Antibiotika pro léčbu pyelonefritidy

Pyelonefritida je zánětlivé onemocnění ledvin nespecifické povahy. Nejčastěji touto nemocí trpí ženy. Jeho příčinou je průnik bakteriální infekce do ledvin, onemocnění je nejčastěji způsobeno střevní flórou (Escherichia coli a enterokoky), méně často Proteus, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa a další mikroorganismy. Někdy působí jako původce viry nebo mykoplazmata.

Původci onemocnění se mohou dostat do ledvin ze zánětlivých ložisek různých lokalizací: mandle s chronickou tonzilitidou, kazivé zuby, dutiny se sinusitidou atd. Velký význam má navíc průnik infekce z močových cest při uretritidě nebo cystitidě.

Léčba onemocnění by měla být komplexní a vybraná individuálně v souladu s typem mikroorganismu, který způsobil patologický proces. Velký význam má identifikace a sanitace ložisek chronické infekce, která může způsobit zánět ledvin. Léčba pyelonefritidy u žen během těhotenství může být předepsána i při absenci klinických projevů, ale v přítomnosti bakteriální flóry v testu moči. Pokud se objeví známky pyelonefritidy, nikdy byste se neměli léčit sami, může to způsobit, že se infekce stane chronickou, což je velmi obtížné.

Akutní pyelonefritida

Akutní pyelonefritida je charakterizována výraznými příznaky. Tělesná teplota stoupá na 39-40 °, horečka je doprovázena zimnicí, silným pocením, bolestmi hlavy a celkovou intoxikací těla. Kromě toho si pacient stěžuje na bolesti v bederní oblasti. Akutní forma onemocnění je indikací k nouzové hospitalizaci, zejména pokud je doprovázena problémy s močením. Na pozadí purulentního zánětu ledvin se mohou vyvinout závažné komplikace: bakteriální šok, urosepse, paranefritida. Léčba akutní pyelonefritidy je často chirurgická, protože je nutné odstranit ložiska hnisavého zánětu a obnovit odtok moči z pánve. Antibiotika lze předepsat až po obnovení průchodu moči, jinak se zvyšuje riziko rozvoje bakteriálního šoku. Pokud pacient vyhledá lékařskou pomoc již při prvních příznacích zánětu ledvin, před objevením se hnisavých ložisek, pak je ve většině případů možné zvládnout konzervativní terapií. Prognóza onemocnění je příznivá, pokud je léčba zahájena před rozvojem komplikací. V průběhu roku po uzdravení je nutné pravidelně navštěvovat lékaře, omezit fyzickou aktivitu, vyvarovat se podchlazení a kontaktu s nefrotoxickými látkami (například alkoholem).

Chronická pyelonefritida
Chronická pyelonefritida

Chronická pyelonefritida se vyvíjí na pozadí neléčené akutní pyelonefritidy, může být prakticky asymptomatická nebo s periodickými exacerbacemi. Pacient si stěžuje na únavu, nedostatek chuti k jídlu, suchou kůži s oboustranným poškozením ledvin, mohou být vyjádřeny příznaky selhání ledvin. V bederní oblasti je pozorována střední tupá bolest. Při chronické formě onemocnění se ledviny zmenšují a pánev se může silně deformovat. Léčba chronické pyelonefritidy je konzervativní a trvá několik let. Antibakteriální léky se používají v kursech 10 dní jednou za měsíc, v některých případech je indikována dlouhodobá antibiotická terapie, která se mění každých 5-7 dní.

Léčba pyelonefritidy je zaměřena na:

• Eliminace patogenu (antibakteriální látky);
• Zmírnění zánětu (protizánětlivé léky);
• Obnovení funkce ledvin;
• Posílení imunity (imunomodulátory).

Hlavní léky používané k léčbě zánětu ledvin jsou antibakteriální látky, které se vybírají po určení typu patogenu. Nejčastěji se používají širokospektrá antibiotika, sulfonamidy a nitrofurany. Léky se někdy během léčby kombinují nebo nahrazují. Lék by měl vybrat lékař, protože mnoho antibakteriálních léků má nefrotoxický účinek, to znamená, že má destruktivní účinek na ledviny. U nekomplikovaných akutních forem onemocnění je doba užívání antibiotik 7-14 dní, za přítomnosti komplikací se toto období zvyšuje.

Léčba pyelonefritidy u dospělých účinnější, pokud se včas poradíte s lékařem. Rozvoji onemocnění lze zabránit, pokud budete věnovat pozornost svému zdraví a léčit zánětlivá onemocnění jiných orgánů, zejména urogenitálního systému. Chcete-li je identifikovat, musíte pravidelně navštěvovat urologa nebo gynekologa.

Článek prezentuje data z epidemiologických studií prevalence a rezistence různých patogenů akutní nekomplikované pyelonefritidy. Principy empirické léčby tohoto onemocnění jsou reflektovány v souladu s moderními domácími i zahraničními doporučeními. Na základě výsledků řady klinických studií byla prokázána výhoda použití fluorochinolonů, zejména levofloxacinu, jako léků první volby pro léčbu komunitně získané pyelonefritidy mírné až střední závažnosti.

• KLÍČOVÁ SLOVA: akutní nekomplikovaná pyelonefritida, epidemiologie akutní pyelonefritidy, rezistence patogenů způsobujících akutní pyelonefritidu, fluorochinolony, levofloxacin

Článek prezentuje data z epidemiologických studií prevalence a rezistence různých patogenů akutní nekomplikované pyelonefritidy. Principy empirické léčby tohoto onemocnění jsou reflektovány v souladu s moderními domácími i zahraničními doporučeními. Na základě výsledků řady klinických studií byla prokázána výhoda použití fluorochinolonů, zejména levofloxacinu, jako léků první volby pro léčbu komunitně získané pyelonefritidy mírné až střední závažnosti.

Tabulka 1. Fluorochinolony používané při léčbě UTI

Tabulka 2. Doporučená počáteční empirická antibakteriální léčba mírné až středně těžké akutní nekomplikované pyelonefritidy [24]

Pyelonefritida je infekce močových cest (UTI), která je jedním z nejzávažnějších infekčních a zánětlivých procesů, které současně nebo postupně postihují tubuly, pánev, intersticiální tkáň a parenchym ledvin. Podle závažnosti klinických příznaků a morfologických změn ledvin se rozlišuje serózní, purulentní pyelonefritida (apostema, karbunky, ledvinový absces) a nekrotická papilitida [1]. Z praktického hlediska se rozlišuje akutní nekomplikovaná pyelonefritida mírné/střední závažnosti, která je léčena ambulantně, a akutní nekomplikovaná pyelonefritida těžkého průběhu a komplikovaná pyelonefritida vyžadující urgentní hospitalizaci [2].

Epidemiologie akutní pyelonefritidy

V Rusku je akutní nekomplikovaná pyelonefritida na druhém místě ve frekvenci po akutních respiračních virových infekcích a představuje 14 % všech onemocnění horních močových cest, přičemž u 33 % pacientů se vyvinou purulentně-destruktivní formy [3]. Akutní pyelonefritida se podle tuzemských odhadů vyskytuje v průměru s frekvencí 0,9–1,3 milionu případů ročně (více než 100 pacientů na 100 tisíc obyvatel) [4].

Mezi pacienty s akutní pyelonefritidou převažují ženy, děti a starší lidé. Akutní infekční a zánětlivá onemocnění horních močových cest jsou registrována přibližně u 0,1 % ženské populace ročně [5]. Poměr ambulantní a nemocniční pyelonefritidy u mladých žen se pohybuje od 5:1 do 6:1. Ženy jsou navíc hospitalizovány pětkrát častěji než muži: 11,7 případů hospitalizace na 10 tisíc žen a 2,4 na 10 tisíc mužů; Úmrtnost je také vyšší u žen – 16,5 na 1 tisíc (u mužů 7,3 na 1 tisíc) [4, 5].

V USA je zaznamenán výskyt pyelonefritidy na 250 tisíc případů a 100 tisíc hospitalizací ročně [6]. Četnost jeho výskytu je rok od roku stabilní a odpovídá 12–13 případům na 10 tisíc obyvatel v ambulantní praxi a 1–2 případům hospitalizace na 10 tisíc obyvatel [7]. Náklady na diagnostiku a léčbu pyelonefritidy ve Spojených státech dosahují v průměru 2,14 miliardy dolarů ročně [8].

V Jižní Koreji je podle epidemiologické studie incidence akutní pyelonefritidy 35,7 případů na 10 2,1 obyvatel a nemocniční mortalita na toto onemocnění je 1 případů na 9 XNUMX nemocných [XNUMX].

Vysoká míra hospitalizace a úmrtnosti u akutní pyelonefritidy může být částečně způsobena tím, že se podceňuje závažnost a prevalence onemocnění. Dle literárních údajů se oboustranný infekční a zánětlivý proces ledvin vyskytuje u 13–33,4 % pacientů s akutní pyelonefritidou. Zejména YJ Lee a kol. provedli retrospektivní studii dat z počítačové tomografie ledvin 296 pacientů s akutní pyelonefritidou, vyšetřených po přijetí do nemocnice. Průměrný věk pacientů byl 53,3 ± 20,6 let. Ze vzorku vyšetřených pacientů bylo pouze 28 (9,5 %) mužů. Autoři zjistili, že u 25,6 % pacientů s klinickými známkami jednostranného poškození ledvin počítačová tomografie prokázala akutní zánětlivý proces horních močových cest na obou stranách [10].

Údaje z pitvy také naznačují možné klinické podhodnocení závažnosti akutní pyelonefritidy: pyelonefritida byla detekována přibližně u každého 10–12. člověka, který zemřel v nemocnici, au starších a senilních jedinců téměř u každého pátého [11]. Podle stejných údajů [11] byla ve 25 % případů při pitvě diagnostikována akutní nebo purulentní pyelonefritida, což ukazuje na závažnost této patologie v konečné fázi života.

Patogeny akutní pyelonefritidy

V současné době existuje tendence ke změně struktury uropatogenů způsobujících UTI. V roce 2007 byla podle multicentrické, randomizované, dvojitě zaslepené studie zahrnující 650 pacientů s UTI, která zahrnovala 130 lékařských center ve Spojených státech, nejčastějším původcem komunitní pyelonefritidy E. coli (zjištěno u 85,4 % pacientů). pacientů) [12]. Obdobná data byla získána v epidemiologických studiích UTIAP (I, II, III), prováděných u nás přibližně ve stejné době.

Podle údajů epidemiologické mezinárodní studie DARMIS 2010-2011, které se zúčastnilo 28 lékařských center z 20 měst Ruska, Kazachstánu a Běloruska, se však etiologická role E. coli výrazně snížila na 64,63 a 62,05 % v komunitě. -získané a nozokomiální infekce močových cest [13].

Problém antibakteriální rezistence

V současné době zaznamenává mnoho zemí nárůst rezistence patogenních mikroorganismů vůči antimikrobiálním lékům. Tyto změny mohou být způsobeny iracionálním používáním antibiotik, zejména rozšířeným používáním antibiotik s omezenou účinností proti grampozitivním patogenům, stejně jako používáním nekvalitních generik.

Mezi běžné rizikové faktory rozvoje polyrezistentních infekcí močových cest patří předchozí antibakteriální léčba nebo profylaxe v posledních třech měsících, převoz z jednoho zdravotnického zařízení do druhého, hospitalizace v předchozích třech až šesti měsících, pobyt v domovech pro seniory a domovech pro osoby se zdravotním postižením, chronická hemodialýza [2••].

Velká pozornost je věnována studiu biochemických mechanismů rezistence patogenních bakterií vůči antibiotikům. Nejvíce prozkoumané jsou chromozomální bodové mutace v genech kódujících DNA gyrázu nebo topoizomerázu, mutace proteinů vnější membrány, alterace lipopolysacharidových složek buňky a zvýšená exprese genu pro nespecifické aktivní odstraňování antibiotik z mikrobiální buňky (eflux) [14, 15].

Studie citlivosti Escherichia coli U pacientů s akutní ambulantní pyelonefritidou v USA byly rezistentní kmeny E. coli k levofloxacinu nalezeny v 5 %, ciprofloxacin v 11 %, ampicilin v 30,6 % a trimethoprim/sulfamethoxazol v 66,3 % případů [7]. Podle studie DARMIS je rezistence E. coli v Rusku na fluorochinolony asi 15 % [2, 13].

Výsledky nejnovějšího lokálního monitorování lékové rezistence Escherichia coli k levofloxacinu a kombinaci sulfamethoxazol/trimethoprim provedené VH Flemingem v roce 2014 v USA ukázaly, že E. coli byla rezistentní k levofloxacinu v 9,2 % případů ambulantních infekcí močových cest ve srovnání s 38,5 % nozokomiálních infekcí močových cest [16]. Navíc průměrná míra rezistence v kombinované analýze nemocničních a komunitních patogenů byla 13,5 %. Aby se tedy objasnily rozdíly v úrovni rezistence mezi patogeny způsobujícími infekce močových cest u pacientů na jednotkách intenzivní péče, je vhodné hodnotit lékovou rezistenci samostatně ve skupině komunitně získaných a nozokomiálních infekcí močových cest. Autoři dospěli k závěru, že volba fluorochinolonů pro empirickou léčbu pacientů s komunitně získanou infekcí močových cest (bez komorbidit a rizikových faktorů lékové rezistence patogenů) zůstává oprávněná. Alternativní iniciální léčba je nutná pouze v případech nozokomiálních infekcí močových cest nebo jasných rizikových faktorů rezistence patogenů k fluorochinolonům.

V poslední době se zvýšil počet patogenů způsobujících akutní pyelonefritidu, které produkují rozšířené spektrum beta-laktamáz (ESBL). V tomto ohledu mnoho autorů doporučuje nové fluorochinolony jako alternativu ke karbapenemům při detekci E. coli produkujících ESBL u pacientů s těžkou akutní pyelonefritidou, protože klinická a mikrobiologická účinnost těchto antibiotik je srovnatelná [17]. Podle studie SENTRY si fluorochinolony, zejména levofloxacin, zachovávají odpovídající aktivitu proti ceftazidim-rezistentním kmenům Enterobacteriaceae [18].

Fluorochinolony v léčbě UTI

K dnešnímu dni je známo deset léků ze skupiny fluorochinolonů, z nichž sedm je spojeno s léčbou UTI: levofloxacin, ciprofloxacin, lomefloxacin, norfloxacin, ofloxacin, gatifloxacin, enoxacin (poslední dva nejsou v Rusku registrovány) (tabulka 1) . V klinické praxi se levofloxacin a ciprofloxacin používají u akutní pyelonefritidy, zatímco lomefloxacin, norfloxacin a ofloxacin mají velmi omezený rozsah použití. Fluorochinolony třetí generace: moxifloxacin, sparfloxacin, trovafloxacin – se nepoužívají k léčbě UTI kvůli nízkému vylučování močí (

2. Antibakteriální léčba a prevence infekcí ledvin, močových cest a mužských pohlavních orgánů. Ruská národní doporučení. M., 2014. S. 30–31.

3. Sinyakova L.A. Antibakteriální terapie akutní pyelonefritidy // Russian Medical Journal. 2003. č. 18. S. 1002–1005.

4. Prevence UTI a ICD: rozhovor s O.I. Apolikhin // www.uro.ru/bionorica/imp.

5. Foxman B., Klemstine KL, Brown PD Akutní pyelonefritida v nemocnicích v USA v roce 1997: hospitalizace a nemocniční mortalita // Ann. Epidemiol. 2003. Sv. 13. č. 2. S. 144–150.

6. Stamm WE, Hooton TM, Johnson JR a kol. Infekce močových cest: od patogeneze k léčbě // J. Infect. Dis. 1989. Sv. 159. č. 3. S. 400–406.

7. Czaja CA, Scholes D, Hooton TM et al. Populační epidemiologická analýza akutní pyelonefritidy // Clin. Infikovat. Dis. 2007. Sv. 45. č. 3. S. 273–280.

8. Brown P., Ki M., Foxman B. Akutní pyelonefritida u dospělých: náklady na nemoc a úvahy o ekonomickém hodnocení terapie // Farmakoekonomika. 2005. Sv. 23. č. 11. S. 1123–1142.

9. Ki M., Park T., Choi B. a kol. Epidemiologie akutní pyelonefritidy v Jižní Koreji, 1997–1999 // Am. J. Epidemiol. 2004. Sv. 160. č. 10. S. 985–993.

10. Lee YJ, Cho S., Kim SR Unilaterální a bilaterální akutní pyelonefritida: rozdíly v klinickém zobrazení, průběhu a výsledku // Postgrad. Med. J. 2014. Sv. 90. č. 1060. S. 80–85.

11. Khaknazarov M.Sh. Klinické a echografické rysy průběhu chronické pyelonefritidy s arteriální hypertenzí: autorský abstrakt. diss. … kandidát med. vědy. Dušanbe, 2011.

12. Peterson J., Kaul S., Khashab M. a kol. Identifikace a předterapeutická citlivost patogenů u pacientů s komplikovanou infekcí močových cest nebo akutní pyelonefritidou zařazených do klinické studie ve Spojených státech od listopadu 2004 do dubna 2006 // Clin. Ther. 2007. Sv. 29. č. 10. S. 2215–2217.

13. Palagin I.S., Sukhorukova M.V., Dekhnich A.V. a další Antibiotická rezistence patogenů způsobujících komunitní infekce močových cest v Rusku // Klinická mikrobiologie a antimikrobiální chemoterapie. 2012. Sv. 14. č. 4. S. 280–302.

14. McGregor JC, Allen GP, ​​​​Bearden DT Levofloxacin v léčbě komplikovaných infekcí močových cest a akutní pyelonefritidy // Ther. Clin. Řízení rizik. 2008. Sv. 4. č. 5. S. 843–853.

15. Mazzulli T. Trendy rezistence u patogenů močových cest a vliv na léčbu // J. Urol. 2002. Sv. 168. č. 4. Pt. 2. S. 1720–1722.

16. Fleming VH, White BP, Southwood R. Rezistence močových izolátů Escherichia coli u pacientů léčených ED z komunitní nemocnice // Am. J. Emerg. Med. 2014. Sv. 32. č. 8. S. 864–870.

17. Park SH, Choi SM, Chang YK a kol. Účinnost nekarbapenemových antibiotik pro léčbu komunitní akutní pyelonefritidy způsobené Escherichia coli produkující β-laktamázu s rozšířeným spektrem // J. Antimicrob. Chemother. 2014. Sv. 69. č. 10. S. 2848–2856.

18. Gordon KA, Jones RN Vzorce citlivosti perorálně podávaných antimikrobiálních látek mezi patogeny infekcí močových cest od hospitalizovaných pacientů v Severní Americe: srovnávací zpráva pro Evropu a Latinskou Ameriku. Výsledky programu SENTRY Antimicrobial Surveillance Program // Diagn. Microbiol. Infikovat. Dis. 2003. Sv. 45. č. 4. S. 295–301.

19. Schaeffer AJ Rozšiřující se úloha fluorochinolonů // Am. J. Med. 2002. Sv. 113. Suppl. 1A. S. 45–54.

20. Pitout JD, Nordmann P., Laupland KB et al. Vznik Enterobacteriaceae produkujících betalaktamázy rozšířeného spektra (ESBL) v komunitě // J. Antimicrob. Chemother. 2005. Sv. 56. č. 1. S. 52–59.

21. Kim B., Kim J., Seo M. R. a kol. Klinické charakteristiky komunitní akutní pyelonefritidy způsobené patogeny produkujícími ESBL v Jižní Koreji // Infekce. 2013. Sv. 41. č. 3. S. 603–612.

22. Rafat C., Debrix I., Hertig A. Levofloxacin pro léčbu pyelonefritidy // Expert Opin. Pharmacother. 2013. Sv. 14. č. 9. S. 1241–1253.

23. Liu H., Mulholland SG Vhodná antibiotická léčba urogenitálních infekcí u hospitalizovaných pacientů // Am. J. Med. 2005. Sv. 118. Suppl. 7A. S. 14–20.

24. Grabe M., Bartoletti R., Bjerklund-Johansen TE a kol. Pokyny pro urologické infekce. EAU, 2014 // www.uroweb.org/gls/pockets/english/PCUrological% 20Infections_LR.pdf.

25. Richard GA, Klimberg IN, Fowler CL a kol. Levofloxacin versus ciprofloxacin versus lomefloxacin u akutní pyelonefritidy // Urologie. 1998. Sv. 52. č. 1. S. 51–55.

26. Peterson J., Kaul S., Khashab M. a kol. Dvojitě zaslepené, randomizované srovnání levofloxacinu 750 mg jednou denně po dobu pěti dnů s ciprofloxacinem 400/500 mg dvakrát denně po dobu 10 dnů pro léčbu komplikovaných infekcí močových cest a akutní pyelonefritidy // Urologie. 2008. Sv. 71. č. 1. S. 17–22.

Fluorochinolony v léčbě akutní nekomplikované pyelonefritidy

AA Kamalov, LA Khodyreva, AA Dudareva, VK Karpov, DA Okhobotov, AN Nizov

Moskevská státní univerzita Lomonosova, Fakulta základního lékařství

Kontaktní osoba: Ljubov Aleksejevna Khodyreva, [email protected]

Zde uvádíme data z epidemiologických studií zkoumajících výskyt a rezistenci různých patogenů způsobujících akutní nekomplikovanou pyelonefritidu. Principy empirické léčby tohoto onemocnění jsou nastíněny podle aktuálních domácích i mezinárodních doporučení. Na základě řady klinických studií se ukázalo, že podávání fluorochinolonů, zejména levofloxacinu, jako terapie první volby u komunitně získané mírné a středně těžké pyelonefritidy je výhodné.