Tetanus: Příznaky, léčba a prevence

Tetanus — je infekční onemocnění způsobené bakterií Clostridium tetani s akutním průběhem a převažujícím poškozením nervové soustavy. Spory tetanu mohou přežívat dlouhou dobu v půdě, vodě a na jakýchkoli předmětech. K infekci člověka dochází, když klostridie proniknou přes poškozenou kůži nebo sliznice. Základem klinického obrazu tetanu jsou tonické křeče svalů končetin a trupu, zvyšující se svalové napětí a opistatonus. Za nejkritičtější dny se považuje 10-14 dní onemocnění. Je zde vysoká pravděpodobnost úmrtí.

• Charakteristika budiče
• Příznaky tetanu
• Komplikace tetanu
• Diagnóza tetanu
• Léčba tetanu
• Předpověď
• Profylaxe tetanu
• Ceny za ošetření

Přehled

Tetanus — je infekční onemocnění způsobené bakterií Clostridium tetani s akutním průběhem a převažujícím poškozením nervové soustavy. Tetanus je klasifikován v závislosti na povaze vstupního bodu infekce (posttraumatický, pozánětlivý a kryptogenní tetanus) a také podle prevalence procesu (generalizovaný a lokální). Lokální tetanus je extrémně vzácná forma onemocnění.

Charakteristika budiče

Clostridium tetani je grampozitivní, pohyblivá, obligátně anaerobní a sporotvorná tyčinkovitá bakterie. Vypadá to jako paličky nebo tenisové rakety díky výtrusům umístěným na konci. Je extrémně stabilní v prostředí: ve formě spor může zůstat životaschopný po léta, při teplotě 90 ° C – asi dvě hodiny. Spory se přeměňují na vegetativní formy při teplotě 37 °C za anaerobních podmínek a za přítomnosti aerobní flóry (například stafylokokové). Vegetativní formy klostridií jsou citlivé na var a během několika minut umírají. Antiseptické a dezinfekční prostředky působí na tyto mikroorganismy po dobu 3-6 hodin.

Clostridium tetani produkuje exotoxin (tetanospasmin) a cytotoxin (tetanolysin), které ovlivňují lidský nervový systém. Tetanospasmin je silný toxin, proniká do procesů nervových buněk a vstupuje do centrálního nervového systému, potlačuje inhibiční signály na synapsích (zabraňuje uvolňování inhibičních přenašečů). Nejprve se účinek toxinu rozšiřuje pouze na periferní synapse, což způsobuje tetanické křeče.

Tetanolysin má destruktivní účinek na krevní buňky, tkáň srdečního vaku a membrán a způsobuje lokální nekrózu. Zdrojem a zdrojem šíření tetanu jsou hlodavci, ptáci, býložravci a lidé. Patogen je obsažen ve střevech přenašeče a uvolňuje se do prostředí se stolicí.

Vzhledem k možnosti dlouhodobé existence ve formě spór v půdě, vodních útvarech a na předmětech může patogen tetanu vstoupit s prachem a nečistotami téměř do každé místnosti a nacházet se na jakýchkoli materiálech (včetně lékařských nástrojů a obvazů). Cesta infekce je kontakt. Bakterie pronikají do těla poškozenou kůží nebo sliznicí (kontaminace modřinami a odřeninami, střepinami, pokousáním zvířetem atd.).

Při nedodržení nezbytných aseptických a antiseptických opatření může při léčbě popálenin, omrzlin, poranění a operačních ran dojít k infekci. Přímý přenos infekce z nemocného na zdravého člověka je nemožný. Vnímavost člověka k tetanu je vysoká, imunita se nevytváří, protože k rozvoji onemocnění stačí velmi malá dávka tetanospasminu, který není schopen vyvolat imunitní odpověď.

Příznaky tetanu

Inkubační doba tetanu se může pohybovat od několika dnů do měsíce. Někdy onemocnění začíná prodromálními jevy (svalové napětí a třes v oblasti infekce, bolest hlavy, pocení, podrážděnost), ale zpravidla je prvním příznakem tetanu tupá, tažná bolest v místě, kde patogen vstoupí do těla, i když se rána úplně zahojila. Poté se rozvinou charakteristické příznaky tetanu: trismus (křečovité stažení a napětí žvýkacích svalů, ztěžující odtržení úst), dysfagie (obtíže s polykáním), ztuhlost šíje (nedoprovázená jinými meningeálními příznaky), „sardonický úsměv“ (specifické napětí obličejových svalů: svraštělé čelo, zúžené palpebrální štěrbiny, natažené rty, pokleslé koutky úst).

Kombinace trismu, dysfagie, „sardonického úsměvu“ a napětí šíjových svalů je komplex symptomů specifický výhradně pro tetanus. Výška onemocnění je charakterizována tonickými, spíše bolestivými křečemi svalů trupu a končetin. Svalové napětí se stává konstantní (i během spánku). Třetí nebo čtvrtý den nemoci dochází ke ztuhnutí svalů břišní stěny, omezení pohybu v končetinách (nohy jsou protažené), dýchání je zrychlené a povrchové v důsledku spasmu mezižeberních svalů a bránice. Defekace a močení jsou obtížné, s čímž souvisí i napětí svalů pánevního dna, střev a močových cest.

V důsledku celkového bolestivého napětí zádového svalstva vzniká opistotonus: pacient se vyklenuje v poloze na zádech s hlavou odhozenou dozadu, spodní část zad je prohnutá tak, že mezi ní a lůžko lze strčit ruku. V tomto případě se v napjatých svalech periodicky objevují náhlé tetanické křeče, zpočátku trvající několik sekund, a jak onemocnění postupuje, prodlužují se na několik minut. Obličej pacienta získává kyanotický odstín, kontury svalů jsou zřetelně vykresleny a opistotonus zesiluje. V této době pacienti pociťují intenzivní bolest a potíže s dýcháním (dušnost), často stonají a chytají se rukama za okraje postele. Zvyšuje se tělesná teplota (zejména na obličeji), objevuje se zvýšené pocení a slintání.

Při fyzikálním vyšetření je zaznamenána tachykardie a někdy arteriální hypertenze. V tomto případě je pacient po celou dobu v čistém vědomí, poruchy vědomí (zmatenost a delirium) nastávají krátce před smrtí. Nejnebezpečnějším obdobím pro život pacienta je 10-14 den nemoci. V této době narůstající metabolická acidóza způsobuje hypertermii, hypersalivaci a zvýšené pocení a přispívá k rozvoji mnohočetného orgánového selhání. V důsledku hlubokého toxického poškození mozku dochází k těžkým neurogenním poruchám, vysoká pravděpodobnost ochrnutí srdečního svalu a asfyxie. V důsledku zhoršené ventilace plic často dochází k infekci a rozvoji sekundární pneumonie. Časté křeče přispívají k oslabující nespavosti.

Při oddálení kritické fáze onemocnění klinické příznaky postupně ustupují a nastupuje fáze rekonvalescence, která trvá asi jeden a půl až dva měsíce až do úplného vymizení příznaků. Tetanus se může vyskytovat s různou mírou závažnosti, která je dána celkovým počtem a závažností příznaků.

Mírný průběh je charakterizován inkubační dobou delší než 20 dní, středním opistotonem a závažností obličejových spazmů, nepřítomností tonických křečí (nebo jejich nevýznamnou intenzitou a frekvencí). Teplota zůstává v normálních nebo subfebrilních mezích. Nárůst příznaků onemocnění obvykle trvá 5-6 dní. Ve středně těžkých případech je inkubační doba 15-20 dní, nárůst příznaků trvá 3 až 4 dny, křeče se vyskytují několikrát denně, je zaznamenána nízká horečka a střední tachykardie.

Těžká forma tetanu se projevuje zkrácenou inkubační dobou (od jednoho do dvou týdnů), rychlým nárůstem symptomů (během jednoho až dvou dnů), typickým klinickým obrazem s častými křečemi, silným pocením, tachykardií a horečkou. Existuje také velmi těžká forma tetanu (fulminantní), kdy inkubační doba není delší než týden, klinika se vyvíjí během několika hodin, tonické křeče se objevují každých 3-5 minut, výrazné poruchy orgánů a systémů, cyanóza, hrozba asfyxie, srdeční paralýzy atd.

Zvláště závažný průběh je zaznamenán u bulbárního, sestupného Brunnerova tetanu, kdy maximální poškození pokrývá svaly obličeje, krku, hlasivek, respirační a polykací svalové skupiny a bránici. Tato forma je charakterizována poškozením respiračních a vazomotorických jader bloudivého nervu, které je plné neurogenní srdeční a respirační zástavy.

V rozvojových zemích je novorozenecký tetanus (k infekci dochází, když tetanový bacil vnikne do rány po přestřižení pupeční šňůry) jednou z běžných příčin kojenecké úmrtnosti. Někdy (ve vzácných případech) se může objevit ascendentní tetanus, počínaje bolestivými záškuby periferních svalů a postupně generalizující s rozvojem typických příznaků. Mezi vzácné formy patří také lokální tetanus, který se vyskytuje u poranění hlavy a je charakterizován paralýzou obličejových svalů typu „sardonický úsměv“ se ztuhlostí šíje a oboustrannou (někdy je poškození boku rány výraznější) parézou rány. hlavových nervů (obličejový paralytický tetanus Rose).

Komplikace tetanu

Těžkými komplikacemi tetanu s vysokou pravděpodobností úmrtí jsou asfyxie a zástava srdce. Kromě toho může tetanus přispívat k výskytu zlomenin kostí, ruptur svalů a kompresivní deformace páteře. Častou komplikací tetanu je pneumonie, může se vyvinout koronární spasmus a infarkt myokardu.

Během zotavování jsou někdy zaznamenány kontraktury a paralýza třetího, šestého a sedmého páru hlavových nervů. U novorozenců může být tetanus komplikován sepsí.

Diagnóza tetanu

Klinický obraz tetanu je dostatečně specifický pro stanovení diagnózy. K identifikaci patogenu lze zkoumat pitevní materiály, obvazy a stehy, výtěry z chirurgických nástrojů, prach, půdu a vzduch.

Izolace patogenu je obvykle možná z místa infekce (škrábání nebo výtok v místě poškození kůže). Někdy jsou potřeba výtěry z nosu a sliznice hltanu, pochvy a dělohy (pro poporodní nebo poabortivní tetanus). Vyšetřením získaného biologického materiálu se izoluje tetanový exotoxin a provede se biologický test na myších.

Léčba tetanu

Léčba pacientů s tetanem se provádí na jednotkách intenzivní péče za účasti anesteziologa-resuscitátora, protože onemocnění je extrémně nebezpečné z hlediska úmrtnosti. Pacientovi je poskytnuto maximum možného z hlediska podnětů ze smyslových orgánů, odpočinku, krmení se provádí pomocí žaludeční sondy a v případě parézy trávicího traktu – parenterálně.

Provádí se prevence proleženin (otáčení pacienta, rovnání a včasná výměna prádla, toaleta kůže). Do rány, která je vstupní branou pro infekci, se vstříkne antitetanové sérum (i když je již zahojené). Pro vytvoření přístupu kyslíku do oblasti, kde je patogen lokalizován, se při provádění pitvy, revize a chirurgického ošetření rány provádějí široké řezy. Stávající cizí tělesa, nečistoty a ložiska nekrózy jsou odstraněny. Léčba rány, aby se zabránilo křečím, se provádí v anestezii. Následně jsou v léčbě ran využívány proteolytické enzymy (trypsin, chymotrypsin).

Etiologická léčba spočívá v co nejrychlejším podání intramuskulárního antitetanického séra nebo specifického imunoglobulinu po předběžném testu citlivosti. Symptomatická léčba spočívá v užívání svalových relaxancií, neuroleptik, narkotik a sedativ. V poslední době našel široké použití zejména diazepam, který se v těžkých případech předepisuje intravenózně.

Dobrý efekt má směs chlorpromazinu s trimeperidinem a difenhydraminem (někdy s přídavkem roztoku skopolaminhydrobromidu). Kromě toho se používají barbituráty, diazepam a oxybutyrát sodný. V těžkých případech fentanyl, droperidol, periferní myorelaxancia s účinkem podobným kurare (pankuronium, d-tubokurarin), v případě labilního nervového systému a- a ß-blokátory.

Při útlumu dýchání je provedena intubace a pacient je převeden na mechanickou ventilaci zvlhčeným kyslíkem, dýchací cesty jsou uvolněny pomocí odsávačky. Existují důkazy o pozitivním účinku hyperbarické oxygenoterapie.

Při obtížích ve fungování střev a močového systému se ženám a mužům zavede hadička pro odvod plynu a katetrizuje močový měchýř a předepisují projímadla. Antibiotická terapie se používá k prevenci infekce. Metabolická acidóza a dehydratace jsou korigovány intravenózní infuzí roztoků dextranu, albuminu, solí a plazmy.

Předpověď

Prognóza tetanu závisí na formě průběhu, který je tím závažnější, čím kratší je inkubační doba a rychlejší rozvoj klinických příznaků. Těžké a fulminantní formy tetanu se vyznačují nepříznivou prognózou, při neposkytnutí včasné pomoci je možná smrt. Lehké formy tetanu lze úspěšně léčit správnou terapií.

Profylaxe tetanu

Mezi nespecifická opatření prevence tetanu patří dodržování hygienických a hygienických norem v každodenním životě (zejména ve zdravotnických zařízeních) a snížení úrazovosti. Individuální prevence zahrnuje důkladné dezinfekční ošetření poranění a včasnou konzultaci s lékařem pro specifickou prevenci v případě kontaminace ran, oděrek apod. Specifická prevence spočívá v plánovaném postupném očkování dětí vakcínou DPT a následných přeočkování každý 10 let s ADS, AS a ADS-M.

Nouzová prevence v případech pravděpodobnosti infekce (při poranění a kontaminaci rány, popáleninách, omrzlinách třetího a čtvrtého stupně apod.) spočívá v ošetření rány a podání antitetanového séra nebo imunoglobulinu. Pasivní imunizace pro nouzovou profylaxi je často kombinována s podáváním AC léku ke stimulaci vlastní imunity. Nouzovou prevenci tetanu je vhodné provést co nejdříve.