Výživa po odstranění nádoru ve střevě

Standardizace operací rakoviny tlustého střeva je poměrně palčivým problémem. Dnes neexistuje jednotný názor na délku odstraňovaného střeva, úroveň podvázání cév, počet odstraňovaných lymfatických uzlin (disekce lymfatických uzlin) a mnoho dalších detailů operace. Chirurgové se zpravidla řídí kritérii typických operací, která zahrnují následující:

1. Pravostranná hemikolektomie se provádí, když je nádor lokalizován v céku a vzestupném tračníku.
2. Levá hemikolektomie se provádí v případech, kdy je nádor detekován v sestupném tračníku nebo v sigmoidním tračníku.
3. Rozšířená pravá hemikolektomie se provádí v případech, kdy se jaterní úhel podílí na nádorovém procesu.
4. Rozšířená levostranná hemikolektomie je indikována, pokud nádor zahrnuje slezinný úhel.
5. Resekce sigmoidálního tlustého střeva se provádí, pokud je nádor lokalizován v jeho distální části.

Při provádění každé z těchto operací se provádí disekce lymfatických uzlin v odpovídajících anatomických zónách. Navíc každý z nich zahrnuje odstranění poměrně dlouhé části střeva, ačkoli 5 cm prohlubeň od okraje nádoru zajišťuje vysokou pravděpodobnost nepřítomnosti reziduálního nádoru.

V případech, kdy se rozsah chirurgické intervence liší od standardu, hovoří se o segmentální resekci tlustého střeva. [10]

Odstranění nádoru během kolonoskopie nebo rektoskopie

V některých případech (u preinvazivního a mikroinvazivního nebo intramukózního karcinomu) je při kolonoskopii možné i endoskopické intraluminální odstranění nádorů, které lze kombinovat s elektro- a argonovou plazmovou koagulací.

Endoskopická léčba se využívá i u pacientů ve vážném stavu (stáří s mnohočetným selháním orgánů, těžká chronická doprovodná onemocnění), kdy tradiční chirurgická léčba není možná. Zejména při vývoji střevní obstrukce instalují kliniky EuroOnco stent do tlustého střeva. Tato léčba se nazývá zmírňující bolest a je zaměřena na prodloužení života a zlepšení jeho kvality u pacientů s nádory v pokročilém stadiu. [1,2]

Komplikace kolorektálního karcinomu

Rakovina tlustého střeva je závažné onemocnění, které vede k metastázám jak do blízkých lymfatických uzlin, tak do vzdálených orgánů (játra, plíce, kosti), kachexii a nádorovému bujení do sousedních orgánů a tkání. Samotné poškození jater, které se rozvíjí jak při metastázování kolorektálního karcinomu, tak při invazivním růstu nádoru tlustého střeva v oblasti jaterní brány, může vést ke vzniku mechanické žloutenky, šíření nádoru pobřišnicí způsobuje peritoneální karcinomatóza, vede k ascitu atd.

Nejčastějšími a nejnebezpečnějšími komplikacemi jsou však situace přímo související s růstem nádoru:

• obstrukční střevní obstrukce,
• akutní a chronické krvácení z nádorové tkáně,
• perforace střeva s rozvojem peritonitidy,
• růst nádoru do sousedních orgánů a vznik meziorgánových píštělí,
• purulentně-zánětlivé procesy (parakolitida, paranefritida, flegmóna retroperitoneálního prostoru a břišní stěny).

Všechny výše uvedené komplikace se mohou v jakékoli formě vzájemně kombinovat a výrazně zkomplikovat léčbu pacientů s kolorektálním karcinomem. [5,6]

Úplná nebo částečná střevní obstrukce je častou komplikací rakoviny tlustého střeva, která se nejčastěji rozvíjí v levých úsecích menšího průměru – sigmoideu a sestupném tračníku. Nádory těchto úseků se vyznačují prorůstáním do lumen střeva (endofytické) a zde se tvoří hustší a formovanější fekální hmoty oproti polotekutému obsahu vyšších úseků střeva. Proto i mírné zúžení střevního lumen způsobuje narušení průchodu stolice.

Při vývoji střevní obstrukce se v závislosti na situaci provádějí nouzové a plánované chirurgické zákroky. EuroOnco provádí všechny typy operací tlustého střeva, a to jak tradičně, tak pomocí laparoskopických technologií.

Operace kolorektálního karcinomu pro akutní střevní neprůchodnost se obvykle provádějí za nepříznivých podmínek u vážně nemocných, oslabených pacientů v podmínkách extrémní intoxikace, takže jejich prognóza je velmi vážná. Taktiku určuje ošetřující lékař přímo při první fázi operace – diagnostické laparotomii. Pokud je možná radikální operace, provede se resekce (odstranění) dosti velkého úseku střeva přiléhajícího k obstrukčnímu nádoru z obou stran a vytvoří se end-to-end nebo end-to-side anastomóza. V případě nádoru pravé poloviny tlustého střeva a také pravé a střední třetiny příčného tračníku se operace nazývá pravostranná hemikolektomie při poškození levých úseků levostranná hemikolektomie .

V případě vážného celkového stavu pacienta nebo v důsledku pokročilého nádorového procesu se na přední břišní stěně vytvoří kolostomie, do které jsou vyvedeny aferentní a eferentní úseky střeva („dvouhlavňové stomie“). Jedná se o paliativní intervenci, umožňuje vyřešit hlavní problém vyprazdňování střeva od obsahu, odstranění obstrukce a zabránění perforaci střeva. Druhým způsobem řešení tohoto problému je vytvoření bypassové interintestinální anastomózy, která ji odvede do střeva. Po první fázi se provádí chemoterapie, jejímž účelem je zmenšení objemu nádoru. Při dobré odpovědi na terapii je možná chirurgická léčba – radikální chirurgická léčba, odstranění primárního nádoru s metastaticky změněnými tkáněmi. [7,8]

Vznik kolostomie

V první řadě je třeba si uvědomit, že kolostomie se není čeho bát. Používání moderních produktů péče o pacienta, včetně moderních stomických sáčků, umožňuje pacientovi socializaci a v některých případech obnovení jeho pracovní schopnosti. Obecně platí, že instalace dočasné kolostomie může výrazně zlepšit celkový stav pacienta. A pak se v některých případech pomocí opakované operace obnoví normální průchod potravy střevy.

Za druhé, tvorba kolostomie se neprovádí ve všech případech operace rakoviny tlustého střeva. Hodně je dáno lokalizací nádoru, jeho velikostí, postižením okolních tkání a celkovým stavem pacienta. Kolostomie se tvoří v případech, kdy je nemožné provést radikální operaci k odstranění nádoru a udržení normální funkce střev.

U řady pacientů provádíme chirurgickou léčbu ve dvou fázích:

1. V první fázi se odstraní střevo s primárním nádorem a vytvoří se dvouhlavňová kolostomie.
2. Po několika měsících se části střeva sešijí a kolostomie se uzavře.

Jedná se o tzv. dvoustupňové, v některých případech třístupňové operace.

Při absenci vzdálených metastáz se provádějí radikální operace, během kterých je nádor odstraněn spolu s postiženými tkáněmi a regionálními lymfatickými uzlinami. Pokud to klinická situace umožňuje, provádějí se jednostupňové operace bez vytvoření kolostomie:

• pravá nebo levá hemikolektomie s regionální lymfadenektomií,
• resekce příčného tračníku s regionální lymfadenektomií,
• resekce sigmoidálního tračníku s regionální lymfadenektomií. [1,2]

Laparoskopie v kolorektální chirurgii

Možnost provedení operace pomocí laparoskopických technik lze zjistit již při vstupní schůzce. Moderní technologie umožňují provádět resekci nádorem postiženého úseku střeva malými řezy v kůži (5-12 mm) plně v souladu s pravidly ablastiky – provádění onkologických operací k ochraně zdravých tkání před infekcí rakovinnými buňkami nádoru, který je odstraněn.

Kromě výrazných estetických předností umožňuje laparoskopická operace zkrátit pooperační období, urychlit hojení a snížit bolestivý syndrom, počet pooperačních vč. infekční komplikace, interintestinální srůsty.

Obnovení normální funkce střev nastává v krátké době a umožňuje pacientům nepřerušovat svůj normální život na dlouhou dobu. [4,5]

Charakteristické rysy laparoskopických intervencí u nízké rakoviny

Klinika EuroOnco v Moskvě má ​​všechny možnosti k provádění unikátních operací pomocí laparoskopických technologií. Pokud je tedy nádor umístěn nízko, můžeme provádět operace bez přivedení střeva k přední břišní stěně. Provádí se operace spouštění horních úseků tlustého střeva buď do řitního otvoru nebo do perineální rány, aby se tento typ chirurgického zákroku chránil, někdy se jako v jiných případech provádí dočasná kolostomie. [3]

Při odstraňování análního kanálu lze esovitý tračník spustit do perineální rány – v podstatě stejná kolostomie, pouze na obvyklém místě. S jistou péčí je možný relativně pohodlný život a zachování pracovní schopnosti. Tento chirurgický zákrok vyžaduje samostatnou diskusi a rozhodnutí společně s pacientem.

Stenting

V některých případech au inoperabilních nádorů u pacientů v těžkém stavu s částečnou střevní obstrukcí lze dosáhnout dekomprese gastrointestinálního traktu endoskopickým umístěním stentu do tlustého střeva.

Téměř u 55 % pacientů s kolorektálním karcinomem vznikají jaterní metastázy kvůli zvláštnostem venózního odtoku z tlustého střeva. Často, kromě intoxikace nádorem a syndromu bolesti, zhoršují situaci, způsobují kompresi žlučových cest a vytvářejí podmínky pro rozvoj mechanické žloutenky. Na naší klinice provádíme chirurgické odstranění metastáz při resekci jater, navíc lze využít radiofrekvenční ablaci a chemoembolizaci jaterních cév, které vyživují metastatické ložisko. [1]

Existuje riziko, že intervence podpoří šíření nádoru a recidivu?

Za prvé, při provádění neodkladné operace jsou zvážena všechna rizika, a pokud ošetřující lékař operaci provede, není jiná možnost a zpoždění povede ke smrti pacienta.

Za druhé, operace – nouzové i plánované – jsou prováděny v přísném souladu s pravidly ablastiky. Především se nejprve sevřou všechny krevní cévy vyživující nádor a teprve poté se odstraní postižená část střeva – spolu s významnou částí zdravé tkáně na obou stranách, krevními a lymfatickými cévami a lymfatickými uzlinami v oblasti odstraňovaný segment. [3,5]

Příprava na operaci tlustého střeva

Při provádění plánované chirurgické léčby před operací tlustého střeva operující chirurg podrobně vysvětlí pacientovi a jeho blízkým specifika přípravy na operaci, její rozsah, průběh, úlevu od bolesti a očekávané výsledky. K přípravě střev na operaci je pacientovi předepsána terapeutická strava, čistící klystýry tři až pět dní před intervencí a laxativa, jako je Fleet, Duphalac a Fortrans.

Důležitou součástí přípravy na operaci je podpora, takt, výdrž, pozornost, citlivost v komunikaci s pacientem, možnost neomezené komunikace s příbuznými. Lékařská část přípravy pacienta je v EuroOnco zajišťována koordinovanou společnou prací onkologických specialistů (chirurgů, chemoterapeutů, radiologů), ale i nižšího a středního zdravotnického personálu. [4,6]

Dieta po operaci a speciální výživa

Neexistuje žádná speciální „protirakovinná“ dieta pro ty, kteří podstoupili radikální operaci kolorektálního karcinomu, ale je jasné, že správná výživa může celkový stav pacientů výrazně zlepšit.

Výživu v pooperačním období reguluje ošetřující lékař v závislosti na průběhu onemocnění. Na konci rehabilitačního období se doporučuje zařadit do jídelníčku více ovoce a zeleniny, minimalizovat živočišné tuky a konzumovat lehce stravitelné, dietní maso s mírou.

Po resekci střeva tělo hůře vstřebává živiny, proto byste měli jíst pouze lehce stravitelné a kvalitní potraviny, pomalu a důkladně je žvýkat, zajistit dostatečné zpracování potravy slinami, což je samo o sobě důležitou fází trávení. Pro rychlejší zlepšení fungování gastrointestinálního traktu je důležité jíst alespoň pětkrát denně v malých porcích.

Pokud jsou dobře snášeny, můžete do svého jídelníčku přidat otruby nebo jejich odvar, zelenou nebo žlutou zeleninu, kysané mléčné výrobky, celozrnné cereálie a mořské plody. Maliny, citrusové plody, datle, avokádo, zelenina: rajčata, všechny druhy zelí (kedlubny, květák, brokolice, bílé zelí a červené zelí), ředkvičky, lilky, tuřín, sladká paprika, cibule, zázvor, všechny druhy ořechů obsahují a velké množství antioxidantů a užitečných mikroelementů, dýňová semínka, tučné mořské ryby, mořské řasy, zelený čaj, celozrnné a sójové boby, pšeničné klíčky, rostlinný a olivový olej. Při výběru produktů byste se měli řídit svými vlastními preferencemi a tolerancí k určitým produktům. Zákaz se vztahuje pouze na těžká tučná jídla.

Pro pacienty s kolostomií je důležité vyhýbat se zácpě, pít hodně tekutin, jíst potraviny bohaté na vlákninu a nekonzumovat těstoviny a rýži. Tekutou rýžovou kaši lze použít k „upravení“ řídké stolice, která vyžaduje dočasné vzdát se syrové rostlinné stravy. Je vhodné konzumovat pouze čerstvě připravené potraviny.

Používání jakýchkoliv „lidových receptů“ je bez konzultace s ošetřujícím lékařem nepřípustné, protože může být v důsledku nepříznivé kombinace s konkrétním lékem nebezpečné nebo dokonce škodlivé. [1,6]

Vyšetření po úspěšné léčbě rakoviny tlustého střeva

V prvních dvou letech po radikální operaci je nutné každé 2-3 měsíce absolvovat krevní test na hladinu CEA, každých 3-6 měsíců vyšetření stolice na skrytou krev a rektální vyšetření u onkologa. Dále jednou ročně podstoupit diagnostickou kolonoskopii, rentgen hrudníku a gastroskopii. Ultrazvuk dutiny břišní každé 3-4 měsíce během prvního roku a v případě potřeby počítačové vyšetření břišních a hrudních orgánů. [1]

V budoucnu po dohodě s ošetřujícím lékařem mohou být intervaly kontrol zvýšeny, ale pozorování je povinné po dobu minimálně 5 let.

Včasná a kompetentní léčba často umožňuje našim pacientům s nově diagnostikovanou rakovinou tlustého střeva rychle obnovit jejich sílu a schopnost pracovat na úroveň, kterou měli před operací. Po dobu 6-12 měsíců po chirurgické léčbě kolorektálního karcinomu se doporučuje vyhýbat se těžké fyzické práci, zvedání břemen a přímému slunečnímu záření.

V případě paliativních intervencí a v případě potřeby vícestupňových operací umožňuje správný výběr moderní péče v pooperačním období, jemné zaškolení pacientů a jejich příbuzných personálem kliniky v pravidlech péče o kolostomii minimalizovat nepříjemnosti s tím spojené a zajistit zachování životního stylu co nejblíže obvyklému.

Úkolem zdravotnického personálu EuroOnco je udělat vše možné i nemožné pro prodloužení života pacienta. Snažíme se o to všemi dostupnými prostředky a metodami, které jsou dosud známy.

• Všechny typy chirurgických zákroků se provádějí pomocí moderních metod a technik.
• Při operaci se používají moderní šicí pomůcky na jedno použití, moderní lékařské nástroje a šicí materiál.
• Operace se provádějí převážně laparoskopicky, vyšetřuje se dutina břišní, odstraňuje se primární nádor.
• V případě potřeby se provádějí různé kombinované nebo kloubní operace (na játrech, slezině, pánevních orgánech, ledvinách a močovodech, tenkém střevě).

Objednejte se na konzultaci 24 hodin denně

Reference:

1. Klinická doporučení. — Zhoubné novotvary tlustého střeva a rektosigmoidea. 2020.
2. Fedyanin M. Yu., Achkasov S. I., Bolotina L. V. Praktická doporučení pro léčbu rakoviny tlustého střeva a rektosigmoidního spojení. DOI: 10.18027/2224-5057-2020-10-3s2-22.
3. Pokyny NCCN pro pacienty: Rakovina tlustého střeva, 2018.
4. Rakovina tlustého střeva: diagnostika a léčba: metoda. manuál / A. A. Zacharčenko, V. A. Rybalčenko, M. A. Beljajev [a další]. – SPb.: RIC PSPbSMU, 2018. – 24 s.
5. Kolorektální rakovina. Řada pokynů pro pacienty ESMO/ACF. Založeno na pokynech pro klinickou praxi ESMO.
6. Rakovina tlustého střeva (problematika etiologie, patomorfologie, klasifikace, klinické projevy, diagnostika a moderní metody léčby rakoviny tlustého střeva) / E.V. Kuzněcov, E.V. Kotlyarov. – „Chanty-Mansijsk: Nakladatelství Chanty-Mansijského státního lékařského institutu“, 2008. – 38 s.
7. Z.V. MUDr. Totikov, prof. V.Z. Tottikov. Léčba pacientů s rakovinou tlustého střeva komplikovanou akutní obstrukcí. doi: 10.17116/hirurgia2017317-23.
8. Klinická doporučení: Akutní střevní obstrukce nádorové etiologie u dospělých. — Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace. — 2017.
9. Thévy Hor, François Paye. — Diagnostika a léčba střevní neprůchodnosti. — Rev Infirm. 2016 led;(217):19-21. doi: 10.1016/j.revinf.2015.10.030.
10. Kashchenko V.A., Petrov V.P., Vasyukova E.L. Problematika standardizace chirurgické léčby karcinomu tlustého střeva. Koloproktologie, 2014, č. 2 (48).