Vznik a léčba polohového vertiga
Určitě se mezi vámi nebo vašimi blízkými najde někdo, kdo trpí záchvaty závratí.
Kolik léků jste užili, kolik vyšetření jste podstoupili, ale nic nepomohlo? Slyšeli jste o takové příčině závratí, jako je benigní paroxysmální polohové vertigo?
Jedná se o onemocnění vestibulárního systému, které se vyznačuje náhlými záchvaty závratí. Čtyři slova z názvu vyjadřují podstatu tohoto problému:
„benigní“ znamená žádné následky a možnost samouzdravení,
„paroxysmální“ se týká záchvatovité povahy onemocnění,
„poziční“ označuje závislost na poloze těla v prostoru,
a „závrať“ je hlavním příznakem.
Za zdánlivou jednoduchostí se však skrývá mnoho jemností. Přečtením tohoto článku se můžete dozvědět o všem, co souvisí s benigním paroxysmálním polohovým vertigem, základními informacemi a jemnostmi tohoto onemocnění. Obecně je závratě velmi nespecifickým příznakem existuje více než 100 nemocí, které se mohou projevovat závratěmi. Benigní paroxysmální polohové vertigo má však některé klinické rysy, díky kterým lze správnou diagnózu stanovit již při vstupním vyšetření lékařem.
Benigní paroxysmální polohové vertigo (BPPV) je považováno za poměrně běžný stav. Statistiky evropských zemí tvrdí, že tímto onemocněním trpí až 8 % populace. Až 35 % všech případů vestibulárního vertiga může být spojeno s BPPV. Tato čísla jsou působivá. BPPV poprvé popsal rakouský otolaryngolog Robert Barany v roce 1921. A od té doby byly příznaky BPPV identifikovány jako samostatné onemocnění.
Abychom pochopili, proč a jak se toto onemocnění vyvíjí, je nutné ponořit se trochu hlouběji do struktury vestibulárního aparátu. Hlavní část vestibulárního aparátu je tvořena třemi půlkruhovými kanálky a dvěma vaky. Půlkruhové kanály jsou umístěny téměř v pravém úhlu k sobě, což umožňuje zaznamenávat pohyby člověka ve všech rovinách. Kanály jsou naplněny kapalinou a mají expanzi – ampuli. Ampulka obsahuje látku podobnou želatině (cupula), která působí na receptory. Pohyby kopule spolu s prouděním tekutiny uvnitř polokruhových kanálků vytvářejí u člověka pocit polohy v prostoru. Horní vrstva kupule může obsahovat krystaly hydrogenuhličitanu vápenatého – otolity. Normálně se v průběhu života otolity tvoří a následně ničí během přirozeného stárnutí těla. Odpadní produkty jsou využívány speciálními buňkami. Tato situace je normální. Za určitých podmínek se opotřebované a zastaralé otolity nerozpadají a plavou v tekutině polokruhových kanálků jako krystaly. Vzhled dalších objektů v půlkruhových kanálech samozřejmě nezůstane bez povšimnutí. Krystaly dráždí receptorový aparát (kromě běžných podnětů), což způsobuje pocit závratě. Když se krystaly usadí v nějaké oblasti pod vlivem gravitace (obvykle se jedná o oblast váčků), závratě zmizí.
Popsané změny jsou hlavním mechanismem vzniku BPPV. Za jakých podmínek nejsou otolity zničeny, ale poslány do „volného plovoucího“?
V polovině případů zůstává příčina nejasná, druhá polovina nastane, když:
️traumatické poranění mozku (v důsledku traumatického oddělení otolitů); ️
virový zánět vestibulárního aparátu (virová labyrintitida); ️
️chirurgické manipulace na vnitřním uchu; ️
užívání ototoxických antibiotik řady gentamicin,
️spazmus labyrintové tepny, která zásobuje krví vestibulární aparát (například při migréně).
BPPV se vyznačuje specifickými klinickými rysy, které tvoří základ pro diagnostiku tohoto onemocnění: ️ náhlé záchvaty těžkých závratí, ke kterým dochází pouze při změně polohy těla, to znamená, že se závratě nikdy neobjeví v klidu. ️nejčastěji je záchvat vyprovokován přechodem z horizontální do vertikální polohy po spánku, otočením se v posteli během spánku. Vedoucí role v tomto případě patří změně polohy hlavy, nikoli těla; ️ závrať lze pociťovat jako pohyb vlastního těla v prostoru v jakékoli rovině, jako rotaci předmětů kolem, jako pocit pádu nebo stoupání, kolébání na vlnách; ️doba trvání záchvatu závratě nepřesáhne 60 sekund; ️někdy mohou být závratě doprovázeny nevolností, zvracením, pomalým srdečním tepem, rozptýleným pocením; ️ záchvat závratě je doprovázen nystagmem – oscilačními mimovolními pohyby očních bulbů, jakmile závratě ustanou, nystagmus okamžitě zmizí; ️ záchvaty závratí jsou vždy stejné, nikdy nemění své „klinické zbarvení“ a nejsou doprovázeny výskytem jiných neurologických příznaků; ️ Ataky jsou výraznější ráno a v první polovině dne. Nejpravděpodobněji je to způsobeno rozptylem krystalů v tekutině polokruhových kanálků s neustálými pohyby hlavy. Krystaly se v první polovině dne rozpadají na menší částice, takže v druhé polovině nejsou prakticky žádné příznaky. Během spánku se krystaly opět „slepí“, což vede ke zvýšeným příznakům ráno; ️ Při vyšetření a důkladném testování nebyly nikdy zjištěny žádné jiné neurologické problémy.
Neexistuje žádný tinnitus, žádná ztráta sluchu, žádné bolesti hlavy – žádné další stížnosti; ️ je možné spontánní zlepšení stavu a vymizení záchvatů závratí, a to díky samostatnému rozpouštění odloučených krystalů hydrogenuhličitanu vápenatého.
BPPV je častější u lidí starších 50 let. Je možné, že do této doby se zpomalí přirozené procesy resorpce krystalů hydrogenuhličitanu vápenatého, což je důvodem častějšího výskytu onemocnění v tomto věku. Podle statistik ženy trpí BPPV dvakrát častěji než muži.
Klinické znaky BPPV umožňují stanovit správnou diagnózu již ve fázi dotazování pacienta. Je však potřeba spolehlivější potvrzení. Za tímto účelem se provádějí speciální testy, z nichž nejčastější a nejjednodušší je Dix-Hallpike test.
Test se provádí následovně. Pacient sedí na pohovce. Poté otočte (nenaklánějte!) hlavu na jednu stranu (pravděpodobně k postiženému uchu) o 45°. Lékař v této poloze hlavu jakoby zafixuje a pacienta rychle položí na záda, přičemž zachová úhel natočení hlavy. V tomto případě by mělo být tělo pacienta umístěno tak, aby hlava mírně visela přes okraj pohovky (to znamená, že hlava by měla být mírně zakloněna dozadu). Lékař pozoruje pacientovy oči (očekává nystagmus) a zároveň se ptá na pocit závratě. V podstatě je test provokativním testem pro typický útok BPPV, protože způsobuje posunutí krystalů v polokruhových kanálcích. V přítomnosti BPPV se přibližně 1-5 sekund po uložení pacienta objeví nystagmus a typické závratě. Poté se pacient vrátí do sedu. Často při návratu do sedu pacient opět zažívá pocit závratě a nystagmu menší intenzity a v opačném směru. Tento test je považován za pozitivní a potvrzuje diagnózu BPPV. Pokud je test negativní, pak se studie provádí otočením hlavy na druhou stranu. Takže diagnóza BPPV byla provedena. Vezměte prosím na vědomí, že pro diagnostiku nejsou vyžadovány žádné MRI nebo MSCT hlavy a krku nebo jiné nákladné studie. A co léčba? Jak toto onemocnění léčit?
Možná vás překvapí, že moderní přístupy k léčbě BPPV jsou většinou nelékové. ️ Ještě před 20 lety to bylo jinak: hlavní léčbou byly léky, které zmírňovaly závratě. Když se mechanismus vzniku nemoci dostal do povědomí vědců, změnil se i přístup k léčbě. Volně plovoucí krystaly nelze rozpustit nebo znehybnit pomocí léků.
Proto dnes hrají prim metody nelékové. Z čeho se skládají?
Jedná se o takzvané polohové manévry (neboli „gymnastika“, jak se těmto manévrům někdy říká), to je řada postupných změn polohy hlavy a těla, pomocí kterých se snaží řídit krystaly. do takové zóny vestibulárního aparátu, odkud se již nemohou pohybovat (zóna váčků), což znamená, že nebudou způsobovat závratě. ️ Během takových manévrů může dojít k atakům BPPV. Některé manévry lze provádět samostatně, jiné pouze pod dohledem lékaře. Následující polohové manévry jsou v současné době považovány za nejběžnější a nejúčinnější:
Brandt-Daroffův manévr. Lze jej provádět bez dohledu zdravotnického personálu. Ráno, bezprostředně po spánku, si člověk potřebuje sednout na postel se svěšenými nohami. Poté musíte rychle zaujmout vodorovnou polohu na jedné straně a mírně ohýbat nohy. Hlava musí být otočena o 45° nahoru a ležet v této poloze po dobu 30 sekund. Poté se vraťte do sedu. Pokud dojde k typickému záchvatu BPPV, pak v této poloze musíte počkat, dokud se závratě nezastaví, a teprve poté se posadit. Podobné akce se pak provádějí na druhé straně. Dále je potřeba vše zopakovat 5x, tedy 5x na jednu stranu a 5x na druhou. Pokud se během manévru neobjeví závratě, druhý den ráno se manévr provede znovu. Pokud se záchvat závratě přece jen objeví, musí se manévr opakovat během dne a večera;
Semontův manévr. Jeho implementace vyžaduje dohled zdravotnického personálu, protože je možný výskyt výrazných vegetativních reakcí ve formě nevolnosti, zvracení a přechodné srdeční arytmie. Manévr se provádí následovně: pacient sedí na gauči s visícími nohami. Otočí hlavu o 45° na zdravou stranu. V této poloze lékař zafixuje hlavu rukama a pacient je položen na pohovce na boku na bolavé straně (hlava je tak otočena mírně nahoru). V této poloze by měl zůstat 1-2 minuty. Poté se při zachování stejné fixní polohy hlavy pacient rychle vrátí do původní polohy vsedě a okamžitě si lehne na druhou stranu. Vzhledem k tomu, že hlava nezměnila svou polohu, při ležení na druhé straně je obličej otočen směrem dolů. V této poloze musíte zůstat další 1-2 minuty. Poté se pacient vrátí do výchozí polohy. Takové prudké pohyby obvykle způsobují u pacienta silné závratě a vegetativní reakce, takže lékaři mají k této metodě dvojí postoj: některým se zdá příliš agresivní a raději ji nahrazují jemnějšími manévry, zatímco jiní souhlasí s její závažností pro pacienta. najít to nejúčinnější (zejména v těžkých případech BPPV);
Epleyho manévr. Také je vhodné tento manévr provádět pod dohledem lékaře. Pacient sedí na gauči a otáčí hlavu směrem k bolestivé straně pod úhlem 45°. Lékař v této poloze zafixuje hlavu rukama a položí pacienta na záda a současně hází hlavu dozadu (jako v Dix-Hallpikeově testu). Počkejte 30-60 sekund, poté otočte hlavu na opačnou stranu směrem ke zdravému uchu a poté otočte tělo na stranu. Hlava je otočena uchem dolů. A opět čekají 30-60 sekund. Poté může pacient zaujmout počáteční polohu vsedě;
Lempertův manévr. Technologicky je podobný Epleyho manévru. V tomto případě po otočení těla pacienta na stranu a hlavy se zdravým uchem dolů pokračujte v otáčení těla. To znamená, že pacient poté zaujme polohu vleže na břiše s nosem dolů a poté na bolavé straně s bolavým uchem dolů. A na konci manévru se pacient posadí zpět do výchozí polohy. V důsledku všech těchto pohybů se zdá, že se člověk otáčí kolem osy. Po Lempertově manévru je nutné omezit náklony trupu při denních činnostech a první den spát s čelem lůžka zvednutým o 45°-60°. Kromě základních manévrů existují i různé modifikace. Obecně platí, že pokud je polohová gymnastika prováděna správně, efekt se dostaví již po několika sezeních, to znamená, že stačí jen několik dní takové terapie a BPPV odezní.
Medikamentózní léčba BPPV (pokud vám ji lékař v některých situacích doporučil) dnes spočívá v použití:
️vestibulolytika (Betahistin, Vestibo, Betaserk a další); ️
antihistaminika (Dramamine, tablety proti kinetóze);
️rostlinná nootropika (extrakt z Ginkgo biloba, Bilobil, Tanakan); ️
antiemetika (Metoklopramid, Cerucal). ️
Všechny tyto léky se doporučují používat v akutním období těžkých záchvatů BPPV (provázených silnými závratěmi se zvracením). Poté se doporučuje uchýlit se k pozičním manévrům. ️Někteří lékaři naopak tvrdí, že užívání léků na BPPV je neopodstatněné a jako důvod uvádějí potlačení tělu vlastních mechanismů pro kompenzaci vestibulárních poruch a také snížení účinku polohových manévrů při užívání léků. ️Medicína založená na důkazech zatím neposkytuje spolehlivá data o užívání léků na BPPV. ️