Příznaky a léčba lymfocytární leukémie

Chronická lymfocytární leukémie (CLL) a lymfom malých lymfocytů (SLL) jsou maligní nádory, které vznikají z B lymfocytů. Oba tyto nádory mají stejný biologický základ, ale klinicky se projevují odlišně. U leukémie je postižena především kostní dřeň, což vede ke zvýšení leukocytózy v důsledku uvolňování nádorových buněk do krve. U LML jsou postiženy především lymfatické uzliny a slezina. Kostní dřeň není postižena a hladina nádorových buněk v krvi nepřesahuje 5*109/l.

• Klasifikace chronické lymfocytární leukémie
• Určení rizikové skupiny
• Příznaky chronické lymfocytární leukémie
• Příčiny CLL
• diagnostika
• Léčba CLL
• Inovace a perspektivy
• Udržovací terapie
• Léčba doprovodných komplikací
• Důsledky chronické lymfocytární leukémie
• Předpověď

Klasifikace chronické lymfocytární leukémie

CLL je klasifikována podle dvou kritérií: podle stadia onemocnění a podle rizikových skupin.

Rozlišují se následující fáze onemocnění:

А	Hb>100g/l, krevní destičky>100*109/l, počet postižených oblastí lymfatických uzlin
B	Hb>100g/l, krevní destičky>100*109/l, počet postižených oblastí lymfatických uzlin>3
C	Hb

Určení rizikové skupiny

Pro tuto klasifikaci byl vyvinut mezinárodní prognostický index, který bere v úvahu následující kritéria:

• Mutace genu TP53 (17p).
• IGHV genová mutace.
• Hladina β2-mikroglobulinu je vyšší než 3,5 mg/l.
• Fáze B/C.
• Věk nad 65 let.

Každému z těchto kritérií je přidělen určitý počet bodů. Po jejich sečtení pacient spadá do jedné ze čtyř rizikových skupin:

• 0-1 bod – nízké riziko postupu.
• 2-3 body – průměrné riziko progrese.
• 4-6 bodů – vysoké riziko progrese.
• 7-10 bodů – velmi vysoké riziko progrese.

Příznaky chronické lymfocytární leukémie

V časných stádiích nemá chronická lymfocytární leukémie žádné specifické příznaky. Pacienti mohou pociťovat slabost, sníženou výkonnost, časté nachlazení a noční pocení. Může dojít k nevysvětlitelnému úbytku hmotnosti. V takových stádiích je nemoc diagnostikována náhodou, když pacient podstoupí obecný krevní test na nějaké vyšetření. V tomto stavu může leukémie existovat roky a dokonce desetiletí, ale nakonec patologie postupuje a přechází do pokročilého stadia.

V pokročilé fázi jsou tyto příznaky doprovázeny zvýšením teploty a zvětšenými lymfatickými uzlinami. Tělesná hmotnost klesá o více než 10 % původní hmotnosti.

V terminálním stádiu je celý organismus zcela poškozen. Pacienti trpí těžkými infekcemi a krvácením a infiltrace nádorových buněk vede k narušení vnitřních orgánů. Mohou způsobit poškození centrálního nervového systému a pacient může dokonce upadnout do kómatu.

Příčiny CLL

Příčiny rozvoje chronické lymfocytární leukémie nejsou stále plně objasněny. Mnoho rizikových faktorů důležitých pro jiné typy zhoubných novotvarů a hemoblastóz zde nehraje významnou roli, např. expozice ionizujícímu záření, chemickým karcinogenům a chronickým infekcím. Bylo však zjištěno, že četnost výskytu je vyšší u lidí pracujících s vedením vysokého napětí. Je také prokázáno, že významnou roli hraje dědičná predispozice. Riziko rozvoje CLL u lidí s příbuznými s tímto onemocněním se ve srovnání s běžnou populací zvyšuje 30krát.

diagnostika

Na onemocnění lze podezřívat na základě následujících příznaků:

• Nevysvětlitelná horečka déle než 2 týdny.
• Oteklé lymfatické uzliny.
• Hubnutí, které není spojeno s cíleným hubnutím.

Diagnózu lze podezřívat i na základě změn v celkovém krevním testu – leukocytóza se zjišťuje v důsledku zvýšení hladiny lymfocytů.

Pro potvrzení diagnózy se zjišťuje hladina B-lymfocytů v krvi. Test se provádí pomocí imunofenotypizace. Kritériem pro diagnózu je hladina nad 5000/mcl. Pro potvrzení klonality buněk se provádí jejich imunofenotypizace. Pro výběr terapie a stanovení prognóz se provádějí speciální molekulárně genetické studie k identifikaci specifických mutací.

K posouzení poškození kostní dřeně se provádí punkce kostní dřeně nebo trepanobiopsie.

Léčba CLL

Ne všichni pacienti s chronickou lymfocytární leukémií musí spěchat s chemoterapií a okamžitě zahájit léčbu. Toto onemocnění může setrvat v kompenzovaném stavu roky a pacienta nijak neobtěžovat ani neohrožovat na životě (celková délka života takových lidí je srovnatelná s běžnou populací). Terapie je předepisována podle přísných indikací, protože samotná léčba je značně obtížná, její včasný začátek neovlivňuje očekávanou délku života pacienta a může vést k předčasné necitlivosti nádorových buněk k užívaným lékům.

Indikace pro terapii jsou:

Cíl léčby bude určen věkem pacienta a přítomností doprovodných patologií. A zde lze všechny pacienty rozdělit do tří skupin:

• Skupina 1 – mladí lidé (do 65 let), bez závažných onemocnění, která by se mohla zhoršit protinádorovou léčbou, as příznivým molekulárně genetickým profilem leukémie. V tomto případě je cílem léčby dosáhnout kompletní a dlouhodobé remise.
• Skupina 2. Patří sem pacienti starší 65 let nebo mladší lidé se závažnými patologiemi, které jsou kontraindikací podávání některých typů protinádorové terapie. Cílem léčby je v tomto případě kontrola průběhu leukémie a prodloužení života pacienta.
• Skupina 3 – stáří nebo závažná komorbidní patologie. V tomto případě se provádí paliativní terapie.

Jako terapie se používají následující léčebné metody:

Chemoterapie

Chemoterapie je již dlouhou dobu základní léčbou CLL. Mezi používané léky patří fludarabin, cyklofosfamid a chlorambucil. Chemoterapie může být účinná, ale často má významné vedlejší účinky, které omezují její použití u starších pacientů nebo u pacientů se základním onemocněním.

Imunoterapie

Imunoterapie má za cíl posílit imunitní odpověď těla proti rakovinným buňkám. Jedním z prvních a nejpoužívanějších léků v této skupině je rituximab, monoklonální protilátka, která cílí na protein CD20 na povrchu B lymfocytů. V kombinaci s chemoterapií rituximab významně zlepšuje výsledky léčby.

Cílová terapie

Cílená terapie je zaměřena na specifické molekulární cíle zapojené do růstu a přežití rakovinných buněk. Příklady takových léků zahrnují inhibitory tyrosinkinázy, jako je imatinib, ibrutinib, a inhibitory BCL-2, jako je venetoklax. Tyto léky prokázaly vysokou účinnost a nižší toxicitu ve srovnání s tradiční chemoterapií.

transplantaci kmenových buněk

Transplantace kmenových buněk je radikální léčebná možnost, která může být nabídnuta mladým pacientům s vysokým rizikem progrese onemocnění nebo pokud jiná léčba selhala. Transplantace s sebou nese vysoké riziko komplikací, ale může vést k dlouhodobé remisi.

Inovace a perspektivy

Věda a medicína nestojí na místě a v oblasti léčby CLL probíhá aktivní výzkum. Jsou vyvíjeny nové léky a kombinované přístupy ke zlepšení účinnosti léčby a snížení vedlejších účinků. Například buněčná terapie CAR-T je inovativní přístup, který zahrnuje genetickou modifikaci pacientových vlastních T buněk, aby účinněji bojovaly proti rakovinným buňkám.

Udržovací terapie

Vedle hlavních léčebných metod hraje důležitou roli podpůrná terapie, zaměřená na zvládnutí symptomů a zlepšení kvality života pacientů. To může zahrnovat antibiotika k prevenci infekcí, léky k léčbě anémie a psychologickou podporu.

Léčba relapsů chronické lymfocytární leukémie

Při výběru léčebného režimu pro relapsující chronickou lymfocytární leukémii se berou v úvahu následující faktory:

• Léčebný režim používaný pro terapii první linie.
• Než dojde k relapsu, uplynul čas.
• Vlastnosti průběhu relapsu.

U pacientů, u kterých dojde k relapsu více než 2 roky po posledním cyklu terapie (pozdní relaps), lze zopakovat předchozí léčebný režim nebo zvážit jinou chemoterapii první linie.

U pacientů s časným relapsem, ke kterému došlo méně než 2 roky po dokončení předchozí terapie, kteří nedostávali léčbu ibrutinibem, se doporučují režimy zahrnující tento lék. Pokud pacient již dostal ibrutinib, je předepsána kombinace venetoklax + rituximab. U pacientů do 65 let, pokud nelze použít ibrutinib a venetoklax s rituximabem je neúčinný, je zvažována možnost alogenní transplantace krvetvorných buněk.

Léčba doprovodných komplikací

Jednou z hlavních příčin úmrtí pacientů s chronickou lymfocytární leukémií je infekce. Vznikají v důsledku nahrazení normálních imunokompetentních buněk buňkami nádorovými a snížením hladiny imunoglobulinů. Proto se pacientům s hladinami IgG pod 5 g/l doporučuje podstoupit substituční imunoglobulinovou terapii, která se podává intravenózně jednou měsíčně po dobu jednoho roku. Indikováno je i očkování proti sezónním infekcím, jako je chřipka, pneumokoková infekce, Haemophilus influenzae a meningokoková infekce.

Důsledky chronické lymfocytární leukémie

U 3–10 % pacientů s chronickou lymfocytární leukémií se onemocnění může transformovat na velkobuněčný imunoblastický lymfom. K potvrzení diagnózy se provádí biopsie postižených lymfatických uzlin. Možná je i transformace CLL na akutní lymfoblastickou leukémii, která se vyskytuje u méně než 2 % pacientů. Velmi vzácně se chronická lymfocytární leukémie může přeměnit v myelom.

Předpověď

Chronická lymfocytární leukémie je dnes považována za nevyléčitelné onemocnění. Moderní metody terapie však umožňují výrazně prodloužit život pacientů při zachování jeho kvality na přijatelné úrovni. Obecně se délka života pacientů s CLL blíží průměrné populaci.

Pravděpodobně se ptáte: co mám teď dělat?

Taková diagnóza vždy rozděluje život na „před“ a „po“. Všechny emocionální zdroje pacienta a jeho příbuzných jsou uvrženy do starostí a strachu. Ale právě v tuto chvíli je nutné změnit vektor „pro co“ na vektor „co se dá dělat“. Velmi často se pacienti na začátku své cesty cítí extrémně sami. Ale musíte pochopit – nejste sami.

Pomůžeme vám vyrovnat se s nemocí a projdeme s vámi ruku v ruce všemi fázemi vaší léčby.

Nabízíme vám stručný, ale velmi podrobný přehled chronické leukémie.

Připravili jej vysoce kvalifikovaní specialisté Oddělení medikamentózní léčby zhoubných novotvarů Centra lékařského výzkumu A. F. Sechenova. Tsyba a Oddělení medikamentózní léčby nádorů P.A. Herzen – pobočky Federální státní rozpočtové instituce „NMITs of Radiology“ Ministerstva zdravotnictví Ruska, editované vedoucími oddělení, MD. FALALEEVA N.A. a doktor lékařských věd FEDENKO A.A.

Chronická lymfocytární leukémie (CLL)

— Nádorové onemocnění, jehož morfologickým substrátem jsou malé zralé B-lymfocyty, nacházející se především v krvi, kostní dřeni, lymfatických uzlinách, slezině a játrech.

Pro stanovení diagnózy CLL musí být podle moderních kritérií přítomny tři příznaky: absolutní počet krevních lymfocytů alespoň 5 x 10 9 /l, více než 30 % lymfocytů v kostní dřeni, imunologické potvrzení přítomnosti nádoru lymfocyty s přesně definovanými charakteristikami, bez nichž nelze diagnózu CLL považovat za prokázanou, neboť diferenciální diagnostika u podobných onemocnění se provádí na základě imunofenotypizace.

CLL je nejčastějším typem leukémie v Evropě a Severní Americe, kde tvoří až 30 % všech leukémií. Roční incidence CLL v těchto zemích je 3-3,5 případů na 100000 65 obyvatel za rok, přičemž mezi lidmi nad 20 let je až 70 případů a mezi lidmi nad 50 let až 100000 případů na XNUMX XNUMX.

Průměrný věk nakažených je 65 let, téměř 70 % onemocní mezi 50 a 70 lety a jen asi 10 % je mladších 40 let. Muži onemocní dvakrát častěji než ženy.

Ve většině případů, v časných stádiích, je CLL charakterizována pomalou progresí s postupně se zvyšující leukocytózou, která bez léčby může dosáhnout 500-1000 x 109/l i více, lymfocytóza, obvykle korelující s hladinou leukocytózy a dosahující 70-85 -99 %. Hladiny hemoglobinu a počet krevních destiček jsou v počátečních stádiích onemocnění obvykle normální. Při vysoké leukocytóze a lymfocytóze jsou hladiny hemoglobinu a počet krevních destiček často sníženy v důsledku vytěsnění normální krvetvorby leukemickým klonem nebo přidáním autoimunitních komplikací, které jsou u CLL časté – autoimunitní hemolytická anémie a/nebo trombocytopenie.

Rychlost progrese onemocnění a očekávaná délka života u CLL se velmi liší – od 2–3 do 20–30 let. Pomalá progrese na počátku onemocnění je důvodem, že 70 % pacientů s CLL je diagnostikováno pomocí krevního testu provedeného na jiné stavy. U přibližně 15–20 % pacientů zůstávají klinické a hematologické známky onemocnění stabilní a minimálně vyjádřené bez léčby po mnoho let a neovlivňují očekávanou délku života.

V případě pomalé progrese CLL zůstává pacient pod dohledem (taktika vyčkávání), Signál pro zahájení léčby je:

• Masivní infiltrace kostní dřeně lymfocyty (více než 80 % lymfocytů v myelogramu), zvláště pokud dochází ke snížení hladiny červených krvinek a krevních destiček.

• Rychlý nárůst lymfocytózy – zdvojnásobení absolutního počtu lymfocytů v krvi za méně než 12 měsíců.

Chemoterapie pro chronickou leukémii:

V současnosti je lékem volby u CLL fludarabin a režimy obsahující fludarabin. Režim FCR (fludarabin, cyklofosfamid, rituximab) je standardem léčby první volby u mladých pacientů bez závažných komorbidit. Chlorambucil (Leukeran) v současnosti zůstává standardem počáteční terapie u starších pacientů. Zlepšení přežití bez progrese lze dosáhnout přidáním rituximabu k chlorambucilu.

Lék Bendamustin je pro svou nízkou toxicitu někdy jedinou možnou terapií pro starší pacienty a také pro pacienty se souběžnou patologií.

Cílená (selektivní, bodová) terapie CLL: Důležitým krokem ve vývoji nových metod terapie CLL bylo přidání monoklonálních protilátek proti CD20 antigenu (rituximab, obinotuzumab) k režimům obsahujícím fludarabin. V současné době je většina pacientů léčena monoklonálními anti-CD-20 protilátkami.

Nabídka cílených léků na CLL se každým rokem rozšiřuje. V současné době je v Rusku registrován lék ibrutinib (Bruton tyrozinkinázový inhibitor) pro léčbu extrémně nepříznivé skupiny pacientů s CLL s delecí chromozomu 17p nebo mutací TP53. Seznam cílených léků je neustále aktualizován.

Pobočky a oddělení, kde se léčí chronická leukémie

MNIOI pojmenovaný po. P.A. Herzen

• Denní stacionář pro medikamentózní léčbu nádorů, přednosta – kandidát lékařských věd A.A. Kolomeyceva