Antibiotika na průjem

Materiály jsou určeny výhradně lékařům a specialistům s vyšším zdravotnickým vzděláním. Články mají informační a vzdělávací charakter. Samoléčba a autodiagnostika jsou extrémně nebezpečné pro zdraví. Autor článků neposkytuje lékařské rady: klinický farmakolog je lékařem pouze a výhradně pro lékaře.

Patogeny:

• Norovirus
• Campylobacter jejuni
• Druhy salmonely
• druh Shigella
• Enteroagregativní E. coli (EACP)
• Enterohemoragická E. coli (EGC)
• Giardia lamblia
• Jiné patogeny způsobující akutní komunitní průjem:

• Bakterie:Yersinis enterocolitica, druhy Vibrio a možná Plesiomonas shigelloides.
• Viry: rotavirus, norovirus, střevní adenoviry, kalicivirus, astrovirus, koronavirus, malý kulatý virus.
• Paraziti:Strongiloidystercoralis.
• Neinfekční případy: nežádoucí účinky léků, syndrom dráždivého tračníku, zánětlivé onemocnění střev (ulcerózní kolitida nebo Crohnova choroba), radiace nebo ischemická choroba střev, částečná střevní obstrukce, endokrinní onemocnění.

Klinika

• Příznaky: těžký, krvavý, dlouhotrvající průjem, horečka, tenesmus, příznaky dehydratace.
• Epidemiologie: přítomnost lokálního ohniska, historie cestování, užívání antibiotik, přítomnost základního gastrointestinálního onemocnění
• Cestovatelský průjem (běžný v rozvojových zemích): hlavní příčinou je enterotoxigenní E.coli; méně často – norovirus,Salmonela,Shigella,Giardia,C.jejuni
• Pokud je ve stolici krev, měli byste mít podezření: E.coli 0157 a vyhnout se používání antibakteriálních léků; E.histolyticanebo zánětlivé onemocnění střev
• Průjem spojený s antibiotiky nejčastěji způsobeny širokospektrými beta-laktamy, fluorochinolony nebo klindamycinem. C.tuhý je detekováno ve 20 %, nebo dojde k malabsorpci vyvolané antibiotiky. V současné době jsou případy detekce komunitně získané C.tuhý bez zavedeného užívání antibakteriálních léků nebo hospitalizace ve zdravotnickém zařízení.
• Kritická data:

1. Přítomnost závažných příznaků: krev ve stolici, horečka, příznaky dehydratace, nevolnost.
2. Historie nedávných cest do rozvojových zemí – E-coli,Salmonela,Shigella,Yersinia,Plesiomonas,Norwalkčinidlo;
3. Průjem spojený s antibiotiky: malabsorpce sacharidů v 75 % případů, C.tuhý ve 20 % případů. Zbytek je –Klebsiellaoxytoca, S.aureus,C.perfringens;
4. Paraziti: Giardia,E.histolytica, helminthická invaze;
5. Nejběžnější bakteriální příčiny jsou: Salmonela,C.jejuni,Shigella;
6. Pokud je ve stolici krev: E.histolytica,E.coli 0157
7. Místní ohnisko naznačuje možnou infekci norovirem nebo salmonelou
8. Viry jako příčina průjmu: norovirus, adenovirus, astrovirus, koronavirus, kalicivirus;
9. Otrava jídlem: Salmonela,C.jejuni

diagnostika

• Pokud jsou ve výkalech leukocyty, měli byste o tom přemýšlet C.jejuni,C.obtížnéSalmonela,ShigellaSpp
• Laboratoř: mikrobiologické vyšetření stolice k detekci Salmonela,Shigella,C.jejuni +/-E.coli 0157: H7, Yersinia,Vibrio (sezónně)
• Pokud byly použity antibakteriální léky, přítomnost C.tvrdý. Nejčastěji používaným testem je detekce toxinu ve stolici – buď cytotoxin (toxin B), nebo enzymatická imunoanalýza (toxin A nebo toxin A a B), nebo PCR (toxigenní kmeny). C.tuhý)

Léčba

Sekvenční hodnocení

• Posouzení stupně dehydratace, trvání onemocnění, přítomnost známek zánětu (horečka, krvavá stolice, tenesmy)
• Použití symptomatické léčby: adekvátní rehydratace + loperamid (zpočátku 4 mg perorálně s každou řídkou stolicí; maximální dávka nepřesahuje 16 mg/den)
• Hodnocení možné příčiny onemocnění: nedávné cestování, přítomnost místního ohniska, nozokomiální průjem v důsledku pobytu v nemocnici, průjem související s antibiotiky.
• Vyšetření stolice v závislosti na podezřelých příčinách: cestovatelský průjem, E.coli. Lokální ohnisko – Salmonella, norovirus. Průjem související s antibiotiky – C.tuhý. Stolice s krví – E. coli0157:H7, E.histolytica
• Empirický Antibakteriální terapie u těžkých případů průjmu: ciprofloxacin 500 mg perorálně 3x denně x XNUMX dny. Cestovatelský průjem: cipro/levo 1-3 dny. Pokud příznaky přetrvávají déle než 3 dny, doporučuje se užívat metronidazol 500 mg 3x denně perorálně po dobu 7-10 dní.

Patogenetická specifická terapie (rozšíření IDSA CID 2001;32:331)

• Shigella: ciprofloxacin 500 mg perorálně dvakrát denně x 3 dny nebo levofloxacin 500 mg perorálně jednou x 3 dny. Pokud je pacient imunokompromitovaný, léčba by měla pokračovat po dobu 7-10 dnů.
• Salmonella (antibiotika se používají, pokud je stav pacienta těžký, věk > 50 let, má chlopenní vadu, těžkou aterosklerózu, rakovinu, AIDS, uremii): ciprofloxacin 500 mg perorálně 5x denně x 7-XNUMX dní, trimethoprim-sulfamethoxazol DS (v Rusku je to Bactrim Forte) 5x denně PO x 7-2 dní, ceftriaxon 5 g IM nebo IV x 7-14 dní. U imunokompromitovaných pacientů je délka léčby XNUMX dní. Stejná délka léčby by měla být v případě recidivy.
• C.jejuni: erythromycin 500 mg perorálně dvakrát denně x 5 dní (vysoká rezistence vůči fluorochinolonům ve všech oblastech světa)
• E.coli, enterohemoragické (shiga toxin – průjem s krví): Nepředepisujte antibiotika! Protože léčba antibiotiky může zvýšit produkci toxinů.
• C.tuhý: přestaňte podávat antibakteriální lék, který způsobil průjem. Předepisování metronidazolu 500 mg perorálně denně x 10 dní nebo perorálního vankomycinu 125 mg perorálně denně x 10 dní (V Ruské federaci neexistuje žádná perorální forma vankomycinu)
• Giardia: metronidazol 250-750 mg 3x denně PO x 7-10 dní nebo tinidazol 2 g PO x 1 dávka
• Cyklospora: trimethoprim-sulfamethoxazol DS (v Ruské federaci – bactrim forte) 1 tableta 7x denně x 10-1 dní. Pokud je pacient imunokompromitovaný – trimethoprim-sulfamethoxazol DS 10 tableta obden x 3 dní, dále trimethoprim-sulfamethoxazol XNUMXx týdně.
• E.histolytica: metronidazol 750 mg 3krát denně perorálně x 5-10 dní + paromomicin (neregistrován v Ruské federaci) 500 mg 3krát denně perorálně x 7 dní. Alternativní léčebný režim: tinidazol 2 g perorálně denně x 3 dny, následně paromomicin, jodochinol nebo diloxanid furoát (žádný z nich není v Rusku registrován)
• Isospore: trimethoprim-sulfamethoxazol DS 1 tableta 7x denně perorálně x 10-1 dní. Pokud je pacient imunokompromitovaný – trimethoprim-sulfamethoxazol DS 10 tableta obden x 3 dní, dále trimethoprim-sulfamethoxazol XNUMXx týdně.
• AeromonassiPlesiomonas (těžký nebo přetrvávající průjem): ciprofloxacin 500 mg perorálně dvakrát denně x 2 dny nebo trimethoprim-sulfamethoxazol DS 3 tableta dvakrát denně x 1 dny nebo ofloxacin 3 mg perorálně dvakrát denně x 300 dny

Nespecifická terapie

• Rehydratace: při mírném průjmu používejte šťávy a polévky, v malých, ale častých porcích.
• Středně těžký průjem: použití perorálních rehydratačních roztoků (ORS), jako je Ceralyte, Pedialyte a další s Na/K a glukózou (50-100 ml/kg/každé 3-4 hodiny). Pokud není možné samostatné pití, použijte nazogastrickou sondu nebo intravenózně 5% glukózu + ¼ fyziologického roztoku + 20 mEq/l KCl
• Těžký průjem: IV Ringerův laktát (výhodně) nebo fyziologický roztok 20 ml/kg, dokud se nezlepší perfuze, poté 100 ml/kg ORS orálně po dobu 4 hodin nebo 5% glukóza/½ fyziologický roztok IV
• Jídlo by mělo odpovídat stolici: vodnatá stolice – polévky, bujóny, jogurty, nealko nápoje, želé +/- slané krekry. Trochu zdobené: rýže, chléb, pečená ryba, kuře, pečené brambory.
• Vyhýbejte se mléku, mléčným výrobkům, kofeinu, kořeněným a smaženým jídlům
• Antiperistaltika: vyhněte se předepisování, pokud E.coli 0157 (průjem s krví) a C.tuhý
• Antiperistaltika mohou být předepsána jako léky volby ve všech případech kromě E.coli 0157 и C.tuhý: loperamid 4 mg, poté 2 mg po každé řídké stolici (maximálně 16 mg/den)

Závěr

• Místní ohnisko: Je-li podezření na salmonelu nebo norovirus jako zdroj ohniska, měl by být okamžitě informován příslušný orgán ochrany veřejného zdraví.
• Následující patogeny podléhají registraci u příslušných zdravotnických úřadů: cholera vibrio, Salmonela,E.coli 0157,Giardia

Doplňující informace:

• Vysoce prioritní oblasti terapie: rehydratace, léčba shigelózy (fluorochinolony), nepředepisování antibiotik pacientům s krvavým průjmem (E.coli 0157)
• Infekční průjem (leukocyty ve stolici, tenesmy, horečka): je třeba zvážit Salmonela,Shigella,C.jejuni,C.obtížnéYersinia.
• Nejčastější lokální propuknutí průjmu jsou nejčastěji způsobeny norovirem a jsou pozorovány jak jednotlivě, tak formou epidemií (v nemocnicích, pečovatelských domech, výletních lodích, hromadných akcích). Cestou přenosu infekce je voda.
• Otrava jídlem je nejčastěji způsobena: Salmonela,E.coli 0157, norovirus,Yersinia,Vibrio (mořské plody), C.jejuni (drůbeží maso)

В základ doporučení položit:

• Nathan M. Thielman, MD, MPH, a Richard L. Guerrant, MD Klinická praxe. Akutní infekční průjem. N Engl J Med. 2004. ledna 1;350(1):38-47 — http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp031534
• Richard L. Guerrant, Thomas Van Gilder, Ted S. Steiner a kol. Praktické pokyny pro léčbu infekčního průjmu. Oxford JournalsMedicine & Health Clinical Infectious Diseases Volume 32, Issue 3Pp. 331-351. — http://cid.oxfordjournals.org/content/32/3/331.full

• Nozokomiální pneumonie
• doplňující informace
• Nekrotizující fasciitida
• Pacient s pneumokokovou meningitidou
• Jak předepsat antibakteriální terapii. Část první. Infekce horních cest dýchacích