Akutní hepatitida – léčba a příčiny

Virová hepatitida je infekční onemocnění, které způsobuje difúzní zánětlivé změny v játrech.

Kromě virů hepatitidy A, B, C, D, E a G existuje další skupina infekcí (v tomto případě viry), které vedou k poškození jater:

• herpetická infekce (virus Epstein-Barrové, Cytomegalovirus);
• adenovirová infekce;
• spalničky
• rubella
• skupina hemoragických horeček (zejména hemoragická horečka s renálním syndromem a krymsko-konžská hemoragická horečka, žlutá zimnice).

Tento článek se bude zabývat viry hepatitidy, které dnes představují samostatný scénář jak pro pacienta, tak pro lékaře.

Epidemiologie

Podle Světové zdravotnické organizace dnes virovou hepatitidou trpí asi 2 miliardy lidí – každý třetí obyvatel planety. Přitom každý dvanáctý člověk z těchto 2 miliard je infikován viry hepatitidy B nebo C.

Virové hepatitidy jsou jednou z osmi hlavních příčin úmrtí na celém světě, každý rok zabíjí 1,5 milionu lidí.

Zdrojem infekce jsou jedinci s manifestní nebo subklinickou formou onemocnění (pacienti s akutní a chronickou hepatitidou, s jaterní cirhózou).

Existují přirozené a umělé cesty přenosu virů hepatitidy.

Mezi přírodní patří:

• sexuální – při sexuálním kontaktu s infikovanou osobou, zejména anální;
• vertikální – z matky na plod, k infekci dochází nejčastěji při porodu, kdy plod prochází porodními cestami;
• cesta kontakt-domácnost – přes předměty kontaminované krví (holicí strojky, nůžky, zubní kartáčky, žínky, hřebeny atd.).

Umělé (neboli parenterální) cesty (>60 % infekcí) zahrnují infekci poškozením kůže a sliznic, během lékařských a diagnostických výkonů (injekce léků, injekce, operace, krevní transfuze, endoskopické výkony, transplantace orgánů atd.) , při návštěvě kosmetických salonů (střihová manikúra, tetování a piercing).

V případě enterální hepatitidy A a E má virus fekálně-orální přenosový mechanismus (špinavou vodou, kontaminovanými potravinami a špinavýma rukama po kontaktu s nemocnou osobou) a přirozenou cestou přenosu (sexuální přenos, orálně-anální kontakt). Zdrojem nákazy u těchto typů hepatitid je nemocný člověk, který virus uvolňuje do prostředí stolicí.

Pokud mluvíme o parenterální hepatitidě, pak sem patří viry hepatitidy B, C, D, G Virus se však může přenášet i sexuálně, vertikálně a kontaktně-domácí cestou. Hepatitida D se vyskytuje pouze u jedinců infikovaných virem hepatitidy B a vyskytuje se jako akutní infekce nebo superinfekce.

Rizikové skupiny pro virovou hepatitidu:

• děti, mládež, mládež;
• osoby navštěvující země s nepříznivou epidemickou situací, konzumace surové vody, vody z pramenů (viry hepatitidy A, E);
• zdravotníci;
• příjemci krve a jejích složek, jakož i příjemci transplantovaných orgánů;
• pacienti hemodialyzačních jednotek;
• pacienti chirurgických oddělení;
• injekční uživatelé drog;
• sexuální pracovnice;
• novorozenci od žen infikovaných virem hepatitidy B, C;
• žáci specializovaných internátních škol.

Příznaky virové hepatitidy

Hlavním problémem spojeným s virovou hepatitidou je dlouhá inkubační doba a asymptomatický průběh onemocnění.

Virová hepatitida, stejně jako mnoho jiných onemocnění jater, je doprovázena řadou klinických a biochemických syndromů, na základě kterých lze vyvodit závěry o stupni aktivity infekčního procesu:

1. U cytolytického syndromu je integrita membrán hepatocytů narušena v důsledku nekrózy, dystrofie nebo zvýšené permeability membrán hepatocytů. Projevuje se astenovegetativním syndromem, často žloutenkou, ztmavnutím moči a světlejším trusem než obvykle. Laboratorní diagnostikou lze odhalit zvýšení hladiny bilirubinu, zvýšenou aktivitu ALT, AST, LDH, ale i zvýšení obsahu feritinu, sérového železa a vitaminu B12.
2. Cholestatický syndrom je stagnace žluči ve žlučových cestách v důsledku zánětlivého edému a narušení reologických vlastností žluči. Pacient má obavy ze svědění kůže, těžké žloutenky, bradykardie, hypotenze, tmavé moči a acholické stolice. Zvýšení nepřímého bilirubinu, alkalické fosfatázy, GGT, cholesterolu, β-lipoproteinů, triglyceridů, žlučových kyselin v krevním séru, průkaz žlučových barviv (přímý bilirubin) v moči, vymizení stercobilinu ve stolici, vymizení urobilinu v moči.
3. Mezenchymální zánětlivý syndrom je doprovázen změnami imunitního systému a metabolismu bílkovin, změnami v mezenchymu a stromatu orgánu. Bolest v pravém hypochondriu, epigastriu, zvýšená tělesná teplota, hepatomegalie, splenomegalie, polyartralgie, vaskulitida kůže, ledvin, plic. Zvýšená ESR, leukocytóza, zvýšené hladiny celkového proteinu, globulinů a všech proteinů akutní fáze.
4. Syndrom hepatocelulárního selhání je charakterizován známkami jaterní dysfunkce. Hemoragický syndrom, edematózně-ascitický syndrom, jaterní encefalopatie, akutní hypoglykémie (až hypoglykemické kóma). Snížené hladiny celkového proteinu, albuminu, protrombinu a fibrinogenu.

Zánět jater – je difúzní zánět jaterní tkáně v důsledku toxického, infekčního nebo autoimunitního procesu. Celkové příznaky zahrnují tíhu a bolest v pravém podžebří vystřelující do pravé lopatky, nevolnost, sucho a pocit hořkosti v ústech, ztrátu chuti k jídlu a říhání. V těžkých případech – žloutenka, hubnutí, kožní vyrážka. Výsledkem hepatitidy může být chronická forma, jaterní kóma, cirhóza a rakovina jater. Diagnostika hepatitidy zahrnuje vyšetření biochemických vzorků krve, ultrazvuk jater, hepatocholecystoscintiografii a punkční biopsii. Léčba je založena na dietě, užívání hepatoprotektorů, detoxikaci, specifické etiotropní a patogenetické terapii.

• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky hepatitidy
• diagnostika
• Léčba hepatitidy
• Prevence a prognóza
• Ceny za ošetření

Přehled

Hepatitida je zánětlivé onemocnění jater. V závislosti na povaze průběhu se rozlišuje akutní a chronická hepatitida. Akutní hepatitida se vyskytuje s výraznými příznaky a má dva možné výsledky: úplné uzdravení nebo přechod do chronické formy. Naprostá většina případů hepatitidy (90 %) má alkoholickou, virovou nebo drogovou etiologii. Výskyt hepatitidy u různých skupin lidí se liší v závislosti na formě a příčině onemocnění.

Hepatitida, která trvá déle než šest měsíců, je považována za chronickou. Chronický proces podle morfologického obrazu představuje dystrofické změny v jaterní tkáni zánětlivého původu, nezasahující do lobulární struktury orgánu. Primární chronická hepatitida se zpočátku vyskytuje buď bez výrazných příznaků, nebo s minimálními projevy. Nemoc je často objevena během lékařských vyšetření a testů na jiné patologie. Častěji se rozvíjejí u mužů, ale ženy jsou náchylnější k některé specifické hepatitidě. Zvláštní pozornost je věnována stavu jater u pacientů, kteří prodělali akutní hepatitidu a jsou nositeli australského antigenu, a dále u jedinců, kteří zneužívají alkohol nebo podstupují léčbu hepatotoxickými léky.

Patogeneze

Akutní hepatitida vzniká buď v důsledku přímého poškození jater hepatotoxickými faktory nebo virovou infekcí, nebo v důsledku rozvoje autoimunitní reakce – tvorby protilátek proti tělu vlastních tkání. V obou případech vzniká akutní zánět v jaterní tkáni, poškození a destrukce hepatocytů, zánětlivý edém a pokles funkční aktivity orgánu. Nedostatečná funkce jater produkujících žluč je primární příčinou bilirubinémie a v důsledku toho i žloutenky. Vzhledem k tomu, že v jaterní tkáni nejsou žádné zóny receptoru bolesti, syndrom bolesti je zřídka vyjádřen a je spojen se zvětšenými játry, protažením jejich dobře inervovaného pouzdra a zánětlivými procesy ve žlučníku.

Chronický zánět vzniká většinou v důsledku neléčené nebo nedostatečně léčené akutní hepatitidy. Často nejsou anikterické a asymptomatické formy hepatitidy včas detekovány a zánětlivý proces se stává chronickým, vznikají ložiska dystrofie a degenerace jaterní tkáně. Pokles jaterních funkcí se prohlubuje. Často chronická hepatitida postupně přechází v jaterní cirhózu.

Klasifikace

• v důsledku vývoje – virové, alkoholické, léčivé, autoimunitní hepatitidy, specifické hepatitidy (tuberkulóza, opisthorchiáza, echinokoky atd.), sekundární hepatitida (jako komplikace jiných patologií), kryptogenní hepatitida (nejasné etiologie);
• podle průběhu (akutní, chronický);
• podle klinických příznaků (ikterické, anikterické, subklinické formy).

Virová hepatitida může být akutní (viry hepatitidy A a B) a chronická (hepatitida B, D, C). Hepatitida může být způsobena i virovými a viru podobnými infekcemi, které nejsou specifické pro játra – mononukleóza, cytomegalovirus, herpes, žlutá zimnice. Autoimunitní hepatitida je klasifikována do typů v závislosti na cíli protilátek (typ 1, typ 2, typ 3).

Příznaky hepatitidy

Průběh a příznaky hepatitidy závisí na stupni poškození jaterní tkáně. Od toho se odvíjí i závažnost onemocnění. Lehké formy akutní hepatitidy mohou být asymptomatické a nezřídka se vyvinou v chronickou formu, pokud není onemocnění náhodně zjištěno při preventivní prohlídce.

V závažnějších případech mohou být příznaky výrazné, rychle se zvyšující a kombinované s celkovou intoxikací těla, horečkou a toxickým poškozením orgánů a systémů.

Jak u akutní hepatitidy, tak u exacerbace chronické formy onemocnění je běžné zežloutnutí kůže a skléry charakteristického šafránového odstínu, ale onemocnění může probíhat i bez výrazné žloutenky. Je však možné detekovat mírný stupeň zežloutnutí skléry, stejně jako identifikovat zežloutnutí sliznice horního patra, a to i u mírné formy hepatitidy. Moč ztmavne a při vážných poruchách syntézy žlučových kyselin ztrácejí výkaly barvu a stávají se bělavě jílovité.

Pacienti mohou pociťovat příznaky jako svědění, výskyt červených skvrn na kůži – petechie, bradykardie a neurotické příznaky. Při palpaci jsou játra středně zvětšená a mírně bolestivá. Může být také pozorována zvětšená slezina. Chronická hepatitida je charakterizována postupným rozvojem následujících klinických syndromů:

• asthenovegetativní (slabost, zvýšená únava, poruchy spánku, psychická nestabilita, bolesti hlavy) – způsobené intoxikací organismu v důsledku narůstajícího selhání jater;
• dyspeptické (nevolnost, někdy zvracení, nechutenství, plynatost, průjem střídající se se zácpou, hořké říhání, nepříjemná chuť v ústech) spojené s poruchami trávení v důsledku nedostatečné tvorby enzymů a žlučových kyselin nezbytných pro trávení játry);
• bolestivý syndrom (bolest konstantní, bolavé povahy je lokalizována v pravém hypochondriu, zesiluje se fyzickou námahou a po náhlých změnách stravy) – může chybět nebo se může projevit jako mírný pocit těžkosti v epigastriu;
• subfebrilní teplota (mírné zvýšení teploty až na 37,3 – 37,5 stupňů může trvat několik týdnů);
• přetrvávající zarudnutí dlaní (palmární erytém), teleangiektázie (pavoučí žíly na kůži) na krku, obličeji, ramenou;
• hemoragické (petechie, sklon k tvorbě modřin a hematomů, krvácení z nosu, hemoroidů, dělohy) je spojeno se sníženou srážlivostí krve v důsledku nedostatečné syntézy srážecích faktorů v jaterních buňkách;
• žloutenka (zežloutnutí kůže a sliznic – v důsledku zvýšení hladiny bilirubinu v krvi, což je zase spojeno s porušením jeho využití v játrech);
• hepatomegalie – zvětšení jater, může být kombinováno se splenomegalií.

diagnostika

Hepatitida je diagnostikována na základě přítomnosti příznaků, údajů z fyzikálního vyšetření od gastroenterologa nebo terapeuta a funkčních a laboratorních testů.

Laboratorní vyšetření zahrnují: biochemické jaterní testy, stanovení bilirubinémie, snížená aktivita sérových enzymů, zvýšené hladiny gama albuminu, při sníženém obsahu albuminu; Je také zaznamenán pokles hladin protrombinu, koagulačních faktorů VII a V a fibrinogenu. Jsou pozorovány změny ve výsledcích testu thymolu a sublimátu.

Při ultrazvukovém vyšetření břišních orgánů jsou zaznamenána zvětšená játra a změna jejich zvukové propustnosti, navíc je zaznamenána zvětšená slezina a případně i rozšíření duté žíly. Reohepatografie (studium průtoku krve játry), hepatocholecystoscintiografie (radioizotopová studie žlučových cest) a biopsie jaterní punkce budou také informativní pro diagnostiku hepatitidy.

Léčba hepatitidy

Léčba akutní hepatitidy

Léčba musí být prováděna v nemocnici. Kromě:

• Je předepsána dieta č. 5A, klid na lůžku (v těžkých případech – klid na lůžku);
• u všech forem hepatitidy jsou alkohol a hepatotoxické léky kontraindikovány;
• Ke kompenzaci této jaterní funkce se provádí intenzivní detoxikační infuzní terapie;
• předepisují se hepatoprotektivní léky (esenciální fosfolipidy, silymarin, extrakt z ostropestřce mariánského);
• je předepsán denní vysoký klystýr;
• Upravují metabolismus – přípravky draslíku, vápníku a manganu, vitamínové komplexy.

Virové hepatitidy se léčí na specializovaných odděleních infekčních nemocnic, toxické hepatitidy se léčí na odděleních specializovaných na otravy. V případě infekční hepatitidy je zdroj infekce asanován. Antivirová a imunomodulační činidla se v léčbě akutních forem hepatitidy zatím příliš nepoužívají.

Oxygenoterapie a oxygenobaroterapie poskytují dobré výsledky při zlepšení celkového stavu v případech těžké hypoxie. Pokud existují známky hemoragické diatézy, je intravenózně předepsán vitamín K (Vicasol).

Léčba chronické hepatitidy

Pacientům s chronickou hepatitidou je předepsána i terapeutická dietoterapie (dieta č. 5A při exacerbaci a dieta č. 5 mimo exacerbaci je nutná úplná abstinence od konzumace alkoholu a omezení fyzické aktivity). V období exacerbace je nutná lůžková léčba na gastroenterologickém oddělení.

Farmakologická terapie zahrnuje základní terapii hepatoprotektivními léky, předepisování léků normalizujících trávicí a metabolické procesy a biologických léků k úpravě střevní bakteriální flóry.

Hepatoprotektivní terapie se provádí léky, které podporují regeneraci a ochranu jaterní tkáně (silymarin, esenciální fosfolipidy, tetrahydroxyflavonol, orotát draselný), předepisované v kursech 2-3 měsíců s šestiměsíčními přestávkami. Terapeutické kurzy zahrnují multivitaminové komplexy, enzymové přípravky (pankreatin) a probiotika.

Jako detoxikační opatření se k detoxikaci střevního prostředí používá infuze 5% roztoku glukózy s přídavkem vitamínu C. Enterosorbenty (aktivní uhlí, hydrolytický lignin, mikrocelulóza).

Antivirová terapie je předepsána, když je diagnostikována virová hepatitida B, C, D K léčbě autoimunitní hepatitidy se používají kortikosteroidy a imunosupresiva. Léčba se provádí za stálého sledování biochemických krevních testů (transferázová aktivita, krevní bilirubin, funkční testy).

Prevence a prognóza

Primární prevence virové hepatitidy zahrnuje dodržování hygienických předpisů, provádění sanitárních a epidemiologických opatření, hygienický dohled nad podniky, které se mohou stát zdrojem infekce, a očkování. Prevencí ostatních forem hepatitid je vyvarování se působení hepatotraumatických faktorů – alkoholu, léků, toxických látek.

Sekundární prevence chronické hepatitidy spočívá v dodržování diety, režimu, doporučení lékaře, pravidelných kontrol a sledování klinických krevních parametrů. Pacientům se doporučuje pravidelná lázeňská léčba a vodoléčba.

Prognóza pro včasnou diagnostiku a léčbu akutní hepatitidy je obvykle příznivá a vede k uzdravení. Akutní alkoholická a toxická hepatitida končí ve 3-10 % případů fatálně, často je těžký průběh spojen s oslabením organismu jinými nemocemi. Při rozvoji chronické hepatitidy závisí prognóza na úplnosti a včasnosti terapeutických opatření, dodržování diety a šetrného režimu.

Nepříznivý průběh hepatitidy může být komplikován jaterní cirhózou a jaterním selháním, které s vysokou pravděpodobností končí smrtí. Dalšími častými komplikacemi chronické hepatitidy jsou metabolické poruchy, anémie a poruchy srážlivosti krve, diabetes mellitus a zhoubné novotvary (rakovina jater).