Utrozhestan: do kterého týdne těhotenství užívat

V rámci II. národního kongresu „Kontroverzní otázky moderního porodnictví“ a XI. světového kongresu perinatální medicíny byla věnována značná pozornost problému předčasného porodu, zejména velmi časného porodu (22–27 týdnů), který je hlavním příčinou novorozenecké morbidity a mortality. Diskutovány byly patogenetické příčiny a rizikové faktory a také možnosti medikamentózní prevence předčasného porodu. Bylo zjištěno, že profylaktické podávání mikronizovaného progesteronu vaginálně těhotným ženám s rizikem předčasného porodu umožňuje prodloužení těhotenství a snížení pravděpodobnosti komplikací během porodu a poporodního období pro matku a dítě.

• KLÍČOVÁ SLOVA: předčasný porod

V rámci II. národního kongresu „Kontroverzní otázky moderního porodnictví“ a XI. světového kongresu perinatální medicíny byla věnována značná pozornost problému předčasného porodu, zejména velmi časného porodu (22–27 týdnů), který je hlavním příčinou novorozenecké morbidity a mortality. Diskutovány byly patogenetické příčiny a rizikové faktory a také možnosti medikamentózní prevence předčasného porodu. Bylo zjištěno, že profylaktické podávání mikronizovaného progesteronu vaginálně těhotným ženám s rizikem předčasného porodu umožňuje prodloužení těhotenství a snížení pravděpodobnosti komplikací během porodu a poporodního období pro matku a dítě.

Profesor O.F. Serova

Kreslení. Hormonální funkce před a po léčbě (počet pacientek se sníženými (méně než 25P) hladinami placentárního laktogenu)

Profesor D. Farin
Profesor N.I. Tapilská

Perinatální výsledky u velmi předčasného porodu

Zkušenosti Moskevského regionálního perinatálního centra při léčbě hrozby předčasného porodu prezentovala vedoucí lékařka centra, doktorka lékařských věd, profesorka Olga Fedorovna SEROVA. Přechod Ruska na nová kritéria WHO, podle nichž je za živě narozené dítě vážící 500 g a více, narozené po 22. týdnu těhotenství, značně prohloubil problém zachování života a zdraví předčasně narozených dětí. Předčasný porod, zejména velmi časný porod (22–27 týdnů), je hlavní příčinou novorozenecké morbidity a mortality. Porody mrtvých u předčasných porodů jsou 8–13krát vyšší než u porodů v termínu. Perinatální úmrtnost předčasně narozených dětí je 33krát vyšší než u dětí narozených v termínu [1]. Z přeživších novorozenců s extrémně nízkou a velmi nízkou porodní hmotností se téměř u všech rozvine syndrom respirační tísně, u 30–40 % se rozvine bronchopulmonální dysplazie, intraventrikulární krvácení 3.–4. stupně se vyskytuje téměř u každé třetiny a těžká retinopatie se vyskytuje u 10–15 % % [2]. Hlavním způsobem, jak snížit reprodukční ztráty, a tedy snížit perinatální morbiditu, úmrtnost a míru invalidity, je prevence předčasných porodů.

V genezi předčasného porodu hraje hlavní roli fetoplacentární insuficience, při které se v placentě snižuje produkce různých proteinů a hormonů, zejména progesteronu. V důsledku poklesu syntézy progesteronu a zvýšené produkce estrogenů se mění jejich poměr, což stimuluje syntézu prostaglandinů, spouští kaskádu reakcí vedoucích k přetrvávající hypertonicitě myometria, poruše krevního oběhu v placentě a tím prohlubuje utrpení plodu. To vše v konečném důsledku vede k předčasnému porodu [3]. Léčba hrozby předčasného porodu by proto měla být patogeneticky určena, a tedy zaměřena na snížení tonusu dělohy a normalizaci funkce placenty.

Nejúčinnější je v tomto ohledu použití přirozeného progesteronu [4, 5]. V nařízení Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruska č. 15-4/4240-07 ze dne 29.12.2011 je tedy uvedeno, že podávání progesteronu ženám s vysokým rizikem předčasného porodu může snížit riziko opakovaných předčasných porodů o 35 %. V současnosti je to potvrzeno z hlediska medicíny založené na důkazech a je regulováno novým klinickým protokolem schváleným nařízením Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruska v roce 2011. Naproti tomu neexistují žádné důkazy, které by podporovaly použití perorální syntetické gestageny (tzv. analogy progesteronu) v prevenci předčasného porodu.

Profesor O.F. Serova prezentovala výsledky vlastního výzkumu o srovnávacím hodnocení účinnosti používání přírodního mikronizovaného progesteronu (Utrozhestan) a beta-mimetik. Studie ukázala, že Utrozhestan podporuje zvýšení produkce progesteronu a placentárního laktogenu ve větší míře než beta-mimetika a také významně zlepšuje uteroplacentární průtok krve (obrázek). Po léčbě Utrozhestanem se hladina progesteronu vrátila k normálu u 86,4 % těhotných žen, zatímco ve skupině pacientek, které dostávaly pouze betamimetika, zůstaly hladiny progesteronu prakticky nezměněny. Na klinické úrovni se to projevilo v následujících ukazatelích: užívání Utrozhestanu přispělo k 6,5násobnému snížení frekvence poruch prokrvení v cévách placenty, zatímco při použití betamimetik to bylo pouze 4,2. krát nižší.

U novorozenců narozených matkám, které během těhotenství dostávaly mikronizovaný progesteron, byl pozorován nižší výskyt asfyxie a hypotrofie než u novorozenců, jejichž matky dostávaly betamimetika: 1,8krát a 2krát. Zjištění jsou v souladu s výsledky Americké vysoké školy porodníků a gynekologů, kteří zjistili, že vaginální přirozený progesteron snížil výskyt syndromu neonatální tísně o 52–61 %. V práci EB da Fonceka et al. Bylo prokázáno, že vaginální podávání progesteronu snižuje riziko předčasného porodu a výskyt dětí narozených s hmotností nižší než 2500 g [6].

Volba způsobu porodu, která se určuje individuálně a závisí na několika faktorech, má nepochybný vliv na perinatální výsledky u velmi časných předčasných porodů. Mezi ně patří O.F. Serova zdůraznila stav těhotné ženy, plodu a porodních cest, prezentaci plodu, délku těhotenství a dostupnost podmínek ve zdravotnickém zařízení pro kojení extrémně předčasně narozených dětí. O způsobu porodu se rozhoduje na prenatální poradně za účasti těhotné ženy, zástupců vedoucích lékařů nebo primářů oddělení těhotenské patologie, resuscitace a intenzivní péče o novorozence.

V roce 2012 moskevské regionální perinatologické centrum rozšířilo indikace císařských řezů v zájmu plodu mezi 22. a 27. týdnem, v důsledku čehož se frekvence císařských řezů u této kategorie těhotných žen zvýšila 2krát (z 31,1 % v roce 2011 až 62,2 % v roce 2012). Plod byl extrahován v celém plodovém vaku (při absenci prenatální ruptury membrán). Ve srovnání se spontánním porodem byl stav novorozenců po císařském řezu výrazně lepší.

V důsledku rozšíření indikací k císařskému řezu u velmi časných předčasných porodů nedošlo k intranatálním ztrátám, což je ukazatelem kvality porodnické péče, ale zvýšila se časná novorozenecká úmrtnost, protože ne všechny děti byly schopny přežít časné novorozenecké období. období. Navíc časná novorozenecká úmrtnost u dětí s extrémně nízkou porodní hmotností narozených císařským řezem byla významně nižší než u spontánně narozených dětí. Navíc díky úsilí specialistů z oddělení intenzivní péče a novorozenecké patologie perinatologického centra se výsledky u extrémně předčasně narozených dětí postupně zlepšují. Výskyt různého stupně retinopatie, bronchopulmonální dysplazie, sepse a těžkého intraventrikulárního krvácení každoročně klesá.

Změna porodnické taktiky v managementu velmi časných předčasných porodů tak vedla ke změně struktury perinatální úmrtnosti a struktury příčin časných novorozeneckých ztrát, které začaly lépe odpovídat kritériím kvality lékařské péče. Celkově se perinatální úmrtnost předčasně narozených dětí v roce 2012 snížila z 58,8 % na 58,0 %.

Na závěr profesor O.F. Serova zdůraznila, že rezervou pro snížení frekvence reprodukčních ztrát u velmi časných předčasných porodů je prevence předčasných porodů v 18.–24. týdnu podáváním mikronizovaného progesteronu vaginálně. Použití mikronizovaného progesteronu k léčbě hrozby předčasného porodu má pozitivní vliv na hormonální funkci fetoplacentárního systému a hemodynamiku v cévách fetoplacentárního prokrvení, což vede ke zlepšení perinatálních výsledků. Rozšíření indikací pro císařský řez u velmi časných předčasných porodů přispívá k prudkému snížení výskytu před- a intrapartálních ztrát a celkové perinatální úmrtnosti u předčasných porodů.

Použití progesteronu k prevenci předčasného porodu

Problém předčasných porodů je dnes poměrně akutní téměř ve všech zemích světa. Prevalence předčasných porodů je vyšší v Africe a východní Asii, ale její podíl je vysoký i ve vyspělých zemích. Jak poznamenal profesor Dan Farine (Kanada), v USA i přes značné investice do zdravotnictví tvoří předčasné porody 12 % živě narozených dětí, což je mnohem více než v jiných vyspělých zemích (podle profesora D. Farine je to (také spojené s vysokou kvalitou statistických údajů ve Spojených státech).

K většině předčasných porodů (71 %) obvykle dochází mezi 34. a 36. týdnem těhotenství (pozdní předčasné období). V případě závažných indikací (například eklampsie) se navíc porod ve 35.–36. týdnu stal rutinním postupem. To je způsobeno skutečností, že děti narozené v této fázi mohou být úspěšně kojeny zpět ke zdraví. Přesto nelze zapomínat, že porod v pozdním předčasném období má také negativní dopad na novorozeneckou morbiditu. Největší obavy však panují o zdraví dětí narozených mnohem předčasně – před 31. týdnem těhotenství (brzké předčasné období) (10 %). Míra přežití těchto dětí je bohužel extrémně nízká. Kromě toho, čím dříve dojde k porodu, tím větší je riziko vzniku závažných patologií. Předčasně narozené děti narozené s extrémně nízkou porodní hmotností mají vysoké riziko infekčních onemocnění, mentální retardace, neurologických poruch atd. Celkem Spojené státy vydávají ročně 26 miliard dolarů na péči o předčasně narozené děti, a to nezahrnuje náklady, které stát může vzniknout, pokud dítě narozené ve 24.–25. týdnu zůstane invalidní.

O nutnosti předcházet předčasným porodům dnes již nikdo nepochybuje. Předčasný porod však není onemocnění, ale syndrom, který může být způsoben řadou etiologických faktorů, např. infekčním či zánětlivým procesem, natažením dělohy apod. V 70–80 % případů není možné spolehlivě zjistit příčinu předčasného porodu.

K určení rizika rozvoje předčasného porodu lze použít analýzu rizikových faktorů. Pokud má žena například již v anamnéze předčasný porod nebo je-li těhotenství vícečetné, zvyšuje se riziko potratu. Sklon k předčasnému porodu lze podle některých údajů dědit: ženy, jejichž matky porodily předčasně narozené děti, častěji rodí dříve. Žádný ze stávajících screeningových systémů však nebyl uznán jako dostatečně spolehlivý, aby spolehlivě předpověděl pravděpodobnost předčasného porodu u konkrétního pacienta. 90 % žen, které prodělají předčasný porod, nepatří do žádné známé rizikové skupiny.

Ke snížení rizika předčasného porodu lze použít různé přístupy, včetně použití progesteronu. Zprávy o účinnosti tohoto hormonu v prevenci předčasného porodu se poprvé objevily počátkem 1970. let 7. století a následně byla vhodnost použití progesteronu u rizikových pacientek opakovaně potvrzena ve výzkumu i klinické praxi. Ve dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii provedené PJ Meis et al., bylo tedy prokázáno, že hydroxyprogesteron ve srovnání s placebem významně snižuje výskyt předčasného porodu u rizikových těhotných žen [XNUMX]. Kromě toho použití progesteronu snížilo výskyt nekrotizující enterokolitidy a snížilo potřebu podávání kyslíku. Na novorozeneckou úmrtnost to však nemělo vliv. Podobné výsledky byly získány ve studii účinnosti vaginálního progesteronu v prevenci předčasného porodu u žen s dlouhým děložním čípkem

2. Saigal S., Hoult LA, Streiner DL a kol. Školní rozdíly v dospívání v regionální kohortě dětí s extrémně nízkou porodní hmotností // Pediatrie. 2000. Sv. 105. č. 2. S. 325–331.

3. Arzhanova O.N., Kosheleva N.G. Etiopatogeneze potratu // Ruský bulletin porodníka-gynekologa. 2004. Sv. 13. č. 1. S. 37–41.

4. Pustotina O.A. Progesteronové přípravky v komplexní terapii ohroženého předčasného porodu // Efektivní farmakoterapie v porodnictví a gynekologii. 2006. č. 1. S. 16–17.

5. Dobrochotova Yu.E. Kritéria pro výběr gestagenů při léčbě potratu // Bezen Academy. 2010. č. 4. S. 3–32.

6. da Fonseca EB, Bittar RE, Carvaiho MH et al. Profylaktické podávání progesteronu vaginálním čípkem ke snížení výskytu spontánního předčasného porodu u žen se zvýšeným rizikem: randomizovaná placebem kontrolovaná dvojitě zaslepená studie // Am. J. Obstet. Gynecol. 2003. Sv. 188. č. 2. S. 419–424.

7. Meis PJ, Klebanoff M., T hom E. et al. Prevence opakovaného předčasného porodu pomocí 17-alfa-hydroxyprogesteronkaproátu // N. Engl. J. Med. 2003. Sv. 348. č. 24. S. 2379–2985.

8. Da Fonseca EB, Celik E., Parra M. a kol. Progesteron a riziko předčasného porodu u žen s krátkým děložním čípkem // N. Engl. J. Med. 2007. Sv. 357. č. 5. S. 462–469.

9. Romero R., Nicolaides K., Conde-Agudelo A. a kol. Vaginální progesteron u žen s asymptomatickým sonografickým krátkým čípkem ve středním trimestru snižuje předčasný porod a neonatální morbiditu: systematický přehled a metaanalýza údajů o jednotlivých pacientkách // Am. J. Obstet. Gynecol. 2012. Sv. 206. č. 2. S. 124.e1–19.

10. Kurkinen-Räty M., Kivelä A., Jouppila P. Klinické příznaky nepřítomnosti end-diastolické rychlosti v umbilikální tepně detekované před 34. týdnem těhotenství // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1997. Sv. 76. č. 5. S. 398–404.

11. Berghella V., Hayes E., Visintine J. Testování fetálního fibronektinu pro snížení rizika předčasného porodu // Cochrane Database Syst. Rev. 2008. Sv. 8. č. 4. CD006843.

12. Su LL, Samuel M., Chong YS Progestační činidla pro léčbu ohroženého nebo zavedeného předčasného porodu // Cochrane Database Syst. Rev. 2010. Sv. 20. č. 1. CD006770.

13. De Franco EA, O’Brien JM, Adair CD a kol. Vaginální progesteron je spojen se snížením rizika předčasného předčasného porodu a zlepšením neonatálního výsledku u žen s krátkým děložním čípkem: sekundární analýza z randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007. Sv. 30. č. 5. S. 697–705.

14. Progesteron a prevence předčasných porodů: převádění dat z klinických studií do klinické praxe / Výbor pro publikace Společnosti pro mateřsko-fetální medicínu, s pomocí V. Berghelly // Am. J. Obstet. Gynecol. 2012. Sv. 206. č. 5. S. 376–386.

15. Di Renzo GC, Roura LC, Facchinetti F. a kol. Pokyny pro řízení spontánního předčasného porodu: identifikace spontánního předčasného porodu, diagnostika předčasného předčasného prasknutí blan a preventivní nástroje pro předčasný porod // J. Matern. Fetální. Novorozenecké. Med. 2011. Sv. 24. č. 5. S. 659–667.