Proč se děti rodí předčasně?

Velmi nedonošené dítě – je dítě narozené mezi 22. a 28. týdnem gestačního věku, vážící více než 500 g a délkou těla více než 25 cm. Klinické příznaky nedonošenosti: nepřiměřená stavba těla, nevyvinutí genitálií, jasně červená barva a přítomnost chmýří na kůži. Vnější projevy jsou doprovázeny strukturálními a funkčními patologiemi vnitřních orgánů a nervového systému. Pro diagnostiku je indikován ultrazvuk mozku, krevní testy a vyšetření oftalmologem a ORL specialistou. O předčasně narozené novorozence se pečuje v inkubátorech pomocí sondové nebo parenterální výživy.

ICD-10

• Příčiny
• Známky velmi předčasně narozeného dítěte
  • Vnější znaky
  • Funkční vlastnosti
  • Konzervativní terapie
  • Rehabilitace

  Přehled

  Hluboká nedonošenost je kombinována s extrémně nízkou porodní hmotností (ELBW) plodu – méně než 1000 g Některé děti narozené před 28. týdnem těhotenství mají velmi nízkou porodní hmotnost (VLBW) – 1000-1500 g 16 % všech novorozenců, avšak podíl kojenců s ELBW nepřesahuje 0,1-0,3 %, s VLBW – 0,8 %-0,9 %. V důsledku zlepšení porodnické a gynekologické péče a neonatologie v posledních letech se zvýšil podíl živě narozených dětí s extrémním nedonošením a zvýšila se šance na jejich rehabilitaci.

  

  Velmi nedonošené dítě

  Příčiny

  V porodnictví a gynekologii je identifikováno několik faktorů, které zvyšují pravděpodobnost předčasného porodu. Velký význam mají socioekonomické důvody: pracovní rizika, život v ekologicky nepříznivých podmínkách a špatná výživa nastávající matky. Lékařské a biologické rizikové faktory pro nedonošené děti jsou rozděleny do následujících kategorií:

  • mateřské faktory. Riziko předčasného porodu se zvyšuje s těhotenskými komplikacemi (těžká gestóza, abnormální uchycení placenty), chronickými somatickými a akutními infekčními onemocněními. Příčinou nedonošenosti je imunologická inkompatibilita těhotné ženy a dítěte.
  • Ovocné faktory. Mnoho extrémně předčasně narozených dětí vykazuje známky nitroděložních infekcí a vývojové opoždění. Patologie plodu mohou být projevem vrozených anomálií a chromozomálních onemocnění.
  • Sociálně-biologické faktory. Tato skupina zahrnuje věk rodičů (do 18 let nebo nad 40 let), přítomnost špatných návyků. Velmi předčasně narozené děti se častěji rodí matkám s anamnézou spontánních potratů, obvyklých potratů a mrtvě narozených dětí.

  Známky velmi předčasně narozeného dítěte

  Vnější znaky

  Novorozenci mají vnější rysy, které jsou způsobeny nedostatečným rozvojem všech tělesných systémů. U takových dětí je velikost hlavy do 1/3 délky těla, mozková část lebky převažuje nad obličejovou částí, lebeční švy jsou otevřené. Charakteristickými znaky jsou měkké a nedostatečně vyvinuté uši, sotva patrné dvorce a bradavky mléčných žláz. Velmi předčasně narozené děti mají velké, zploštělé břicho s nízko položeným pupíkem.

  Kůže je velmi tenká, vrásčitá, jasně červené nebo cyanotické barvy. Hojné embryonální chmýří se nachází na obličeji, zádech a končetinách. Nehty jsou tenké a nacházejí se uprostřed distálních článků prstů. U dívek velké stydké pysky nepřekrývají malé stydké pysky a je vidět vystouplý klitoris a tmavě červená hráze. U chlapců je palpován nedostatečně vyvinutý šourek a chybí varlata.

  Odhalují se známky nervosvalové nezralosti a hypotonie kosterních svalů. Novorozenec je v poloze na zádech s končetinami nataženými podél těla. Díky slabým svalům a nedostatečně vyvinutým kloubům jsou končetiny dítěte ohebné: je stanoven pozitivní příznak “šátku” – paže je hozena zpět kolem krku a je zachována schopnost volně přiblížit nožičku k hlavě dítěte.

  

  Velmi nedonošené novorozence

  Funkční vlastnosti

  Poškození CNS se projevuje útlumem polykacích a sacích funkcí a absencí kašlacího reflexu. U extrémně předčasně narozených dětí jsou pozorovány kritické poruchy termoregulace a neschopnost udržet tělesnou teplotu. Vzhledem k nezralosti mozkové kůry je motorická aktivita regulována podkorovou aktivitou: převládají chaotické pohyby, třes rukou, klonické křeče.

  Dýchání je mělké a arytmické, frekvence dýchacích pohybů kolísá od 40 do 90 dechů za minutu. Charakterizováno nedostatečným rozvojem alveolů, nepřítomností povrchově aktivní látky a nízkou elasticitou plicní tkáně. Puls je 100-180 tepů za minutu, systolický krevní tlak nepřesahuje 60-70 mm Hg. Art., diastolický – 20-30 mm Hg. Umění. V případech extrémního nedonošení je pozorována embryokardie, myokardiální dysfunkce a arytmie.

  Žaludek novorozence je malý – ne více než 2 ml/kg tělesné hmotnosti, je snížena tvorba kyseliny chlorovodíkové a aktivita trávicích enzymů. Nedonošenost je doprovázena slabou a monotónní peristaltikou střev, inhibice syntézy imunoglobulinu A Přechodná ztráta hmotnosti dosahuje 10-14%, ukazatele tělesné hmotnosti se obnovují v průměru do 3 týdnů.

  Potlačení imunitního systému hluboce nedonošeného novorozence má v praktické neonatologii velký význam. Hladina mateřských protilátek je nedostatečná pro spolehlivou ochranu v první polovině života, komplementový systém a další nespecifické imunitní faktory nejsou dostatečně aktivní. Děti jsou náchylné k rychlé generalizaci infekce a septickým stavům.

  Komplikace

  Hluboce předčasně narozené děti tvoří až 60 % statistik perinatální úmrtnosti, mají 20–30krát vyšší pravděpodobnost úmrtí v prvních 28 dnech života a 10krát vyšší pravděpodobnost vrozených vývojových vad. K vyrovnání antropometrických ukazatelů donošených a nedonošených dětí dochází ve 2.–3. roce života. I když je dítě úspěšně kojeno v raných fázích, stále čelí vysokému riziku fyzického a mentálního postižení v budoucnu.

  Až 70 % dětí má projevy bronchopulmonální dysplazie a téměř u všech se rozvine syndrom respirační tísně. Asi 60 % kojenců trpí neurologickými a neurosenzorickými poruchami a u 14–16 % se rozvine dětská mozková obrna. Retinopatie se vyskytuje u čtvrtiny novorozenců a většina z nich následně trpí sníženou zrakovou ostrostí. Ztráta sluchu se vyvine u 20 % extrémně předčasně narozených dětí a 2–4 ​​% z nich jsou neslyšící.

  Vzhledem k nedostatečnému rozvoji centrálního nervového systému má hypoxicko-ischemická encefalopatie u takových novorozenců závažnější prognózu. Až 47 % dětí vykazuje závažné psychomotorické vývojové opoždění do jednoho roku věku. Typickou komplikací extrémní nedonošenosti je periventrikulární leukomalacie. Hypoglykémie u novorozenců se rozvíjí 4x častěji, novorozenecká hypokalcémie se vyskytuje u 89 % kojenců.

  diagnostika

  Když žena zahájí porod ve 22-28 týdnu, živě narozené dítě je automaticky považováno za hluboce nedonošené. Pro posouzení stupně zralosti se používá Ballardova škála, která zohledňuje stav kůže, vývoj zevních genitálií, svalový tonus. Při vyšetření dítěte se dodržuje zásada minimální invazivity, aby nedošlo k dalšímu traumatu. Jsou předepsány následující typy výzkumu:

  • Neurosonografie. 1. – 3. den se provádí ultrazvukové vyšetření k odhalení malformací mozku a neurologických onemocnění. V případě potřeby se sonografie opakuje každých 3-7 dní do stabilizace stavu. Pro upřesnění diagnózy je indikována MRI mozku ve 2. měsíci života.
  • Audiologický screening. Vyšetření je předepsáno před propuštěním z nemocnice k vyloučení nebo potvrzení přítomnosti ztráty sluchu. Údaje jsou informativní, pokud je diagnostika provedena nejdříve ve 34. týdnu postkoncepčního věku.
  • Oční vyšetření. Ve 4-6 týdnech života je plánována první konzultace s dětským oftalmologem k posouzení přítomnosti retinopatie nedonošených. Další harmonogram kontrol se volí s ohledem na zjištěné odchylky.
  • Laboratorní testy. K posouzení závažnosti stavu dítěte se provádí obecný krevní test s leukocytovým vzorcem, analýza moči a test hladiny glukózy v krvi. V prvních dnech je nutné monitorování krevních plynů podle indikací, provádí se rozbor indikátorů akutní fáze.

  

  Krmení velmi předčasně narozeného dítěte

  Léčba extrémně předčasně narozených dětí

  Konzervativní terapie

  První etapa ošetřovatelství začíná po narození dítěte. Aby nedošlo k podchlazení, teplota na porodním sále se udržuje na 28-30 °C po rychlém osušení se dítě umístí do inkubátoru. Vyšetření a veškeré manipulace se provádějí buď v uzavřeném inkubátoru nebo na přebalovacím pultu pod zdroji sálavého tepla. Po vstupním vyšetření je extrémně nedonošený novorozenec převezen na oddělení.

  V prvních dnech života dítěte se teplota v inkubátoru udržuje na 36-37 °C. V uzavřeném inkubátoru vyžaduje dítě vysokou vlhkost vzduchu, která do 2. týdne života klesá na optimální hodnoty 50-60%. Jako alternativu pro ošetřovatelství lze použít otevřené resuscitační systémy a vyhřívaná lůžka. S nárůstem tělesné hmotnosti se uvažuje o klokaní metodě. Podle indikací jsou předepsány léky:

  • empirická antibiotická terapie s penicilinem nebo aminoglykosidy pro prevenci neonatálních infekcí;
  • podání vitaminu K intravenózně nebo intramuskulárně k prevenci spontánního krvácení;
  • injekce analeptik ke stimulaci dýchání a zvýšení tonusu kosterního svalstva;
  • infuzní terapie pro korekci hypertenzní dehydratace;
  • podání surfaktantu (jedna až tři dávky) k léčbě syndromu respirační tísně.

  Výživa dětí s ELBW, které mají slabý polykací reflex, se provádí pomocí žaludeční sondy. Substrátem volby je odsáté mateřské mléko, které je v případě potřeby obohaceno o bílkoviny, sacharidy, vápník a fosfor. Objem jednoho krmení začíná 0,5-1 ml, frekvence – až 12x denně. Pokud je stav dítěte těžký, je předepsána parenterální výživa s postupným přechodem na enterální výživu.

  Propouštění extrémně předčasně narozených dětí z nemocnice se provádí, když dosáhnou tělesné hmotnosti 2000 g a jsou v celkově uspokojivém stavu. Do této doby je puls a dechová frekvence dítěte normální, schopnost udržovat stabilní tělesnou teplotu a zavedena enterální výživa. Před propuštěním je třeba provést rutinní očkování a screeningové testy.

  Rehabilitace

  Všechny děti narozené extrémně předčasně vyžadují po propuštění z novorozeneckého oddělení neustálý lékařský dohled. Pro kontrolu dynamiky existujících poruch je předepsáno klinické, laboratorní a instrumentální monitorování. Cílem lékařské péče v této fázi je pokračovat v léčbě, předcházet komplikacím a postižení a poradit rodičům se specifiky péče o dítě.

  Předpověď

  Podle WHO a nezávislých odborníků je hranicí životaschopnosti hmotnost 500 g a věk 22 týdnů. Míra přežití novorozenců s ELBW je asi 6 %, když se narodili ve 22. týdnu gestace, a zvyšuje se na 92 ​​% ve 28. týdnu věku. Díky zlepšení lékařské péče v novorozeneckém období se míra přežití dětí vážících více než 750 g zvýšila na 70 %. Bohužel mnoho z nich má dlouhodobé komplikace a asi z 1/3 se stanou postižené děti.

  Prevence

  Prevence zahrnuje zlepšení lékařské péče o těhotné ženy. Je nutné rychle identifikovat pacientky z rizikových skupin, provést řádnou přípravu na početí a provádět dynamické sledování po celou dobu těhotenství. Preventivní opatření zahrnují vzdání se špatných návyků, preventivní prohlídky u gynekologa a detekci a léčbu somatických onemocnění u žen v reprodukčním věku.

  Literatura
  1. Pediatrie. Národní příručka: ve 2 svazcích. – 2009.
  2. Dětské nemoci / Shabalov N.P. – 2012.

  3. Klinické pokyny pro poskytování lékařské péče dětem narozeným ve 22.–27. týdnu těhotenství / D.O. Ivanov, O.G. Kapustina, T.K. Mavropulo, A.I. Obolonsky, D.N. Surkov. – 2016.

  4. Předčasně narozené děti. Ošetřování a krmení předčasně narozených dětí s různou tělesnou hmotností v porodnici a na druhém stupni ošetřovatelství / Gubareva G.N., Kiriyenko O.S. – 2015.