Stenóza aortální chlopně: příznaky a léčba

Stenóza aortální chlopně se vyskytuje u 25 % pacientů s chronickým onemocněním srdečních chlopní. Podíl vrozené aortální stenózy mezi ostatními vrozenými srdečními vadami dosahuje 3–5,5 %. Navíc přibližně ve 13 % případů je aortální stenóza kombinována s jinými vrozenými srdečními anomáliemi.

• Aortální stenóza – co to je
• Příčiny onemocnění
• Příznaky a průběh onemocnění
• Diagnostika aortální stenózy
• Základní principy léčby
• Prognóza onemocnění

Aortální stenóza – co to je

Aortální stenóza neboli stenóza aortálního ústí je zúžení aortálního otvoru v důsledku patologie semilunární (aortální) chlopně a perivalvulárních struktur. V důsledku patologického procesu se plocha otevření aortální chlopně několikrát zmenšuje. Pokud je u dospělého 3-4 centimetry čtvereční, pak s aortální stenózou to může být pouze 1 centimetr čtvereční nebo ještě méně.

Aortální stenóza může být vrozená nebo získaná a v závislosti na lokalizaci stenózy (zúžení) – chlopenní, subvalvulární a supravalvulární.

Příčiny onemocnění

V závislosti na lokalizaci stenózy se příčiny rozvoje defektu liší.

Valvulární aortální stenóza

Důvodů pro vývoj má několik

• Senilní aortální stenóza Vzniká v důsledku ukládání vápníku v místech, kde se chlopně stýkají. Zvyšuje riziko infarktu myokardu a úmrtí na kardiovaskulární onemocnění.
• Revmatická aortální stenóza je důsledkem revmatismu a je obvykle kombinována s vadami mitrální chlopně a aortální insuficiencí. Izolovaně je pozorován velmi zřídka.
• Bikuspidální aortální chlopeň Lidská aortální chlopeň má tři hrbolky, které se otevírají směrem k aortě. U 1–2 % lidí má aortální chlopeň dva hrbolky, ale to není vždy doprovázeno klinickými projevy a nenarušuje to normální život. V některých případech je tato struktura chlopňového aparátu doprovázena stenózou nebo insuficiencí. Těžká aortální stenóza se obvykle rozvíjí mezi 40. a 60. rokem života, i když první příznaky se mohou objevit již v dětství.
• Vrozená aortální stenóza Zúžení aortálního ústí v důsledku nitroděložních vývojových poruch.

Subvalvulární aortální stenóza

Jedná se o vrozenou srdeční vadu spojenou s anatomií subvalvulárního prostoru. V této anomálii je membrána s otvorem pod aortální chlopní, která přichází do kontaktu s předním cípem mitrální chlopně. Poněkud méně často překážku průtoku krve nevytváří membrána, ale svalový hřeben ve výtokovém traktu levé komory.

Supravalvulární aortální stenóza

Poměrně vzácná patologie, při které se překážka průtoku krve nachází nad chlopní ve vzestupné aortě. Někdy se vyskytuje v důsledku ukládání tuku u některých dědičných metabolických poruch a někdy je součástí různých dědičných syndromů, jako je Williamsův syndrom.

Příznaky a průběh onemocnění

U aortální stenózy není hemodynamika obvykle nijak narušena, dokud se anulus chlopně nezmenší na velikost asi 30 % normálu. V souladu s tím mohou klinické projevy chybět po mnoho let. Pacienti s aortální stenózou si udržují vysokou pracovní kapacitu a mohou sportovat.

Hlavní příznaky dekompenzace onemocnění jsou:

• Dušnost při fyzické námaze, která se postupně zvyšuje se zužováním chlopňového kroužku a postupně omezuje fyzickou aktivitu pacienta.
• Záchvaty anginy, které jsou vyprovokovány námahou a mizí v klidu. Angina pectoris s aortální stenózou je pacientem často vnímána jako zrychlený tep, protože při překonávání překážky je srdce nuceno zvýšit sílu srdečních impulsů.
• Mdloby, které jsou obvykle spojeny se sníženým průtokem krve mozkem při námaze. K tomu dochází na pozadí poklesu krevního tlaku s pevným srdečním výdejem.

Aortální stenóza vytváří jedinečný auskultační obraz při poslechu srdce. Jedná se o charakteristický ejekční šelest bezprostředně po 1. srdečním ozvu, který je nejlépe slyšet v oblasti srdeční základny, když pacient sedí v předklonu. Hluk se obvykle šíří směrem k pravé klíční kosti a karotidám a má ostrý nebo skřípavý charakter.

Diagnostika aortální stenózy

K diagnostice aortální stenózy se používá řada metod s různým obsahem informací.

Elektrokardiografie u mitrální stenózy

V časných stadiích onemocnění mohou často chybět změny na EKG. Když se chlopňový prstenec zužuje, začnou se objevovat známky hypertrofie levé komory a následně známky přetížení levé síně. V některých případech lze detekovat poruchy atrioventrikulárního vedení v podobě různého stupně AV blokády.

rentgenové vyšetření

Rentgen hrudníku umožňuje detekovat mírné zvětšení srdce doleva v raném stádiu. Později srdce získává jedinečnou konfiguraci aorty.

Echokardiografické vyšetření

Je nejvíce informativní a umožňuje nejen diagnostikovat a posoudit závažnost aortální stenózy, ale také určit stupeň hemodynamických poruch.

Základní principy léčby

Dnes neexistuje medikamentózní léčba, která by spolehlivě zpomalila progresi arteriální stenózy. Pacientům jsou předepisovány léky na prevenci ischemické choroby srdeční, udržení sinusového rytmu, normalizaci krevního tlaku a boj proti srdečnímu selhání.

Jedinou radikální metodou je operace, ale vzhledem k tomu, že je vždy spojena s určitým procentem komplikací, musí lékař zvážit možné přínosy a rizika. Pro tento účel byla vyvinuta speciální kritéria.

Existuje několik metod chirurgické léčby aortální stenózy:

Balonová valvulotomie

Podstata postupu je následující. Katétr se speciálním balónkovým zařízením se zavede tepnou v třísle nebo paži k srdci. Když dosáhne zúženého ventilu, balónek se nafoukne, natáhne a otevře klapky ventilu. Balónek se poté vyfoukne a katétr a balónek se odstraní.

Balonková valvuloplastika se obvykle používá u dětí a mladých dospělých s vrozenou aortální stenózou. U starších pacientů byl postup použit jako mezioperační výkon před výměnou chlopně. Avšak vzhledem k tomu, že poskytuje pouze dočasnou úlevu a má určité procento komplikací, měla by být dána přednost nejčastěji transkatétrové implantaci chlopně, kterou lze provést s podobným operačním rizikem, ale je mnohem efektivnější.

Operace náhrady aortální chlopně

Techniky výměny ventilů byly dnes důkladně vyvinuty. K tomuto účelu se používají mechanické i biologické protézy. U mladých pacientů lze provést Rossův postup, při kterém se na místo aortální chlopně instaluje nativní plicní chlopeň a na místo aortální chlopně se instaluje biologická protéza. Jedná se o velmi účinný přístup, protože i přes složitost operace vydrží plicní chlopeň, instalovaná místo aortální chlopně a vystavená silnému tlaku, déle než jiné chlopně.

Transkatétrová (perkutánní) implantace aortální chlopně (TAVI)

Jedná se o méně invazivní metodu náhrady aortální chlopně, jejíž indikace se neustále rozšiřují. Endovaskulární náhrada aortální chlopně může být nutná v situacích, kdy je standardní chirurgický zákrok spojen s vysokým rizikem. Například v případě závažných doprovodných onemocnění, jako je CHOPN, různé vaskulární patologie, chronická onemocnění jater, onkologie.

Při transkatétrové implantaci se náhrada aortální chlopně provádí punkcí ve femorální tepně pod rentgenovou kontrolou. Připojení k umělému krevnímu oběhu a anestezie nejsou nutné. To pomáhá snížit riziko nežádoucích účinků, jako je ztráta krve, infekce pooperačních stehů, a snížit intenzitu bolesti během pobytu v nemocnici.

Prognóza onemocnění

Aortální stenóza člověka dlouhodobě netrápí a pacienti na její přítomnost často ani netuší. Při zmenšení stenózy do kritických velikostí dochází rychle k dekompenzaci onemocnění a prudce se zhoršuje jeho prognóza, a to do té míry, že od objevení prvních příznaků srdečního selhání je průměrná délka života pouze do 1 roku. Smrt nastává buď náhle z fibrilace komor nebo koronární insuficience, nebo postupně v důsledku rychle progredujícího chronického oběhového selhání.