Akutní koronární syndrom: pohotovostní péče, léčba

Bolest v srdci, která se náhle rozvine a nezmizí během několika minut klidu, i když se tento příznak objevil poprvé, vyžaduje okamžité volání sanitky.
Nebojte se působit poplašně a vyhledejte lékařskou pomoc, protože každou minutou se hromadí nevratné změny v myokardu, pro akutní koronární syndrom platí výraz: čas = myokard.

Akutní koronární syndrom v současné době označuje dva stavy, které se projevují podobnými příznaky: nestabilní angina pectoris a infarkt myokardu.
Nestabilní angina pectoris je stav, kdy se při fyzické námaze nebo klidu objevuje bolest za hrudní kostí, která má tlakový, pálivý nebo svíravý charakter. Tato bolest vyzařuje do čelisti, levé paže, levé lopatky nebo nemusí nikam vyzařovat. Může se také projevit bolestí břicha a nevolností. Nestabilní angina pectoris se údajně vyskytuje, když tyto příznaky:
• se právě objevil (tj. osoba, která dříve vykonávala zátěž bez bolesti srdce, dušnosti nebo nepříjemných pocitů v břiše),
• začaly se vyskytovat s menší zátěží;
• zesílí nebo vydrží déle;
• se začal objevovat v klidu.

Nestabilní angina pectoris je založena na zúžení nebo spasmu lumen větší nebo menší tepny, která zásobuje větší nebo menší oblast myokardu. Navíc toto zúžení musí být více než 50 % průměru tepny v této oblasti, jinak není překážka pro krev (jde téměř vždy o aterosklerotický plát) fixovaná, ale kolísá s průtokem krve, někdy více, někdy méně blokuje tepnu.

Infarkt myokardu. Objevuje se, když je ucpáno více než 70 % průměru tepny, stejně jako v případech, kdy plak, trombus nebo kapičky tuku „odlétly“ a ucpaly tepnu na tom či onom místě.

Kdy máte podezření na akutní koronární syndrom.
Měli byste spustit poplach, pokud vy nebo váš příbuzný předložíte následující stížnosti:
— Bolest za hrudní kostí, jejíž šíření je znázorněno pěstí, nikoli prstem (to znamená, že bolí velká plocha). Bolest je palčivá, palčivá, silná. Není nutně umístěn vlevo, ale může být lokalizován uprostřed nebo na pravé straně hrudní kosti. Vyzařuje do levé části těla: polovina dolní čelisti, paže, rameno, krk, záda. Její intenzita se nemění v závislosti na poloze těla, ale lze pozorovat několik záchvatů takové bolesti, mezi kterými je několik prakticky bezbolestných „mezer“. Nezbavuje ho nitroglycerin ani podobné léky. K bolesti se připojí strach, na těle se objeví pot, může se objevit nevolnost nebo zvracení.
– Dušnost, která je často doprovázena pocitem nedostatku vzduchu. Pokud se tento příznak vyvine jako známka plicního edému, pak se zvyšuje dušnost, objeví se kašel a může dojít k vykašlávání růžového pěnivého sputa.
— Poruchy srdečního rytmu, které jsou pociťovány jako přerušení srdeční činnosti, nepříjemné pocity na hrudi, prudké otřesy srdce o žebra, pauzy mezi údery srdce. V důsledku takových arytmických kontrakcí dochází v horším případě velmi rychle ke ztrátě vědomí, v lepším případě se rozvíjí bolest hlavy a závratě.
— Bolest může být pociťována v horní části břicha a doprovázena řídkou stolicí, nevolností a zvracením, které nepřináší úlevu. Doprovází ji také strach, někdy pocit zrychleného tepu, nepravidelný tep, dušnost.
— V některých případech může akutní koronární syndrom začít ztrátou vědomí.
Upozorňovat by měla i zvýšená nebo častější bolest za hrudní kostí, o které člověk ví, že je příznakem anginy pectoris, zvýšené dušnosti a únavy. Během dnů nebo týdnů se u dvou třetin lidí rozvine akutní koronární syndrom. Lidé s rizikovými faktory jsou vystaveni zvláště vysokému riziku rozvoje akutního srdečního syndromu.

První pomoc
Poskytování pomoci musí začít doma. V tomto případě by první akcí mělo být zavolat sanitku – 03 nebo 112. Pak je algoritmus následující:
1) Osoba musí být položena na posteli, na zádech, ale hlava a ramena by měly být zvednuté, aby s tělem svíraly úhel 30-40 stupňů.
2) Oblečení a pásek by měly být rozepnuty, aby nic neomezovalo dýchání člověka.
3) Podejte osobě 375 mg kyseliny acetylsalicylové. Je třeba je žvýkat. To zvyšuje pravděpodobnost rozpuštění trombu, který (buď sám o sobě nebo navrstvením na aterosklerotický plát) zablokoval lumen jedné z tepen vyživujících srdce.
4) Otevřete ventilační otvory nebo okna (pokud je to nutné, osoba by měla být zakryta): tak se k pacientovi dostane více kyslíku.
5) Pokud je krevní tlak vyšší než 100/60 mm Hg, podejte osobě 1 tabletu nitroglycerinu pod jazyk (tento lék rozšiřuje krevní cévy, které vyživují srdce). Nitroglycerin lze podat ještě 2x s odstupem 5-10 minut. I když se po 1-3 dávkách člověk cítí lépe a bolest ustoupí, nikdy byste neměli odmítat hospitalizaci!
6) Do příjezdu sanitky musíte zůstat s osobou a sledovat její stav. Pokud je pacient při vědomí a zažívá pocit strachu nebo paniky, je potřeba ho uklidnit, ale nepodávat kozlík lékařský nebo mateřídoušku (může být nutná resuscitace a plný žaludek může jen překážet), ale zklidnit slovy.
7) Pokud osoba přestala dýchat, zkontrolujte puls na krku (na obou stranách Adamova jablka), a pokud puls není, začněte s resuscitací: 30 stlačení rovnými pažemi na spodní část hrudní kosti (tak, kost se pohybuje dolů), poté 2 nádechy nosem nebo ústy. V tomto případě by měla být spodní čelist držena za oblast pod bradou tak, aby spodní zuby byly před horními.
8) Najděte EKG filmy a léky, které pacient užívá, abyste je ukázali zdravotníkům. Nebudou to potřebovat jako první, ale budou to potřebovat.

Akutní koronární syndrom – je termín, který zahrnuje skupinu klinických stavů způsobených akutním uzávěrem věnčité tepny, a to nestabilní anginu pectoris, akutní infarkt myokardu bez elevace ST segmentu a akutní infarkt myokardu s elevací ST segmentu.

V závislosti na změnách na EKG, které doprovázejí charakteristické klinické příznaky AKS, se rozlišují:

• NSTE ACS (akutní infarkt myokardu bez ST elevace a nestabilní angina pectoris)
• AKS s elevací ST segmentu (akutní infarkt myokardu s elevací ST segmentu).

U AKS bez elevace ST segmentu mohou být zaznamenány další známky akutní ischemie na EKG: přechodná elevace ST segmentu, přechodná nebo trvalá deprese ST segmentu, inverze T vlny, zploštění T vlny nebo pseudonormalizace T vlny může zůstat normální.

Akutní koronární syndrom je akutní stav, který vyžaduje okamžitou léčbu.

Dnes se podíváme na nezbytné diagnostické a terapeutické kroky k poskytnutí včasné a správné neodkladné péče v přednemocničním stadiu pacientům s AKS bez elevace ST segmentu.

Užívání anamnézy

1. Sběr anamnézy (doba vzniku bolesti na hrudi, její povaha, lokalizace, trvání, ozáření, účinnost nitroglycerinu, provokující faktory, srovnání tohoto bolestivého syndromu s předchozími, podrobné dotazování na další obtíže – dušnost, pocit nedostatek vzduchu atd.)
2. Sběr anamnézy pacienta (zjistit, jaké léky pacient aktuálně užívá, jaké léky užíval před příjezdem záchranného týmu, přítomnost doprovodných onemocnění, alergické reakce)

Provádění fyzikálního vyšetření

1. Hodnocení celkového stavu a vitálních funkcí pomocí algoritmu ABCDE (A – průchodnost dýchacích cest, B – dýchání, C – oběh, D – porucha vědomí, E – doplňující informace)
2. Posouzení kardiovaskulárního a dýchacího systému pacienta

Provedení instrumentální zkoušky

1. Záznam 12svodového EKG nebo přenos biometrických EKG signálů do poradenského telemetrického centra za účelem jejich urgentní interpretace; pokud na začátku nejsou žádné charakteristické známky EKG, lze záznam EKG opakovat v intervalech 20-30 minut
2. Pulzní oxymetrie ke stanovení saturace krve kyslíkem (normální ≥ 95 %)
3. Provedení rizikové stratifikace* za účelem optimalizace plánu přepravy pacienta (výběr strukturální jednotky zdravotnického zařízení se schopností provádět invazivní diagnostiku a intervence v optimálním časovém rámci)

pohotovostní lékařská péče

1. Zajistit správnou polohu vleže s mírně zvednutou hlavou, snížit zátěž myokardu, omezit fyzickou aktivitu a zajistit psychický klid.
2. Kyslíková terapie u pacientů s poklesem saturace o ˂95 % se provádí zvlhčeným kyslíkem pomocí masky nebo přes nosní katétr rychlostí 3-5 l/min.
3. Zajištění žilního přístupu provedením standardního postupu punkce žíly za použití aseptických/antiseptických opatření s IV katétrem, který musí být pečlivě zajištěn obvazem.
4. Nitroglycerin pod jazyk v tabletách (0,5-1,0 mg) nebo v aerosolu (1-2 dávky nebo 0,4-0,8 mg), v případě potřeby a při normálním krevním tlaku lze dávku opakovat každých 5-10 minut. V případě syndromu silné bolesti je možná intravenózní infuze 2,0 ml 1% nitroglycerinu, předem rozpuštěného ve 200 ml 0,9% roztoku chloridu sodného nebo 5% roztoku glukózy, za pečlivého sledování krevního tlaku a srdeční frekvence na začátku rychlost 10-20 mcg/min; Pokud není dávkovač, je počáteční rychlost 2-4 kapky za minutu, kterou lze postupně zvyšovat až na 30 kapek za minutu. Při poklesu systolického AT
5. Kyselina acetylsalicylová (ASA) v dávce 160-325 mg, žvýkaná (pokud si ji pacient neužil sám před příjezdem záchranného týmu).
6. Clopidogrel 300 mg je účinný v kombinaci s ASA nebo za přítomnosti kontraindikací použití ASA.
7. U pacientů se středním a vysokým rizikem ischemických komplikací (tj. zvýšenými srdečními troponiny nebo přítomností přesvědčivých známek ischemie na EKG a charakteristických potíží) se kromě ASA, při absenci kontraindikací, předepisuje tikagrelor v nasycovací dávce 180 mg.
8. Všem pacientům, kteří jsou transportováni k perkutánní koronární intervenci, je co nejdříve předepsána duální protidestičková léčba, je vhodná kombinace ASA a tikagreloru (při absenci nebo kontraindikaci tikagreloru je předepsán klopidogrel v nasycovací dávce 300–600 mg); .
9. Blokátory beta-adrenergních receptorů (propranolol, esmolol, metoprolol) jsou předepisovány co nejdříve všem pacientům s AKS bez kontraindikací jejich použití (bradykardie, klinické příznaky hypotenze nebo městnavého srdečního selhání).
10. Narkotická analgetika – morfin 2-5 mg každých 5-15 minut do odstranění bolesti a dušnosti nebo do výskytu nežádoucích účinků (hypotenze, respirační deprese, nevolnost, zvracení). Při absenci narkotických analgetik je výjimečně možné pomalu podávat sodnou sůl metamizolu intravenózně v kombinaci s diazepamem.
11. Okamžitý převoz pacienta na specializované kardiologické oddělení. Místo hospitalizace (strukturní jednotka se schopností provádět angiografii nebo strukturní jednotka bez této schopnosti) je dáno přítomností ohrožujících příznaků u pacienta, které vyžadují co nejrychlejší obnovení koronárního průtoku krve.

* Stratifikace rizika špatné prognózy u pacientů s NSTE-AKS.

Podle aktualizovaných Guidelines Evropské kardiologické společnosti pro management pacientů s AKS bez elevace ST segmentu (2020) existují 3 rizikové skupiny pro špatnou prognózu u pacientů s AKS bez elevace ST segmentu: velmi vysoké, vysoké a nízké.

Velmi vysoké riziko (okamžitá PCV nutná do 2 hodin) je diagnostikována v přítomnosti:
– hemodynamická nestabilita
– kardiogenní šok
– refrakterní/recidivující anginózní bolest
– život ohrožující poruchy rytmu
– mechanické komplikace infarktu myokardu
– akutní srdeční selhání spojené s AKS
– Deprese segmentu ST ˃1 mm u 6 svodů plus elevace segmentu ST ve svodech AVR a/nebo V1.

Vysoké riziko (požadováno časné PCV – Byl diagnostikován AIM bez elevace ST segmentu
– nové dynamické změny ST-T (symptomatické nebo asymptomatické)
– úspěšná resuscitace v důsledku zástavy srdce bez elevace ST segmentu nebo kardiogenního šoku
– celkové skóre na stupnici GRACE ˃140

Nízké riziko (selektivní PCV) je diagnostikován v nepřítomnosti jednoho z kritérií velmi vysokého nebo vysokého rizika.

Kontraindikované nebo nedoporučené manipulace u pacientů s AKS:

– neužívat kombinaci metamizolu sodného (analgin) s difenhydraminem (difenhydramin) k úlevě od bolesti, neužívat protidestičkové léky v souvislosti s hypertenzní krizí (vysoké riziko krvácení a krvácení)
– nepodávejte léky intramuskulárně
– neužívat dipyridamol a myotropní spazmolytika (způsobují steal syndrom)
– nepoužívejte lidokain pro profylaktické účely (riziko srdeční blokády)
– nepoužívejte atropin k prevenci vago-mimetických účinků morfinu

V následujících materiálech se budeme podrobně zabývat léčebným algoritmem pro AKS bez elevace úseku ST po hospitalizaci pacienta a specifiky managementu pacienta po propuštění z nemocnice.

Tento článek slouží pouze pro informační účely. Samoléčba může být zdraví škodlivá. Užívání jakýchkoliv léků uvedených v tomto článku je možné pouze podle předpisu a pod dohledem lékaře.

Reference:
2020 ESC Guidelines pro léčbu akutních koronárních syndromů u pacientů bez přetrvávající elevace ST segmentu European Heart Journal (2021) 42, 1289-1367. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa575.

Zaregistrujte se na našem webu hned teď a získejte přístup k dalším školicím materiálům!

Přihlaste se k odběru našich stránek: