Vlastnosti a léčba tuberkulózy kostí a kloubů

Tuberkulóza kloubů – forma kostní tuberkulózy, jeden z projevů celkové tuberkulózní infekce. Obvykle postihuje jeden velký nebo střední kloub, přičemž dolní končetiny jsou postiženy častěji než horní. Mnohočetné osteoartikulární léze jsou vzácné. Projevuje se jako slabost, letargie, zvýšená únava, poruchy chůze, bolesti, omezený pohyb a svalová atrofie. Je možná tvorba abscesů a píštělí. K objasnění diagnózy se používají tuberkulinové testy a rentgenové záření. Léčba v časných stádiích je konzervativní, v pozdějších fázích chirurgická.

ICD-10

M01.1 Tuberkulózní artritida (A18.0+)

• Příčiny
• Patogeneze
• Příznaky tuberkulózy kloubů
• diagnostika
• Léčba tuberkulózy kloubů
• Ceny za ošetření

Přehled

Tuberkulóza kloubů je jednou z forem kostní tuberkulózy. Na celkovém počtu případů tuberkulózy se podílí 3,4 % a na počtu případů mimoplicní tuberkulózy 19,4 %, přičemž aktivní proces je zachycen ve 2/3 případů a neaktivní proces v 1/3. Typicky jsou postiženy velké a střední klouby končetin: koleno, kyčle, kotník, zápěstí, loket a rameno, přičemž 67 % případů postihuje kolenní nebo kyčelní klouby. Kombinace tuberkulózy kloubů a aktivního plicního procesu je pozorována ve více než 3% případů. Mezi věkem a poškozením určitých kloubů je zaznamenána korelace. U malých dětí je tedy nejčastěji postižen kyčelní kloub, u dospívajících – kolenní kloub, u dospělých – loketní, ramenní a hlezenní kloub.

Příčiny

Primární léze se obvykle tvoří v houbovité látce epifyzárního konce kosti v důsledku hematogenního šíření tuberkulózní infekce, jak se proces šíří, zánět se šíří do synoviální membrány. Méně častá je opačná varianta – primární synoviální léze s následným přechodem do jiných intraartikulárních struktur. Predisponující faktory pro rozvoj tuberkulózy kloubů jsou:

• vysoká virulence mykobakterií
• poruchy imunity
• oslabení organismu v důsledku jiných onemocnění nebo podvýživy
• duševní trauma a nepříznivé psychické prostředí
• drsné životní podmínky a dlouhodobý kontakt s pacienty trpícími aktivní tuberkulózou.

V současnosti se má za to, že poranění kloubu nemůže vyprovokovat vznik nové léze, ale může odhalit skrytou lézi nebo vést k exacerbaci dormantního procesu.

Patogeneze

Zpočátku dochází k hematogennímu šíření Mycobacterium tuberculosis s tvorbou mnohočetných tuberkulózních granulomů. Většina těchto granulomů následně prochází regresí. Jednotlivé granulomy progredují a tvoří primární lézi v kostní tkáni (primární osteitida). Postižená oblast je oblast sýrové nekrózy obklopená konglomerátem tuberkulózních tuberkulóz. Kostní trámy jsou zničeny a ustupují a na velkých plochách se tvoří sekvestry.

Jak se proces šíří, zánět přesahuje epifýzový konec kosti a postihuje synoviální membránu kloubu, která bobtná a pokrývá se tuberkulózními granulomy. V kloubu se objevuje výpotek. Mrtvá hmota a hnis z kloubu nebo primární kostní léze mohou proniknout do okolních tkání a vytvořit abscesy. Charakteristickým znakem šíření hnisu u tuberkulózy je tendence sledovat mezitkáňové prostory a vytvářet abscesy ve značné vzdálenosti od postiženého kloubu.

Příznaky tuberkulózy kloubů

V počátečních stádiích tuberkulózy kloubů je pozorováno zhoršení celkového stavu pacienta: letargie, rychlá únava, zvýšená podrážděnost, snížená chuť k jídlu a zvýšení tělesné teploty na úroveň subfebril. Tento stav může přetrvávat několik týdnů nebo měsíců, zatímco lokální příznaky chybí, není možné určit lokalizaci procesu, ale tuberkulinové testy potvrzují senzibilizaci na tuberkulózu.

Následně je pozorováno zhoršení funkce kloubu, způsobené nespecifickým reaktivním zánětem okolních tkání. Objevuje se slabost končetiny, únava při chůzi, změny chůze, svalová hypotonie a mírné omezení pohybu. V této fázi se příznaky objevují při námaze a v klidu rychle mizí. Pokud se události vyvíjejí příznivě, zánět přechází beze stopy nebo zanechává ohnisko rekonstruovaných kostních trámů, přičemž i přes vymizení lokálního zánětlivého procesu lze pozorovat přetrvávající atrofii svalů končetiny.

S pomalou progresí zánětlivého procesu se symptomy zvyšují a tuberkulóza kloubu se stává menší. Odhalují se lokální trofické poruchy, atrofie nebo těžká svalová hypotonie. Kloub ztlušťuje a pohyb je omezený, výraznější ve směru svalu nejblíže k lézi nebo kloubnímu pouzdru. Při adekvátní a včasné léčbě zánětlivé jevy ustupují a zanechávají za sebou degenerativní změny v kloubu a okolních tkáních.

S oslabením těla, nepřítomností nebo pozdním zahájením léčby je pozorována další progrese tuberkulózy kloubu. Teplota kůže nad lézí se zvyšuje, kontury kloubu se vyhlazují a tvoří se výpotek. S další progresí se otok zvětšuje, výpotek natahuje kloubní pouzdro, stlačuje drobné cévky a nervová zakončení. Bolest se objevuje v distálním segmentu: při postižení kyčelního kloubu – v kolenním kloubu, při postižení ramenního kloubu – v prstech a ruce. Zvýrazňuje se omezení pohybu, končetina je uložena do patologického postavení a vzniká ochranná kontraktura bolesti.

Na pozadí aktivace místního procesu se obecné příznaky zvyšují. Spánek pacienta se stává neklidným, dochází k výrazné ztrátě chuti k jídlu a tělesná teplota může stoupnout na 38-38,5 stupňů. V tomto období je v důsledku nadměrného napětí kloubního pouzdra naplněného tekutinou možný průnik hnisu do okolních měkkých tkání. Tvoří se tekoucí abscesy, v některých případech vznikají píštěle, které zhoršují a komplikují průběh tuberkulózy kloubu.

Délka aktivní fáze závisí na době zahájení léčby. Následně se celkový stav pacienta normalizuje, lokální příznaky postupně ustupují: bolest a otok mizí, kontraktura je méně výrazná a rozsah pohybu v kloubu se zvyšuje. Stupeň funkční obnovy závisí na stavu kloubu (přítomnost srůstů a oblastí jizevnaté degenerace pouzdra v těžkých případech se mohou tvořit artrogenní kontraktury); Tuberkulózní abscesy kalcifikují nebo vymizí. Dlouhodobě přetrvává svalová atrofie, dystrofie měkkých tkání a deformace v důsledku destrukce kosti.

diagnostika

Tuberkulinové testy, imunologické krevní testy (quantiferonový test, T-spot.TB) potvrzují infekci pacienta, ale nejsou základem pro diagnostiku tuberkulózy kloubů.

Radiografie se stává hlavní instrumentální diagnostickou metodou. Pro přesnější posouzení stadia a závažnosti procesu jsou předepsány srovnávací snímky zdravých a nemocných kloubů. V počáteční fázi je detekována sotva znatelná rozšířená osteoporóza. V mírné formě se osteoporóza zesiluje v těžké formě, stává se zjevnou a jasně viditelnou. U čerstvého abscesu se následně mění pouze obrysy okolních měkkých tkání, stín abscesu se stává skvrnitým a následně zcela zvápenatělým. Pro podrobné studium kostí a měkkých tkání se používá CT kloubu.

Léčba tuberkulózy kloubů

Celková léčba tuberkulózy kloubů zahrnuje racionální režim, správnou výživu a vytvoření podmínek zvyšujících celkovou odolnost organismu. Pacienti jsou odesíláni do tuberkulózních sanatorií. Lokální léčba zahrnuje úplný odpočinek a vyložení postižené části končetiny po celou dobu aktivního období onemocnění, imobilizace se provádí sádrovou dlahou. Včasné zahájení antibakteriální terapie pomáhá snížit zánět, omezit proces a minimalizovat pravděpodobnost komplikací. Specifickou léčbu tuberkulózy kloubů provádějí ortopedi společně s ftiziatry a zahrnuje použití streptomycinu, PAS a isoniazidu a také léků druhé linie – pyrazinamid, ethionamid, cykloserin atd.

V případě destrukce kloubu je indikována chirurgická léčba. Podle stadia a rozsahu procesu jsou možné tři možnosti: radikální operace (odstranění tuberkulózní léze), terapeutická a pomocná chirurgická intervence (vytvoření příznivých podmínek pro léčbu) a následná korekce vzniklých poruch (rekonstrukční resekce tuberkulózy). kloub, artrodéza). Při konzervativní i chirurgické léčbě tuberkulózy kloubů je pacientům předepsána cvičební terapie. V aktivní fázi procesu se provádí obecná hygienická gymnastika bez zahrnutí postiženého segmentu do pohybů. Po odeznění aktivity začnou postupně rozvíjet postižené místo a učí pacienta chodit.