Sepse u novorozence

Sepse u novorozenců. Moderní problémy diagnostiky a léčby

Autoři: Yatsyk G.V., Bombardirova E.P., Státní vědecké centrum pro zdraví dětí, Ruská akademie lékařských věd, Moskva, Rusko

Verze pro přátele

V posledních desetiletích je problém novorozenecké sepse opět aktuální. Jak známo, v 80. letech 0,1. století došlo v důsledku rozšíření spektra antibakteriální a imunitní substituční terapie k poklesu počtu případů tohoto hrozivého onemocnění. Výskyt sepse u novorozenců se však nyní zvýšil a činí 0,2–1 % u donošených dětí a 1,5–1 % u předčasně narozených dětí [3–XNUMX].

Moderní přístupy k detekci, stejně jako diferenciální diagnostice a léčbě novorozenecké sepse jsou do značné míry určovány změnami v etiopatogenezi onemocnění, dešifrováním jeho jemných patogenetických mechanismů (nerovnováha cytokinového systému), což umožnila Ruská asociace specialistů perinatální medicíny formulovat v roce 2000 definici pojmu „sepse“.
Sepse (včetně novorozenecké) je tedy bakteriální infekční onemocnění s acyklickým průběhem, přítomností ohniska purulentního zánětu a/nebo bakteriémie, systémovou zánětlivou reakcí a multiorgánovým selháním (MOF). Tato definice již zahrnuje hlavní součásti klinické diagnostiky sepse, která začíná podrobnou anamnézou k identifikaci vysoce rizikových faktorů bakteriální infekce plodu a novorozence a také k posouzení rizikových faktorů generalizace infekce [4, 5].

Vysoce rizikové faktory pro bakteriální infekci plodu a novorozence:

– infekční a zánětlivá onemocnění u těhotných žen (pyelonefritida, adnexitida, kolpitida);

– infekce u matky (endometritida, mastitida);

— bezvodé období během porodu > 6 hodin;

– známky infekce plodové vody („špinavé“ vody, usazeniny na placentě);

Vysoce rizikové faktory pro generalizaci bakteriální infekce (faktory makroorganismů):

– těžká intranatální asfyxie na pozadí chronické intrauterinní hypoxie;

– vývojové vady a dědičné choroby;

– intrauterinní virové a parazitární infekce;

Zvláště vysoké riziko rozvoje septického procesu je pozorováno ve skupině dětí s extrémně nízkou porodní hmotností. U dětí s hmotností 500–750 g tak může incidence sepse dosáhnout 30–33 %, což je také spojeno se zvýšením míry přežití těchto dětí nad rámec časného novorozeneckého období [3].

Iatrogenní faktory vysokého rizika generalizace bakteriální infekce u novorozenců:

— umělá ventilace plic (tracheální intubace) > 3 dny;

— periferní žilní katetrizace > 3krát;

— trvání intravenózních infuzí > 10 dnů;

diagnostika

První etapa diagnostiky septického procesu zahrnuje posouzení charakteru infekčního a zánětlivého ložiska (v případě intrauterinní sepse může být zdroj mimo tělo dítěte – placentitida, chorioamnionitida) a také závažnosti klinických příznaků systémové zánětlivá reakce (hypo/hypertermie) a mnohočetné orgánové selhání [6–9].

Klinické příznaky multiorgánového selhání:

— centrální nervový systém (CNS): deprese, neklid, křeče;

— dýchací orgány: tachypnoe, apnoe, retrakce poddajných částí hrudníku;

— kardiovaskulární systém: tachykardie/bradykardie, hypo/hypertenze, tlumené srdeční ozvy, nitkovitý puls;

— kůže: bledost, šedo/nažloutlý odstín, vyrážka, otok, sklerema, mramorování, cyanóza, nekróza, příznak „bílých skvrn“;

– gastrointestinální trakt: odmítání sání, střevní paréza, průjem, patologický úbytek hmotnosti, hepatosplenomegalie;

– močový systém: oligo-/anurie;

– hemostatický systém: krvácení, trombóza.

Dříve (před identifikací pojmů „systémová zánětlivá odpověď“ (SIR) a PON) byly výše uvedené symptomy charakterizovány pojmy „intoxikace“ nebo „toxikóza“. Kromě vyjmenovaných známek je v případech podezření na rozvoj pupeční sepse nutné důkladné posouzení dynamiky stavu pupeční rány, pupečního prstence a pupečníkových cév.

Rychle nebo postupně narůstající toxikóza je charakteristická nejen pro sepsi, ale i pro masivní lokální hnisavě-zánětlivá onemocnění u novorozenců (meningoencefalitida, osteoartróza, peritonitida, destruktivní pneumonie, flegmóna). U předčasně narozených dětí jsou uvedené procesy obvykle ekvivalentní sepsi (z hlediska laboratorních údajů a léčby); Mohou to být buď primární septické ložisko nebo sekundární (pyemické).

Ve spektru funkčních diagnostických kritérií pro sepsi je třeba brát v úvahu především objektivní ukazatele orgánového selhání.

Laboratorní známky selhání více orgánů:

– zánětlivé změny v mozkomíšním moku;

– hypoxie, hyperkarbie, acidóza;

– změny křivky saturace kyslíkem a centrálního žilního tlaku;

— prodloužení/zkrácení doby srážení krve a další laboratorní příznaky syndromu DIC.

Laboratorní parametry jsou vedoucími v hodnocení systémové zánětlivé odpovědi.

Laboratorní známky systémové zánětlivé odpovědi u novorozenců (do 7. dne života):

— leukocytóza > 15 x 109/l;

— neutrofilie > 6 x 109/l;

— mladé formy neutrofilů > 1,5 x 109/l;

– toxická granularita neutrofilů;

— index neutrofilů > 0,2;

— hladina proteinu CP > 6 mg/l;

— hladina prokalcitoninu > 2 ng/ml;

— hladina interleukinu-8 > 100 pg/ml.

U novorozenců starších 7 dnů přítomnost dvou nebo více známek vícečetného orgánového selhání v kombinaci s ohniskem infekce a třemi známkami systémové zánětlivé reakce svědčí pro sepsi i při absenci kultivace mikroorganismů z krve (na pozadí při antibakteriální terapii dává hemokultura obvykle negativní výsledky). Je třeba poznamenat, že oddělení pro předčasně narozené děti Státního vědeckého centra zdravotní péče Ruské akademie lékařských věd přijalo přístup založený na hrozbách k diagnostice sepse, to znamená, pokud má dítě závažné infekční a zánětlivé ložisko ( pneumonie, lokální absces apod.) v kombinaci s 1–2 příznaky SVR a Závěr je o vysokém riziku vzniku sepse a terapie probíhá tak, jako by sepse již začala.

Léčba

Terapie novorozenecké sepse zahrnuje kombinaci primární etiotropní léčby s patogenetickou korekcí metabolických, imunitních a orgánových poruch (tab. 1).

Při provádění antibakteriální terapie je nutné provádět bakteriologické monitorování a v případě změny vedoucího patogenu rychle nahradit antibiotikum s ohledem na rezistenci mikroorganismů [6, 7].

Použití imunokorekčních látek u novorozenecké sepse:

A. Léky s prokázanou klinickou účinností a bezpečností.

1. Imunosuplementační terapie:

— imunoglobuliny pro intravenózní podání (zahraniční nebo domácí);

– lidský leukocytární interferon.

2. Rekombinantní interferony (Viferon).

B. Léky testované na klinikách pro novorozence (bez vzdáleného sledování).

1. Induktory makrofágových monocytárních buněk (lykopid).

2. Rekombinantní cytokiny (roncoleukin).

Nejodůvodněnějším použitím pro účely náhrady imunity u sepse (zejména u předčasně narozených dětí) jsou intravenózní imunoglobulinové přípravky; Navíc v případě gramnegativní sepse nebo septického šoku je indikováno použití imunoglobulinových přípravků se zvýšenými titry IgM (pentaglobin). Když je bakteriální sepse superponována na CMV infekci – specifický imunoglobulin (cytotect, neocytotect).

Nejdůležitějšími složkami terapie novorozenecké sepse jsou korekce dysbiózy (antimykotika, eubiotika a prebiotika), hemodynamických a metabolických poruch, korekce hypo- nebo hyperkoagulace, léčba doprovodných onemocnění (perinatální poškození CNS, přechodná hypotyreóza atd.). Důležitou roli hraje zajištění terapeutického a ochranného režimu s úlevou od bolesti u invazivních výkonů a organizace racionálního krmení dítěte (upřednostňuje kojení (s fortifikátory pro extrémně předčasně narozené děti), v případě potřeby částečnou nebo úplnou parenterální výživu). V období odeznívání klinických projevů sepse začíná opatrné používání léčebné masáže, suchého ponoření a cvičení ve vodě.

Včasná diagnostika a včasná komplexní terapie novorozenecké sepse může významně zlepšit okamžitou i dlouhodobou prognózu tohoto onemocnění.

1. Samsygina G.A., Yatsyk G.V. Sepse u novorozenců // Příručka pediatrie. Neonatologie. — M.: Dynastie. — S. 337-352.
2. Neonatologie. Národní vedení. — M.: GEOTAR-Media, 2007. — 848 s.
3. Šabalov I.P. Neonatologie. — M., 1997. — V. 2. — 600 s.
4. Šabalov I.P., Ivanov D.O. Sepse u novorozenců // Pediatrie. — 2003. — č. 5. — S. 45-56.
5. Volodin I.I., Antonov A.G., Baibarina E.N. Novorozenecká sepse a lékařská praxe založená na důkazech – nový přístup a zlepšování kvality péče // Pediatrie. — 2003. — č. 5. — S. 56-59.
6. Samsygina G.A. Kontroverzní otázky klasifikace, diagnostiky a léčby sepse v pediatrii // Pediatrie. — 2003. — č. 5. — S. 35-45.
7. Příručka pediatrie. Neonatologie / Ed. A.A. Baranova. — M., 2007. — 600 s.
8. Antonov A.G., Baibarina E.N., Sokolovskaya Yu.V. Kombinovaná diagnostická kritéria pro sepsi u novorozenců // Problematika gynekologie, porodnictví a perinatologie. — 2005. — V. 4, č. 5–6. — S. 113-115.
9. Sidelniková V.M., Antonov A.G. Předčasný porod. Nedonošené dítě. — M.: GEOTAR-Media, 2006. — 448 s.