Akulární cholecystitida: příznaky, klasifikace

Cholecystitida je zánětlivá léze stěn žlučníku. Onemocnění je považováno za jedno z nejčastějších v gastroenterologii. Podle statistik se s touto nemocí potýká asi 20 % dospělé populace. Většinu pacientů tvoří ženy nad 40 let.

Cholecystitida je spojena s poruchami motility žlučových cest a změnami vlastností žluči. Kongesce vyvolává zvýšení intravezikálního tlaku, což má za následek narušení prokrvení stěn orgánů. To vyvolává jejich zánět, sníženou kontraktilitu, exsudativní procesy a vyblednutí ochranných funkcí.

Toto onemocnění se léčí:

O nemoci

V podmínkách vysokého intravezikálního tlaku mohou infekce snadněji pronikat stěnami. Zánětlivé změny se zhoršují, což následně dále zvyšuje intravezikální tlak. Tkáňová ischemie je příznivým stavem pro nekrotické, ulcerativní a hnisavé změny ve stěnách. Poškození orgánu může vést k zánětu pobřišnice a smrti.

Typy cholecystitidy

V závislosti na původu může být cholecystitida:

• kalkulózní: způsobené změnami vlastností žluči, tvorbou kamenů a ucpáním kanálků kameny;
• nekalkulózní: zánět vzniká průnikem parazitů do močového měchýře, poruchami enzymatické aktivity, cévními chorobami a nedostatečným prokrvením stěn.

Na základě charakteristik průběhu onemocnění existují 2 formy cholecystitidy:

• akutní: charakterizované intenzivními příznaky, výraznými příznaky intoxikace a zánětu;
• chronické: charakterizované vlnovitým průběhem s obdobími exacerbace a remise; příznaky často nejsou jasně vyjádřeny.

Další klasifikace cholecystitidy je založena na typu zánětlivého procesu. Rozlišují se následující typy:

• katarální: charakterizované výrazným otokem stěn, exsudací, zúžením kanálků;
• flegmonózní: doprovázené purulentními změnami;
• gangrenózní: vyvolává nekrózu (odumírání) tkáně;
• destruktivní: charakterizované výskytem ulcerózních defektů a perforací stěn orgánů.

Na základě závažnosti příznaků se chronická cholecystitida může vyskytovat ve třech formách.

• Snadný. Exacerbace se vyskytují až 2krát ročně, doprovázené středně těžkým bolestivým syndromem, který sám odezní. Příznaky netrvají déle než 2 týdny.
• Středně těžký. Onemocnění se zhoršuje 3x ročně, doprovázené intenzivní bolestí a dyspeptickými syndromy, které jsou přítomny 3-4 týdny. Doprovázeno poruchami funkce jater.
• Těžký. Exacerbace více než 3x ročně, trvající déle než měsíc, s jasnými projevy. Konzervativní léčba je neúčinná. Doprovází je hepatitida a pankreatitida.

Příznaky cholecystitidy

Akutní cholecystitida je doprovázena charakteristickými jasnými příznaky:

• paroxysmální bolest na pravé straně (vyzařující do ramene, klíční kosti);
• slabost;
• pocení;
• poruchy spánku;
• říhání hořkostí;
• nevolnost a zvracení (s žlučí);
• zvýšení tělesné teploty;
• zimnice.

U kalkulózní formy, kdy se často rozvíjí ucpání kanálků kameny, je možná žloutenka (zežloutnutí kůže, sliznic, skléry). Exacerbace jsou vyvolány chybami ve výživě, stresem, výraznou fyzickou námahou a nadměrnou konzumací alkoholu.

U chronické formy onemocnění nejsou ve fázi remise žádné příznaky. Někteří pacienti si stěžují na periodickou tupou bolest v pravém hypochondriu, střevní poruchy a plynatost. Akutní stadium chronické cholecystitidy je doprovázeno příznaky podobnými akutní formě.

Příčiny cholecystitidy

V mechanismu vývoje onemocnění je hlavní místo obsazeno stagnací v žlučníku. Cholestáza se vyskytuje na pozadí následujících příčinných faktorů.

• Onemocnění žlučových kamenů. Viskózní žluč je obtížnější projít. Kameny způsobují traumatizaci stěn a jejich nadměrné natahování, někdy blokují lumen močového měchýře.
• Vrozené rysy. V přítomnosti zalomení, srůstů a patologického zúžení je odtok žluči narušen a dochází k překrvení.
• Dyskineze. Dysfunkce žlučových cest vyvolává neúplné vyprázdnění močového měchýře a také tvorbu kamenů.

Při cholestáze se vytvářejí ideální podmínky pro průnik a rozmnožování mikroorganismů v močovém měchýři. Ze střev se do orgánu mohou dostat patogeny (bakterie, paraziti). Méně často pronikají patogenní mikroby s průtokem krve nebo lymfy ze vzdálených ložisek chronického zánětu.

Pravděpodobnost vzniku cholecystitidy je vyšší u žen během těhotenství a během menopauzy. Rizikovou skupinou jsou také lidé se špatnými stravovacími návyky, zneužíváním alkoholu a kouřením.

Získejte konzultaci

Pokud se u vás tyto příznaky objeví, doporučujeme vám domluvit se s lékařem. Včasná konzultace zabrání negativním důsledkům pro vaše zdraví.

Více o onemocnění, cenách za léčbu a přihlášení ke konzultaci s odborníkem se dozvíte na tel:

Proč „SM-Clinic“?

Léčba se provádí v souladu s klinickými doporučeními
Komplexní posouzení podstaty onemocnění a prognózy léčby
Moderní diagnostické zařízení a vlastní laboratoř
Vysoká úroveň služeb a vyvážená cenová politika

Diagnóza onemocnění

Gastroenterolog stanoví předběžnou diagnózu na základě stížností pacienta, údajů o anamnéze a výsledků fyzikálního vyšetření. Komplexní vyšetření nám umožňuje určit příčiny a typ cholecystitidy, což je nezbytné pro výběr účinné léčebné taktiky. Laboratorní diagnostika zahrnuje:

• obecný krevní test (k posouzení rozsahu zánětu);
• „biochemie“ (k posouzení stavu jiných vnitřních orgánů);
• mikroskopické vyšetření žluči (k určení jejích vlastností a identifikaci původce zánětu).

Hlavní instrumentální diagnostickou metodou je ultrazvuk žlučníku. Během vyšetření lékař hodnotí velikost orgánu, stav stěn a okolních tkání, přítomnost kamenů a průchodnost kanálků. Pokud ultrazvuková diagnostika není dostatečně informativní, provádí se počítačová tomografie s kontrastem, která umožňuje důkladnou studii žlučníku a blízkých orgánů, stejně jako rozsah zánětlivých a ischemických procesů.

Znalecký posudek

Lékaři pacientům zdůrazňují, že cholecystitida je nebezpečné onemocnění. Patologie, i když symptomy nejsou vyjádřeny, by nikdy neměla být ignorována. V chronických případech zůstává všem pacientům riziko rozšíření zánětu do blízkých orgánů (slinivka, pleura, plíce). Zánět nízkého stupně může být spouštěčem degenerace maligních buněk. V akutní fázi hrozí hnisavé tání stěn s rozvojem empyému žlučníku a uvolňováním hnisavých hmot do dutiny břišní, což vede k difuznímu zánětu pobřišnice. Šíření purulentně-zánětlivých změn do blízkých orgánů vyvolává tvorbu abscesů. Vstup patogenních mikroorganismů do krve může vést k rozvoji sepse. Bez včasné a správné léčby tedy může cholecystitida způsobit vážné komplikace.

Gone Igor Alexandrovič,
chirurg, flebolog, lékař nejvyšší kategorie, Ph.D.

Metody léčby cholecystitidy

Výběr způsobu léčby cholecystitidy u dospělých mužů a žen závisí na základní příčině onemocnění, závažnosti příznaků, přítomnosti nebo nepřítomnosti známek poškození jiných orgánů, zejména slinivky břišní. Všechna opatření jsou zaměřena na potlačení zánětu, zlepšení odtoku žluči a prevenci relapsů patologie. Ve složitých případech, kdy existuje ohrožení života pacienta nebo je konzervativní léčba neúčinná, se provádí operace.

Konzervativní léčba cholecystitidy

V akutním období se ústavní terapie provádí pod dohledem gastroenterologa. Lékař předepisuje léky proti bolesti, protizánětlivé, antispasmodické a antibakteriální léky. Po zmírnění akutního zánětu jsou indikovány léky, které normalizují vlastnosti a odtok žluči, zvyšují tón stěn močového měchýře a komplexy vitamínů. Při komplexní terapii zaměřené na rychlé a úplné zotavení se používají fyzioterapeutické metody:

• induktometrie;
• elektroforéza;
• ultrazvuková terapie;
• minerální koupele;
• ošetření bahna;
• tepelné aplikace.

Pro zastavení zánětlivého procesu hraje hlavní roli dieta, která zahrnuje častou konzumaci jídla v malých porcích. Alkohol a všechny škodlivé produkty (omáčky, rychlé občerstvení, sladkosti) jsou ze stravy vyloučeny. K dosažení stabilní remise se doporučuje pít minerální vodu. V chronické formě musí pacient neustále dodržovat dietu a podstupovat vyšetření dvakrát ročně.

Chirurgická léčba cholecystitidy

Chronická kalkulózní cholecystitida, stejně jako akalkulózní forma s vysokým rizikem komplikací, vyžadují chirurgickou léčbu. Cholecystektomii (odstranění žlučníku) lze provést klasickou „otevřenou“ metodou nebo pomocí laparoskopie. Minimálně invazivní laparoskopické operace zahrnují přístup přes několik punkcí v přední břišní stěně. Lékaři vyšetřují žlučník a okolní orgány pomocí optického přístroje, poté vyjmou močový měchýř. Minimálně invazivní operace poskytují dobré kosmetické výsledky, minimální krevní ztráty a snižují riziko komplikací v pooperačním období. Kromě toho po takových zásazích pacient opustí nemocnici během 2-3 dnů a období zotavení prochází poměrně rychle.

Prevence cholecystitidy

Aby se zabránilo cholecystitidě nebo její exacerbaci, je nutné dodržovat zásady zdravé výživy a vzdát se špatných návyků. Mezi důležitá opatření patří aktivní životní styl, včasná léčba infekčních onemocnění, vyhýbání se stresu a zvyšování odolnosti vůči stresu.

Pacienti s již diagnostikovanou patologií by měli pravidelně podstupovat preventivní prohlídky. Je důležité věnovat zvláštní pozornost zdraví v období podzim-jaro, kdy se chronická onemocnění často zhoršují.

Rehabilitace po cholecystitidě

V pooperačním období je zakázána fyzická aktivita, konzumace alkoholu a zvedání těžkých břemen. Po dobu jednoho měsíce byste se měli vyhnout koupelím, saunám a plavání ve volné vodě. Chcete-li normalizovat sekreci žluči, měli byste užívat léky předepsané lékařem a také dodržovat dietu.

Související videa

Všeobecná chirurgie: plánovaná a pohotovostní. Rozhovor s lékaři Chirurgického centra SM-Clinic

Otázky a odpovědi

Jaký lékař léčí cholecystitidu?

Onemocnění léčí gastroenterolog. Pokud je nutný chirurgický zákrok, je pacient ošetřen břišním chirurgem.

Je možné léčit cholecystitidu lidovými léky?

Léčba by měla být provedena po úplném vyšetření a pod dohledem gastroenterologa. Použití rostlinných přípravků může být doporučeno, ale pouze podle pokynů lékaře. Nezávislé pokusy o „slepé sondování“ nebo užívání choleretik jsou nebezpečné kvůli pohybu kamenů a ucpání kanálků, které je plné závažných komplikací, které se léčí pouze chirurgicky.

Jak dlouho trvá léčba chronické cholecystitidy?

Exacerbace se zmírní během 1-2 měsíců. Během fáze remise může lékař předepsat udržovací léčbu. Načasování a metody léčby jsou přísně individuální a závisí na povaze onemocnění a stavu pacienta. I po rychlém dosažení remise může opakované porušování diety a alkoholové excesy vyvolat relaps.

Co lze užít k úlevě od bolesti při cholecystitidě?

Biliární kolika se zmírňuje pomocí antispasmodických léků. I když byl útok zastaven, měli byste se poradit s lékařem. V případě intenzivní bolesti doprovázené zvracením, zrychleným bušením srdce, poklesem krevního tlaku je nutné okamžitě volat záchranku.

Je v případě cholecystitidy vždy odstraněn žlučník?

Cholecystektomie pro záněty žlučníku se provádí pouze podle indikací, včetně recidivujících kalkulózních cholecystitid, akutních zánětů s vysokým rizikem nežádoucích účinků, komplikovaných akalkulózních cholecystitid a nízké účinnosti konzervativní léčby. Lékaři nedoporučují chirurgickou léčbu, pokud není nutná operace.

zdroje

Akutní cholecystitida. Klinické pokyny.

Akutní kalkulózní cholecystitida: Pokyny Světové společnosti pro nouzovou chirurgii (WSES) 2016

Prof. T.D. Zvjaginceva, doc. I.I. Shargorod Kharkiv Medical Academy of Postgraduální vzdělávání Katedra gastroenterologie Chronická akalkulózní cholecystitida: klinický obraz, diagnostika a léčba

Nemoci v režii gastroenterologa
Nemoci ve směru hepatologa
Nemoci v režii chirurga

Fungujeme na základě lékařských licencí
v souladu s doporučením Ministerstva zdravotnictví

populární
Naše kliniky

• Dětské kliniky
• Chirurgické centrum
• Plastická chirurgie
• Stomatologie
• IVF centrum
• Centrum rakoviny
• Kosmetologie
• Ambulance

• Pacienti
• Právní informace
• Licence kliniky
• Zásady zpracování osobních údajů
• Jobs
• O držení
• Zprávy

XNUMX/XNUMX nahrávání
telefonicky:
+7 (495) 292-39-72

© 2002-2025 SM-Clinic LLC

Všechny materiály na těchto stránkách podléhají autorským právům (včetně designu). Je zakázáno kopírovat, distribuovat (včetně kopírování na jiné stránky a zdroje na internetu) nebo jakékoli jiné použití informací a předmětů bez předchozího písemného souhlasu držitele autorských práv. Odkaz na zdroj informací je povinný.

Číslo licence L041-01137-77/00368259 ze dne 19.09.2019. září XNUMX

Materiály zveřejněné na této stránce mají informační charakter a jsou určeny pro vzdělávací účely. Návštěvníci stránek by je neměli používat jako lékařskou radu. Stanovení diagnózy a výběr léčebné metody zůstává výhradní výsadou Vašeho lékaře! LLC „SM-Clinic“ nenese odpovědnost za možné negativní důsledky vyplývající z použití informací zveřejněných na webu smclinic.ru

Vedení kliniky přijímá veškerá opatření k včasné aktualizaci ceníku zveřejněného na webových stránkách, avšak aby nedošlo k případným nedorozuměním, doporučujeme upřesnit cenu služeb na recepci nebo v kontaktním centru na telefonním čísle +7 ( 495) 292-39-72. Uvedená cena není nabídkou. Zdravotní služby jsou poskytovány na základě smlouvy.

Cholecystitida je jedno z nejčastějších onemocnění trávicího traktu, což je nespecifický zánět žlučníku s poruchou motoriky žlučových cest. Zánět je nejčastěji bakteriálního původu, v některých případech vzniká sekundárně nebo na pozadí biliární dyskineze, někdy je způsoben parazitickými invazemi. Akutická cholecystitida je diagnostikována častěji v dětství a dospívání, ženy onemocní 2-3krát častěji než muži.

Definice nemoci

Nekalkulózní cholecystitida je nespecifický zánět žlučníku, který není doprovázen tvorbou konglomerátů a vyskytuje se na pozadí motoricko-tonických poruch žlučových cest.

Etiologie – hlavní důvody vývoje

V mechanismu vývoje onemocnění zaujímá klíčové místo narušení odtoku žluči, což postupně vede ke stagnaci, pronikání a šíření sekundární patogenní mikroflóry v orgánu, jakož i narušení přívodu krve do stěny.

Je identifikována řada provokujících faktorů, které iniciují patologický proces. Patří sem:

• anamnéza chronických gastrointestinálních onemocnění;
• biliární dyskineze;
• různé anomálie ve vývoji žlučového systému (přítomnost zalomení, adheze atd.);
• aterosklerotické změny v tepnách, které krmí stěnu močového měchýře s narušeným přívodem krve;
• parazitární choroby;
• nedodržování diety (přednost rychlého občerstvení a polotovarů, půst, přejídání, dlouhodobá parenterální výživa);
• hypodynamie;
• trauma břicha;
• hormonální změny v těle (puberta, těhotenství, menopauza u žen, řada endokrinních onemocnění);
• uvolňování pankreatických enzymů;
• dědičná predispozice;
• prolaps gastrointestinálního traktu;
• pravidelné stresové situace;
• kouření, zneužívání alkoholu.

Všechny výše uvedené stavy mohou snížit motorickou funkci orgánu, který iniciuje stázu žluči a způsobí aseptický zánět stěn žlučníku, po kterém dojde k sekundární infekci.

Příznaky akalkulózní cholecystitidy

S touto formou patologie jsou symptomy z velké části určeny povahou zánětu a závažností patologického procesu, projevy jsou nespecifické. Mezi hlavní příznaky cholecystitidy patří syndrom bolesti, dyspeptické poruchy, známky cholestázy a intoxikace a pozitivní příznaky močového měchýře.

Bolestivý syndrom

Akalkulózní cholecystitida je charakterizována různými typy bolesti břicha. V akutním průběhu procesu se syndrom bolesti vyskytuje v pravém hypochondriu a je charakterizován ozářením do pravé bederní oblasti a lopatky. Bolest je ostrá, křečovitá a výrazné intenzity. Příznaky se zhoršují přejídáním a pitím alkoholických nápojů.

U chronické formy je lokalizace bolesti podobná, ale charakter je tupý a bolestivý. Vzhled nepříjemných pocitů může být spojen s chybami ve výživě, někdy je provokujícím faktorem fyzická námaha nebo psycho-emocionální stres;

U některých pacientů je diagnostikována paroxysmální bodavá bolest, příznaky mohou trvat několik minut až mnoho hodin, což naznačuje exacerbaci procesu.

Dyspeptické poruchy

Projevy dyspepsie jsou obvykle doprovázeny bolestivými pocity. Pacienti si stěžují na silnou plynatost, nevolnost, ztrátu chuti k jídlu, někdy i zvracení, které často obsahuje žluč. Dále je zaznamenána porucha stolice s převahou zácpy, občas průjem.

Známky cholestázy

Vyvíjejí se především u chronických a těžkých forem cholecystitidy. Pacienti si stěžují na nekontrolovatelné svědění kůže a hořkou chuť v ústech. Je pozorováno zežloutnutí kůže a skléry, charakteristická pigmentace, ztmavnutí moči a ve vzácnějších případech změna barvy stolice.

Syndrom intoxikace

Nejčastějším projevem intoxikace je hypertermie, převážně do subfebrilních čísel, při přidání hnisavého procesu až do horečnatých hodnot. Příznaky intoxikace jsou doprovázeny celkovými asthenovegetativními příznaky – slabost, tachykardie, bolesti hlavy, bledá kůže.

Příznaky puchýřů

Při fyzikálním vyšetření jsou odhaleny následující pozitivní cystické příznaky:

• Ortnerův příznak – silná bolest se šikmým úderem do pravého hypochondria;
• Masseyho a Murphyho symptom — ostrá bolest v pravém hypochondriu při nádechu s hlubokou palpací;
• Kehrův příznak – ostrá bolest při palpaci v místě projekce žlučníku.

Symptomy puchýřů jsou charakteristické pouze pro akutní formu patologie nebo během období exacerbace onemocnění. Všechny ostatní symptomy jsou také buď nepřítomné nebo slabě vyjádřené během fáze remise.

Pokud máte podobné příznaky, poraďte se s lékařem.

Nevykonávejte samoléčbu. To je nebezpečné pro vaše zdraví!

Patogeneze onemocnění

Mezi klíčové příčiny rozvoje patologického procesu patří neimunitní faktory (infekce, helmintické invaze, změny ve složení žluči) a autoimunitní procesy.

Vedoucí úloha při iniciaci akutní formy patologie patří infekčním agens. Nejčastějším patogenem je E. coli, méně často koky. Cholecystitida se vyvíjí také s autolytickými lézemi slizniční vrstvy močového měchýře v důsledku regurgitace pankreatického sekretu do jeho dutiny. Zánět je možný i u parazitických invazí.

Je však důležité pochopit, že infikovaná žluč nezpůsobuje nezávisle zánět orgánu bez predisponujícího faktoru – stagnace žluči, je to tento jev, který působí jako spouštěč patologického procesu. V důsledku stagnace se snižuje bariérová funkce slizničního epitelu a jeho odolnost vůči patogenní mikroflóře. Samotná žluč se přitom stává zónou aktivní reprodukce mikrobů, které při svých životních procesech uvolňují toxiny. S progresí onemocnění se zánět šíří s úměrným snížením kontraktility močového měchýře. Ve žluči se tvoří hlen a je možné hnisání. Pokud zánětlivý proces postihuje sousední tkáně, vzniká absces. Obtíže a zhoršený krevní oběh vede ke krvácení ve stěnách močového měchýře a objevují se oddělené oblasti nekrózy.

Klasifikace

Podle původu se cholecystitida dělí na nekalkulózní a kalkulózní. V první variantě je zánět způsoben průnikem patogenního faktoru do močového měchýře, různými poruchami enzymatické aktivity, nedostatečným prokrvením stěn a vaskulárními patologiemi. Kalkulózní varianta je způsobena změnami vlastností žluči, tvorbou kamenů a ucpáním vývodů kameny.

S přihlédnutím k charakteristikám kurzu je nekalkulózní cholecystitida rozdělena na:

• akutní – charakterizované živými příznaky, výraznými příznaky intoxikace a zánětu;
• chronická – má vlnovitý průběh s charakteristickým střídáním exacerbace a remise, poměrně často nejsou příznaky jasně vyjádřeny.

Podle typu zánětlivého procesu:

• katarální – tato forma je charakterizována výrazným otokem stěn močového měchýře, zúžením kanálů a exsudativními procesy;
• destruktivní – charakterizované tvorbou ulcerativních defektů a perforací na stěnách orgánu mohou být jak jednotlivé, tak vícenásobné prvky poškození;
• flegmonózní – doprovázené přidáním purulentního procesu;
• gangrenózní – v poškozených oblastech dochází k nekróze (odumírání) tkáně.

Podle povahy zánětlivé-destruktivní změny:

• opakující se – záchvaty exacerbace se střídají s obdobími úplné remise;
• monotónní – neexistují vůbec žádné remise, pacienti jsou neustále obtěžováni příznaky cholecystitidy;
• přerušované – období exacerbace patologie se vyskytují na pozadí mírných pravidelných příznaků.

Podle závažnosti toku:

• mírná forma – exacerbace se vyskytují až 2krát ročně, pacienty trápí syndrom středně těžké bolesti, příznaky přetrvávají asi 10-12 dní, poté samy odezní;
• středně těžká forma – až 3x ročně se vyskytují záchvaty exacerbace, doprovázené intenzivní bolestí a těžkým dyspeptickým syndromem, mohou se vyvinout funkční poruchy jater. Exacerbace trvá v průměru 3-4 týdny;
• těžká forma – exacerbace se vyskytují více než 3krát ročně, každá trvá déle než měsíc, klinické příznaky jsou výrazné, doprovázené hepatitidou a pankreatitidou. Konzervativní terapie je neúčinná.

Čím závažnější je onemocnění, tím vyšší je riziko rozvoje různých komplikací. Použití klasifikace umožňuje vývoj taktických algoritmů pro pomoc s přihlédnutím ke všem rysům cholecystitidy.

Možné komplikace

Včasná a správná terapie nekalkulózní cholecystitidy umožňuje zachovat kvalitu života a zabránit rozvoji komplikací, jako jsou:

• tvorba adhezí a píštělí;
• pericholecystitidu;
• reaktivní pankreatitida a hepatitida;
• chronická duodenitida;
• empyém;
• gangréna
• hnisavé abscesy v břišní dutině, včetně těch, které jsou lokalizovány na játrech;
• sepse.

Komplikace jsou život ohrožující a vyžadují hospitalizaci a neodkladnou léčbu.

Diagnostická opatření

Diagnostiku a léčbu provádí gastroenterolog nebo terapeut. Pokud jsou příznaky nespecifické, je předepsáno komplexní vyšetření k získání úplného klinického obrazu patologie.

Poradenská recepce

V rámci vyšetření pacienta gastroenterolog zjišťuje povahu a typ patologie. Během vstupní konzultace lékař shromáždí podrobnou anamnézu, provede podrobné fyzikální vyšetření a na základě získaných údajů stanoví předběžnou diagnózu. K jeho potvrzení a určení specifik je vydáno doporučení pro instrumentální a laboratorní testy.