Syndrom horečné intoxikace

Západonilská horečka — akutní virové zoonotické přirozené fokální onemocnění s přenosným mechanismem přenosu, charakterizované polyadenopatií, erytémem a zánětem mozkových blan, vyskytující se na pozadí syndromu febrilní intoxikace.

První epidemie byla zaznamenána v roce 1937 při studiu japonské encefalitidy. V polovině 1999. století bylo další epidemické ohnisko registrováno v Africe a Asii, později v zemích Středomoří (zejména v Izraeli a Egyptě), jižním Rusku, Bělorusku, Ukrajině, Rumunsku, České republice a Itálii. Následně byla provedena sérologická studie potvrzující přítomnost protilátek proti viru – na území Krasnodar, Omsk a Volgograd, v Bělorusku, Ázerbájdžánu, Tádžikistánu a na Ukrajině – tyto studie vyvolávají otázku endemity území a potvrzují skutečnost onemocnění, i když ve vymazané/subklinické formě. Relevance tohoto onemocnění vzrostla v letech 2003-XNUMX, kdy se incidence začala zvyšovat v Astrachaňské oblasti, Volgogradské a Krasnodarské oblasti.

Patogen západonilské horečky

Virus obsahující RNA patřící do rodiny togavirů, rod flavivirus – na základě této druhové příslušnosti lze porozumět struktuře patogenu a vysvětlit klinický obraz:

• Přítomnost kapsulárního proteinu, který chrání před fagocytózou;
• Přítomnost trnů, jejichž součástí je glykoprotein E1 s hemaglutinační aktivitou (tj. proces slepování erytrocytů s jejich následným ukládáním na cévní povrch) – to vysvětluje hyperemii (zarudnutí) obličeje a sliznic dutiny ústní včetně tvrdého patra , injekce cév skléry.
• Přítomnost rozpustného antigenu s typově specifickou aktivitou v orgánech SMF (monocytový fagocytární systém – histiocyty pojivové tkáně, Kupfferovy buňky jater (hvězdovité retikuloendoteliocyty), alveolární makrofágy plic, makrofágy lymfatických uzlin, slezina, kostní dřeň, pleurální a peritoneální makrofágy, osteoklasty kostní tkáně, mikrogliová nervová tkáň, synoviocyty synoviálních membrán, Langerhaisovy buňky kůže, nepigmentované granulární dendrocyty).
• Rychlá genetická variabilita – tato vlastnost hraje hlavní roli při vytváření proteinového obalu odpovědného za antigenní vlastnosti a interakci s buňkami těla. Vzhledem k vysoké genetické variabilitě se rýsuje smutný prognostický obraz – čím dokonalejší je virus, tím závažnější komplikace způsobuje, tato skutečnost vychází z vědeckého pozorování: staré kmeny západonilské horečky izolované před rokem 1990 nezpůsobují těžké poškození centrální nervový systém, ale všechny ostatní epidemie Ohniska zaznamenaná později jsou spojena s hromadnými onemocněními a těžkým poškozením centrálního nervového systému.

• Nestabilní při pokojové teplotě;
• Skladováno při teplotách -70°C;
• Inaktivováno etherem a deoxycholátem sodným;
• Zemře při teplotě 56°C do 30 minut.

Náchylnost je vysoká a závisí na geografické poloze: v hyperendemických oblastech (například v Egyptě) onemocní malé děti, zatímco v ohniscích s nízkou prevalencí častěji onemocní dospělí. Nízkoendemické regiony zahrnují Volgograd a Astrachaň, území Krasnodar a Stavropol. Neexistují žádná genderová omezení. Prevalence je téměř univerzální, neboť onemocnění bylo registrováno na všech kontinentech, avšak s různou intenzitou. Sezónnost je určena aktivitou přenašečů komárů a je spojena se dvěma typy cyklů: venkovským (když jsou aktivní ornitofilní komáři, tedy těmi, kteří se živí ptáky) a městským (účast synantropních komárů, tj. těch, kteří se živí ptáky i lidmi). ), proto sezóna připadá na konec července a před nástupem chladného počasí.

Příčiny infekce virem West Nile

Zdroj a nádrž (zásobník) – ptáci vodního a blízkovodního komplexu, přenašeči – komáři.

Způsoby infekce – přenášené (tj. kousnutím komárem).

Příznaky západonilské horečky

Inkubační doba je doba od začátku zavlečení patogenu do prvních klinických příznaků a v tomto případě trvá v průměru 3-8 dní, ale může trvat až 3 týdny. V tomto období patogen putuje svou dráhou od okamžiku kousnutí komárem s následnou reprodukcí patogenu v místě kousnutí, dále se rozvíjí bakteriémie a primární replikace v cévním endotelu a orgánech SMF (monocytový fagocytární systém – vše, co souvisí s těmito orgány, je popsáno výše).

Jakmile patogen dosáhne určité koncentrace a opustí tyto cílové orgány, kde došlo k primární replikaci, dojde k sekundární bakteriémii a to znamená nástup viditelných symptomů. Období klinických projevů – jakmile začne sekundární bakteriémie, nastává akutní nástup se zvýšením teploty na 38,5-40°C a během několika hodin se zvyšuje, doprovázený celkovými příznaky intoxikace ve formě: zimnice, bolesti hlavy lokalizované více často v oblasti čela, bolest očních bulv, zvracení, generalizovaná myalgie (bolest svalů je zvláště patrná v krku a dolní části zad), artralgie (bolesti kloubů) a celková malátnost.

Vzhled pacienta připomíná hemoragickou horečku – zarudnutí obličeje, zánět spojivek, vpich sklerálních cév, zarudnutí a zrnitost sliznic tváří a tvrdého patra. Další fáze příznaků bude záviset na typu infekčního kmene (ale v každém případě jsou nejčastěji postiženy následující cílové orgány: játra, mozek, ledviny):

• Při postižení „starými“ kmeny (tj. těmi, které byly běžné před 90. lety) se objevují: skleritida, konjunktivitida, faryngitida, polyadenopatie, vyrážka, hepatosplenický syndrom, dyspeptické poruchy. Ale u těchto kmenů je průběh benigní.
• Při infekci „novými kmeny“ může být další vývojový obraz o něco smutnější a klinické projevy jsou variabilnější a spojené s různými formami tohoto onemocnění:
  • V subklinické formě nejsou klinické projevy diagnostika je možná pouze pomocí screeningové studie – stanovení IgM nebo zvýšení titru IgG 4 a vícekrát.
  • Chřipce podobná forma je nejméně prozkoumaná, protože lidé často nevyhledají lékařskou pomoc kvůli nespecifickým symptomům, jako je nachlazení. Jakmile se ale celkový stav zhorší, nikdo si to s předchozími příznaky nespojuje. U této formy je zhoršení stavu zaznamenáno 3-5. den a projevuje se ve formě zvýšené bolesti hlavy, nevolnosti a zvracení, třesu, ataxie, závratí, radikulární bolesti, hyperestezie kůže, meningeálních příznaků, prodloužené horečky – trvale vysoká teplota, která trvá asi 10 dní. Tento komplex symptomů je charakteristický spíše pro nové kmeny.
  • Meningeální forma je charakterizována vznikem celkových mozkových příznaků (bolesti hlavy, závratě, letargie, zvracení nepřinášející úlevu, svalový třes) v první řadě se k tomuto klinickému obrazu přidávají i příznaky ložiskové – anisoreflexie, nystagmus, pyramidové znaky; .
  • Meningoencefalická forma je nejzávažnější formou onemocnění, protože celkové mozkové symptomy jsou výraznější s postupným nárůstem: zmatenost, agitovanost, delirium, stupor často přecházející do kómatu. Také nejsou na posledním místě fokální příznaky: křeče, parézy hlavových nervů, nystagmus, parézy končetin, poruchy dýchání, centrální hemodynamické poruchy. U této formy dosahuje úmrtnost 50 % a ti, kteří se uzdraví, často zažívají komplikace ve formě paréz, svalového třesu a prodloužené astenie.

  Diagnóza západonilské horečky

  Diagnostika se opírá především o epidemiologická data – zvažují pobyt v endemických oblastech, sledují případy chřipkových onemocnění či neuroinfekcí v červenci až říjnu a navíc se snaží provádět sérologickou diagnostiku. Shromažďují také anamnézu o kousnutí komárem, výletech mimo město a přítomnosti bydlení v blízkosti otevřených vodních ploch.

  Lumbální punkce – hlavní a často jedinou indikací jsou pozitivní meningeální příznaky. U LZN dochází ke specifickým změnám mozkomíšního moku (bederním), charakteristickým pro určitou formu tohoto onemocnění: u chřipkové formy se zvyšuje pouze tlak mozkomíšního moku a je to; u meningeální formy – též zvýšený tlak, cytóza kolísá od 15-1000 buněk v 1 μl, častěji však 200-300, často smíšeného charakteru. Často v prvních 3-5 dnech je cytóza neutrofilní povahy – tedy v mozkomíšním moku převažují neutrofily, což souvisí s tím, že značná část neuronů odumírá. Ze stejného důvodu je narušena sanitace mozkomíšního moku. Také u této formy je zaznamenán nárůst bílkovin (0,45-1,0 g/l) a glukózy (horní hranice normálu a výše).

  OAC (kompletní krevní obraz) během inkubační doby nebo na začátku klinických projevů – ↓Lc (leukopenie), a ve vrcholu klinických projevů – ↑Lc (leukocytóza), NF a ESR, ↓Lf (lymfopenie).

  OAM – proteinurie (bílkoviny v moči), cylindrurie (přítomnost cylindrického epitelu v moči), leukocyturie (leukocyty v moči).

  Sérologické diagnostické metody: RTGA (hemaglutinační inhibiční test), CFT (komplement fixační test), RN (neutralizační test), ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay); Pomocí RN a RNGA se sleduje zvýšení titru protilátek v párových sérech v časovém intervalu 10 dnů. RSK je zaměřena na průkaz protilátek neutralizujících antigen a v případě pozitivního výsledku indikuje poslední stádia onemocnění nebo nedávné onemocnění. ELISA je zaměřena na průkaz specifických protilátek – IgG (indikující již prodělané onemocnění nebo ukončení infekčního procesu) a IgM (indikující výšku onemocnění). Sérologické metody je vhodné provádět do 7 dnů od začátku onemocnění (tj. od okamžiku klinických projevů) a 2-3 týdny po prvním odběru.

  Genetická metoda – PCR (polymerázová řetězová reakce) je zaměřena na detekci genetického materiálu patogenu. Touto metodou lze k testování odebrat plazmu, sérum a mozkomíšní mok.

  Léčba západonilské horečky

  Vzhledem k tomu, že všechna virová onemocnění jsou léčena virioidními léky, západonilská horečka nebyla výjimkou, ale žádné z antivirových léků nepřineslo očekávaný výsledek a v současné době je léčba omezena na zmírnění příznaků:

  1. Pro vysoký intrakraniální tlak – furosimid s přípravky draslíku nebo veroshpiron (působí pomaleji než furosimid, ale šetří draslík).
  2. Při otoku mozku – mannitol s následným podáním furosimidu. Pokud edém mozku rychle postupuje, je navíc předepsán dexamethason.
  3. Kompenzace objemu tekutin – předepisují se intravenózní infuze polyiontových roztoků (trisol) a koloidních roztoků (albumin, rheopolyglucin) – 2:1
  4. Pro boj s hypoxií jsou předepsány inhalace kyslíku a pacient je převeden na mechanickou ventilaci podle následujících indikací:
     • dušnost (dechová frekvence se zvýší dvakrát nebo více než normálně);
     • hypoxie (část tlaku O₂
     • hypokapnie (tlak CO2
     • hyperkapnie (CO₂>45 mmHg), generalizované záchvaty nebo kóma.
  5. Na křeče se předepisuje relanium (seduxen) nebo KMnO₄.
  6. Sedativa a antioxidanty
  7. Látky, které zlepšují průtok krve mozkem (pentoxifen)
  8. Antibiotická terapie sekundárních bakteriálních infekcí je také předepsána vyvážená enterálně-parenterální výživa, komplex vitamínů a mikroelementů.

  Délka léčby je v průměru 10 dní, v případě komplikací z centrálního nervového systému až 30 dní a teprve po těchto obdobích jsou pacienti propuštěni (s přihlédnutím k normální teplotě a ústupu neurologických příznaků). Po propuštění z nemocnice neurolog předepisuje ambulantní pozorování až do úplného zotavení pracovní kapacity a regrese neurologických příznaků.

  Komplikace západonilské horečky

  Komplikace jsou pozorovány především z centrálního a periferního nervového systému – ložiskové a celkové neurologické příznaky.

  Prevence

  Prevence je převážně nespecifická a je zaměřena na snižování počtu komárů, čehož je dosahováno prováděním protikomárových ošetření míst rozmnožování komárů v městské oblasti a v přilehlých oblastech a rekreačních oblastech. Dezinsekce se provádí na suterénech obytných budov a veřejných budov v městských a venkovských oblastech. Uvažují o umělé redukci populace synantropního ptactva (vrány, holubi, vrabci atd.). Během sezónního období noste oblečení, které chrání před kousnutím komárů a minimalizuje čas strávený venku.

  

  Horečka dengue – přirozená fokální infekce způsobená stejnojmennými arboviry a vyskytující se s chřipkovým syndromem nebo hemoragickými projevy. Klasická horečka dengue je charakterizována dvouvlnným vzestupem teploty, myalgie, artralgie, lymfadenitida, exantém a hemoragická horečka je charakterizována spontánním krvácením. Při diagnostice horečky dengue se berou v úvahu epidemiologické a klinické údaje, výsledky virologických a sérologických testů. Specifická terapie a imunizace nebyly vyvinuty, takže léčba horečky dengue je převážně symptomatická.

  

  • Příčiny horečky dengue
  • Příznaky horečky dengue
  • Diagnostika a léčba horečky dengue
  • Prognóza a prevence horečky dengue
  • Ceny za ošetření

  Přehled

  Horečka dengue (nemoc zlomových kostí, kloubní horečka) je přenosná virová infekce, která se vyskytuje ve dvou klinických formách – klasické a hemoragické. Horečka dengue je běžná v oblastech s tropickým a subtropickým klimatem: jihovýchodní Asie, Jižní Amerika, Austrálie a Oceánie, Středomoří atd. V endemických ohniscích jsou ročně registrovány statisíce případů horečky dengue. Mimo oblast nákazy se vyskytují importované případy horečky dengue, způsobené jak migrací infikovaných jedinců, tak i importem infikovaných komárů. Klasická forma horečky dengue má benigní průběh, ale hemoragická forma se vyznačuje vysokou mortalitou.

  

  Příčiny horečky dengue

  Virus horečky dengue (virus dengue) patří do arbovirů antigenní skupiny B, patřících do rodu Flavivirus, čeledi Togaviridae. Jsou známy 4 sérotypy patogenu (DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4), z nichž každý je schopen způsobit jak klasickou, tak hemoragickou formu horečky dengue. Po infekci konkrétním sérotypem viru zůstává celoživotní typově specifická imunita, ale to nevylučuje možnost další infekce jiným sérotypem viru. Virus dengue má jednovláknovou RNA, dvouvrstvou lipidovou membránu a průměr virionu 40–45 nm. Svou antigenní strukturou se virus dengue blíží virům žluté zimnice, západonilské a japonské komáry přenášené encefalitidy. Virus dengue je odolný vůči mrazu a vysychání, ale je labilní vůči účinkům tepla, ultrafialového světla a proteolytických enzymů.

  Rezervoáry a zdroji infekce jsou nemocní lidé, opice, netopýři, přenašeči viru pak komáři rodu Aedes (A. albopictus a A. Aegypti, A. Polinesiensis, A. Cutellaris). Komáři se stanou infekčními 8-12 dní po krmení a uchovávají si schopnost přenášet virus po celý život. Zdraví lidé se nakazí horečkou dengue prostřednictvím kousnutí infikovaných komárů. K horečce dengue jsou nejvíce náchylné děti do 2 let, senioři a oslabení lidé a také návštěvníci včetně turistů. Místní obyvatelé endemických oblastí a návštěvníci se nakazí především klasickou horečkou dengue. Děti, které dříve měly klasickou horečku dengue způsobenou viry typu 1, 3 nebo 4, mají větší pravděpodobnost rozvoje těžké hemoragické horečky dengue, pokud jsou infikovány druhým typem viru.

  Po bodnutí komárem se virus množí v regionálních lymfatických uzlinách a cévním endotelu po dobu 3-5 dnů. Po období primární replikace se virové částice dostávají do krve a způsobují rozvoj virémie, která se klinicky projevuje syndromem febrilní intoxikace. Druhá vlna horečky je spojena s pronikáním virů do orgánů a tkání. Klinické příznaky se zmírňují, protože se v krvi hromadí protilátky neutralizující viry a protilátky vázající komplement. U hemoragické formy horečky dengue dochází k poškození především malých cév, k narušení agregovaného stavu krve s rozvojem mnohočetných krvácení v membránách srdce, pohrudnice, gastrointestinální sliznice a mozku.

  Příznaky horečky dengue

  Horečka dengue se může vyskytovat ve dvou klinických variantách: klasická a hemoragická (bez šokového syndromu nebo se šokovým syndromem dengue). Po inkubační době (od 3 do 15 dnů po kousnutí komárem) začíná krátké prodromální období, během kterého jsou pozorovány malátnost, bolest hlavy, příznaky rýmy a konjunktivitidy. Někdy se akutní projevy vyskytují na pozadí úplné pohody bez předchozích příznaků.

  Při klasické formě horečky dengue se rozvíjí zimnice a rychlé zvýšení tělesné teploty na 39-41°C. V tomto období pacienti pociťují nevolnost, anorexii, artralgii, ossalgii a myalgii, které ztěžují pohyb. Typické objektivní příznaky zahrnují bradykardii, lymfadenitidu, hyperémii hltanu a injekci sklerálních cév. Po 3-4 dnech prudce klesá tělesná teplota a začíná krátké období apyrexie, trvající 1-3 dny. Pak se rozvine druhá vlna horečky doprovázená stejnými příznaky.

  Typickým příznakem klasické horečky dengue je exantém, který se objevuje během první nebo druhé vlny horečky. Vyrážka je polymorfní, nejčastěji spalničková, někdy kopřivková, šarlatiniformní nebo petechiální. Kožní vyrážky jsou hojné, lokalizované na trupu a končetinách, doprovázené svěděním a olupováním kůže. Celková doba akutního období klasické horečky dengue je 7-9 dní. Období rekonvalescence trvá 4-8 týdnů, během kterých přetrvává astenie, nespavost, bolesti kloubů a svalů.

  Závažnější průběh má hemoragická forma horečky dengue, známá také jako filipínská, singapurská a thajská hemoragická horečka. V počátečním období, stejně jako v klasické formě, je pozorováno zvýšení teploty a intoxikace. Bolesti kloubů a svalů se objevují zřídka, ale charakteristické jsou silné bolesti břicha a zvětšená játra. 2-3 dny se na kůži objeví petechiální vyrážka v těžkých případech, spontánní krvácení z nosu, dásní, dělohy, gastrointestinálního traktu, krvácení do vnitřních orgánů a hematurie. 3-5 den od nástupu horečky se může rozvinout syndrom šoku dengue provázený tachykardií, arteriální hypotenzí, oligurií, syndromem DIC, cyanózou a křečemi.

  Pro stanovení závažnosti klinických projevů a posouzení prognózy se rozlišují 4 stupně hemoragické horečky dengue:

  • I stupeň: klinické příznaky – syndrom febrilní intoxikace a „pozitivní turniketový test“; laboratoř – trombocytopenie a hemokoncentrace.
  • stupně II: klinické příznaky (doplňkové) – krvácení (ekchymóza, z nosu, dásní, genitálního traktu, krvavé zvracení, melena); laboratorní příznaky – zvyšující se trombocytopenie a hemokoncentrace.
  • III stupně: klinicky – známky oběhového selhání, rozvoj šoku dengue; laboratoř – zvýšená trombocytopenie a hemokoncentrace.
  • stupně IV: syndrom hlubokého šoku dengue.

  U hemoragické horečky dengue jsou smrtelné následky zaznamenány v 5–20 % případů, zejména u dětí. Přeživší pacienti mohou zaznamenat komplikace, jako je polyneuritida, pneumonie, encefalitida, meningitida, příušnice, zánět středního ucha, orchitida, tromboflebitida atd.

  Diagnostika a léčba horečky dengue

  Kritéria vyvinutá WHO umožňují podezření na horečku dengue v případě rozvoje: febrilního syndromu, který trvá 2-7 dní; trombohemoragický syndrom; trombocytopenie (méně než 100×109/l) a zvýšení Ht o 20 %; hepatomegalie a šokový syndrom. Zohledňuje se také přítomnost epidemiologických předpokladů (návštěva endemických oblastí, bodnutí komáry, propuknutí infekce) a typické klinické příznaky (dvouvlnná horečka, artralgie, myalgie, exantém). Dalším kritériem může být pozitivní „škrticí test“ (intradermální krvácení po aplikaci turniketu nebo manžety v oblasti lokte).

  Laboratorní potvrzení horečky dengue se provádí izolací viru z krve pacienta metodou PCR a stanovením nárůstu titru specifických protilátek v párových sérech v čase pomocí RSC, RNIF, RN a RTGA. Horečku dengue je třeba odlišit od horečky pappataci a chikungunya, žluté zimnice, malárie, meningokokové infekce, sepse; u dětí – ze spalniček, šarlat, zarděnek.

  Na horečku dengue neexistuje etiotropní terapie, proto jsou léčebná opatření převážně symptomatická (užívaní antipyretik, antihistaminik, detoxikace). U hemoragické formy horečky dengue se provádí hemostatická a protišoková terapie, korekce syndromu DIC, transfuze červených krvinek a krevních destiček, krevní plazma. Existují důkazy o účinnosti parenterálního podávání interferonu v časných stádiích onemocnění.

  Prognóza a prevence horečky dengue

  Klasická forma horečky dengue má obvykle benigní průběh a končí uzdravením. U hemoragické formy je prognóza vážná, do značné míry závisí na věku pacienta, sérotypu viru a načasování zahájení terapie. Nejvyšší úmrtnost je pozorována u malých dětí.

  Experimentální vakcíny proti horečce dengue jsou v současné době v různých fázích klinických studií, lze tedy hovořit pouze o nespecifické prevenci. Aby se zabránilo infekci v oblastech, kde je endemická horečka dengue, je nutné používat repelenty proti komárům, fumigátory proti komárům a moskytiéry. Zvláště důležité je ničení komárů, kteří přenášejí virus dengue, používání insekticidů, boj proti zamokření a zanášení území a skladování zásob vody v uzavřených nádobách.