Supraventrikulární tachykardie

Paroxysmální supraventrikulární tachykardie – je klinický syndrom charakterizovaný náhlým nástupem a stejně náhlým zastavením záchvatu zrychleného srdečního tepu (obvykle se srdeční frekvencí 140 až 220 tepů/min s pravidelným rytmem) postihujícím struktury srdce lokalizované v síních nebo AV uzel.

Příčiny rozvoje paroxysmální supraventrikulární tachykardie

1. Funkční důvody (stres, nadměrná fyzická aktivita, zneužívání kofeinu, alkoholu, hyperventilace, reflexní reakce na žlučovou nebo ledvinovou koliku, hormonální poruchy, poruchy elektrolytů, vliv některých léků a další).
2. organické příčiny (získané a vrozené srdeční vady, kardiomyopatie, syndromy předčasného ventrikulárního vzruchu -WPW, CLC, myokarditida a další).

Elektrofyziologické mechanismy rozvoje supraventrikulární tachykardie

1. Ektopický automatismus – to je normální vlastnost buněk specializovaného převodního systému srdce během diastoly (spontánní diastolická depolarizace) produkovat vysokofrekvenční impulsy (v sinusu, AV uzlu, síních).
2. Aktivita spuštění – je získaná schopnost buněk převodního systému srdce a myokardu k automatické činnosti díky stopovým potenciálům, způsobená poklesem klidového potenciálu, ke kterému dochází za určitých patologických stavů.
3. Mechanismus opětovného vstupu – jde o nejčastější mechanismus rozvoje supraventrikulární tachykardie, způsobené opakovaným vstupem vzruchové vlny. Aby došlo k opětovnému vstupu, jsou nutné následující podmínky: přítomnost vodivých drah, jednostranný blok v jedné z nich, zpomalení vedení vzruchu po druhé dráze a retrográdní návrat vzruchů podél dráhy. dříve zablokovaná cesta. Re-entry kruh může vzniknout na základě anatomických předpokladů (akcesorní vodivé dráhy – makro-re-entry) nebo funkční heterogenity myokardu (micro-re-entry).

Klasifikace supraventrikulárních tachykardií (ESC, 2019):

1. síňová tachykardie.
2. AV nodální tachykardie
3. AV reciproční tachykardie (reentrantní tachykardie zahrnující akcesorní dráhu u syndromů WPW a CLC):
   • ortodromická tachykardie;
   • antidromická tachykardie.

Klinický obraz

Pacienti si stěžují na náhlé bušení srdce, nepříjemné pocity na hrudi, závratě a pocit dušnosti. V některých případech je možná ztráta vědomí. Na rozdíl od paroxyzmu komorové tachykardie má paroxyzmus supraventrikulární tachykardie příznivější průběh a zpravidla nevede k výraznému hemodynamickému postižení. V některých případech, zejména u starších pacientů se současným organickým onemocněním srdce, je však možná destabilizace hemodynamiky s rozvojem komplikací, někdy až náhlé srdeční smrti.

diagnostika

Klíčovou metodou pro diagnostiku paroxysmální tachykardie je EKG, které by mělo být zaznamenáno do 12 svodů.

Vzhledem k místu vzniku jsou paroxysmální supraventrikulární tachykardie typicky doprovázeny úzkými (≤120 ms) komplexy QRS.

V některých případech však u pacientů s aberantním vedením elektrických impulsů do komor (se současnou blokádou pravého nebo levého raménka raménka nebo s existencí akcesorní vodivé dráhy) se komplex QRS rozšíří (~120 ms).

To znamená, že paroxyzmus supraventrikulární tachykardie může být doprovázen výskytem úzkých i širokých komplexů QRS.

Možnost výskytu širokých QRS komplexů u supraventrikulární tachykardie vytváří obtíže v její diferenciální diagnostice s komorovou tachykardií, která je vždy doprovázena rozšířením komorových komplexů a je extrémně nebezpečným typem arytmie. V následujících materiálech se budeme podrobně zabývat kritérii pro diferenciální diagnostiku supraventrikulární tachykardie se širokými QRS komplexy a komorové tachykardie.

Pro zjednodušení volby algoritmu nouzové péče pro paroxysmální tachykardii se vzhledem k jejich rozmanitosti široce používá distribuce tachykardií v závislosti na morfologii komorového komplexu (s úzkými nebo širokými komplexy QRS) a hemodynamice (stabilní nebo nestabilní).

Algoritmus pro neodkladnou lékařskou péči pro tachykardii s úzkým QRS komplexem

Algoritmus pro neodkladnou lékařskou péči pro tachykardii se širokým QRS komplexem

Nyní se blíže podíváme na doporučená mimořádná opatření a léky.

Vagové testy jsou účinné v 19–54 % případů supraventrikulární tachykardie a zahrnují řadu technik (nejbezpečnější a nejúčinnější jsou Valsalvův manévr, masáž karotického sinu), které stimulují baroreceptory umístěné ve vnitřních krčních tepnách. Tato stimulace způsobí reflexní aktivaci bloudivého nervu, což má za následek uvolnění acetylcholinu, který následně zpomalí srdeční frekvenci a vedení elektrických impulzů AV uzlem.

Valsalvův manévr Provádí se silným namáháním po dobu 10-15 sekund po hlubokém nádechu.

Masáž karotického sinu provádí se pacientovi v leže pod úhlem dolní čelisti a nad štítnou chrupavkou po dobu 5 sekund, hlava pacienta by měla být otočena opačným směrem od masážní zóny, účinnější je masáž pravého karotického sinu; Je zakázáno masírovat obě strany současně!

adenosin (ATP) 6 mg IV bolus následovaný 10 ml fyziologického roztoku; pokud tachykardie pokračuje, po 1 minutě podejte dalších 12 mg adenosinu intravenózně; Pokud je neúčinná, lze podat třetí dávku adenosinu 12 mg intravenózně. Zavedení adenosinu vede k výraznému na dávce závislému zpomalení vedení elektrických vzruchů AV uzlem, někdy až k přechodné AV blokádě. Důležité pro dosažení účinku je ultrarychlé podání adenosinu (1-2 vteřiny)! Při podávání adenosinu se může objevit přechodná dušnost, zarudnutí obličeje a nepříjemné pocity na hrudi.

Verapamil 0,075-0,15 mg/kg IV (v průměru 5-10 mg) během 2 minut.

Diltiazem 0,25 mg/kg IV během 2 minut; v případě potřeby lze po 15 minutách podat druhou dávku diltiazemu 0,35 mg/kg IV; Pro pacienty starší 65 let je doporučená maximální počáteční dávka diltiazemu 10 mg IV a maximální opakovaná dávka 20 mg.

Metoprolol 5 mg IV po dobu 1-2 minut, v případě potřeby lze opakovat každých 5 minut (maximální počet dávek – 3).

Esmolol 0,5 mg/kg IV bolus nebo 0,05-0,3 mg/kg/min. ve formě nálevu.
Betablokátory a antagonisté kalciových kanálů jsou kontraindikováni u nestabilní hemodynamiky u pacientů s dekompenzovaným srdečním selháním, se sníženou ejekční frakcí levé komory (~40 %) a s fibrilací síní, která se vyskytuje na pozadí syndromu předčasné ventrikulární excitace. Nekombinujte betablokátory s antagonisty kalciových kanálů kvůli vysokému riziku bradykardie, arteriální hypotenze a dokonce asystolie!

Amiodaron 150 mg IV po dobu 10 minut, případně opakované podání nebo infuze amiodaronu v dávce 1 mg/min. během následujících 6 hodin.

Prokainamid 20-50 mg/min, dokud se arytmie nezastaví nebo dokud systolický krevní tlak neklesne na 90 mm Hg. nebo dokud se komplex QRS nezvýší o více než 50 % nebo dokud není podávána maximální dávka 17 mg/kg rychlostí 1-4 mg/min; Vyhněte se užívání prokainamidu v přítomnosti syndromu dlouhého QT intervalu nebo městnavého srdečního selhání.

Synchronizovaná elektrická kardioverze Používá se u pacientů s nestabilní hemodynamikou způsobenou výskytem tachykardie nebo při neúčinnosti lékové kardioverze. Synchronizovaná elektrická kardioverze se provádí po předběžné sedaci nebo analgezii pacientů se zachovaným vědomím, doporučuje se zahájit kardioverzi nejnižším výbojem, a pokud je neúčinná, postupně zvyšovat sílu dalšího výboje.

Tento článek slouží pouze pro informační účely. Samoléčba může být zdraví škodlivá. Užívání jakýchkoliv léků uvedených v tomto článku je možné pouze podle předpisu a pod dohledem lékaře.

Zaregistrujte se na našem webu hned teď a získejte přístup k dalším školicím materiálům!

Přihlaste se k odběru našich stránek:

1. 2019 ESC Guidelines pro léčbu pacientů se supraventrikulární tachykardií. Pracovní skupina Evropské kardiologické společnosti (ESC) pro léčbu pacientů se supraventrikulární tachykardií byla vyvinuta ve spolupráci s Asociací pro evropskou dětskou a kongenitální kardiologii (AEPC). European Heart Journal (2020), 41, 655-720. doi: 10.1093/eurheartj/ehz467.
2. 2015 Doporučení ACC/AHA/HRS pro léčbu dospělých pacientů se supraventrikulární tachykardií.