spojeno se zvětšením velikosti plodu, schopností přesnějšího vyšetření struktur kardiovaskulárního systému a častými návštěvami ženy v ordinaci gynekologa . Diagnóza fetální arytmie zahrnuje následující studie:

  • Ultrazvuk těhotenství. Při standardním skenování v M-módu je možné současně zaznamenávat frekvenci a rytmus kontrakcí síní a komor a hodnotit vedení atrioventrikulárních impulsů. Technika je doplněna pulzní vlnovou dopplerografií srdečních komor, plicních cév a pupečníkových cév.
  • Kardiotokografie. CTG data se používají k analýze frekvence a rytmu srdečních kontrakcí plodu. Studie zaznamenává ventrikulární komplexy, a je tedy informativní pro identifikaci komorové tachykardie. Kardiotokografie slouží také k posouzení celkového stavu plodu, k rozhodnutí o možnosti prodloužení těhotenství nebo nutnosti nouzového porodu.
  • Magnetokardiografie. Studie se používá méně často, ale vykazuje maximální účinnost při odlišení supraventrikulárních a ventrikulárních forem tachykardie. S jeho pomocí je možné určit zdroj ektopického rytmu a zhodnotit elektrickou aktivitu síní, což je důležité zejména u maligních forem fetálních arytmií.

  Diferenciální diagnostika

  Arytmie u plodu jako nespecifický syndrom nevyžadují diferenciální diagnostiku a jsou stanoveny na základě údajů instrumentálního vyšetření. Je důležité odlišit různé příčiny poruch rytmu, což je nutné pro stanovení prognózy a rozhodnutí o prodloužení těhotenství. Při komplexním vyšetření je nutné vyloučit chromozomální a jiná vrozená onemocnění, která jsou spojena se srdeční patologií a představují ohrožení života plodu.

  

  Fetální arytmie. Jsou zobrazeny dvě předčasné síňové kontrakce (šipky) následované dvěma předčasnými komorovými kontrakcemi (hvězdičky).

  Léčba arytmie u plodu

  Konzervativní terapie

  Lékařská taktika závisí na typu poruchy rytmu a ukazatelích intrauterinního vývoje dítěte. U nekomplikovaných forem arytmie u plodu, zejména v případech izolovaných extrasystol, není léčba nutná. Těhotným ženám jsou od 32. týdne gestace předepsány častější návštěvy gynekologa, které jsou doprovázeny ultrazvukem a CTG. Ve většině případů je dynamické pozorování omezené;

  Maligní formy arytmie a poruchy rytmu doprovázené retardací růstu plodu vyžadují medikamentózní terapii. Léky volby jsou srdeční glykosidy, které jsou podávány matce a poté se dostávají do fetoplacentárního krevního řečiště. Dávkování a doba jejich užívání se volí individuálně s přihlédnutím ke klinické situaci. Používají se i jiné typy antiarytmik s přihlédnutím k jejich bezpečnosti pro dítě.

  dodávka

  Ve většině případů je možné prodloužit těhotenství a porodit dítě po 37 týdnech. Pokud pro matku nejsou žádné kontraindikace a dítě je v dobrém stavu, porod se provádí přirozenými porodními cestami. Indikace pro císařský řez jsou stanoveny individuálně na základě údajů z vyšetření, instrumentální a laboratorní diagnostiky. Péče o dítě v novorozeneckém období může vyžadovat resuscitační opatření, úpravu rovnováhy elektrolytů a hypoxii.

  Prognóza a prevence

  Více než 85 % arytmií u plodu nepředstavuje žádnou zdravotní hrozbu, takže se dítě narodí včas a bez závažných patologií kardiovaskulárního systému. Zbývajících 15 % případů má méně příznivou prognózu, která je dána závažností arytmie, včasností její diagnózy a odpovědí na léčbu. Onemocnění má složitý mechanismus vývoje a příčiny, které nejsou plně stanoveny, takže nebyla vyvinuta účinná preventivní opatření.

  Literatura
  1. Fetální tachyarytmie: aktuální stav problému/ E.L. Bokeria// Doctor.Ru. – 2021. – №8.
  2. Fetální arytmie/ A.N. Střížáková, I.V. Ignatko, A.M. Rodionová. – 2021.

  3. Fetální arytmie: prenatální ultrazvuková diferenciální diagnostika, predikce postnatálních výsledků a perinatální praxe/ I.N. Safonova// Ultrazvuk SonoAce. – 2014. – №6.

  4. Fetální arytmie: výsledky diagnostiky a léčby/ E.L. Bokeria, E.D. Bespalová// Annals of arytmology. – 2008. – №2.