Příčiny rozvoje lumbarizace obratle s1

Sakralizace se nazývá přechod 5. bederního obratle v obratel křížový, v důsledku čehož se počet bederních obratlů snižuje, zatímco počet křížových obratlů na jeden obratel se zvyšuje. Na lumbarizace, naopak první křížový obratel, oddělující se od křížové kosti, přechází v bederní (VI). Na rentgenových snímcích mají sakralizace a lumbarizace stejný vzhled a o tom, zda je anomálií v daném případě sakralizace nebo lumbarizace, rozhoduje sčítání křížových nebo lépe bederních obratlů. Formy této anomálie mohou být různé: od nárůstu příčných výběžků, které mají podobu vějíře nebo motýlího křídla, až po kontakt s křížovou kostí, kde se tvoří skutečné skloubení nebo splynutí výběžků s křížovou kostí. Rozměry přechodný obratel vertikálně zmenšený, prostor mezi ním a křížovou kostí zúžený a někdy chybí. Trnový výběžek je zkrácen a opírá se o hřeben křížové kosti nebo s ní splývá, stejně jako oblouk, který ji nese. V závislosti na stupni anomálie jsou prostory pro výstup nervů buď změněny; ve své velikosti, nebo přecházejí v nově vzniklé otvory podobné otvorům křížové kosti.

Sakralizace i lumbarizace mohou být úplné, když všechny prvky přechodného obratle splývají s křížovou kostí nebo se od ní oddělují, nebo neúplné, je-li přeměna částečná. Při vzniku artikulací mezi příčnými výběžky a křížovou kostí si přechodný obratel zachovává pohyblivost, když jsou výběžky srostlé s křížovou kostí na obou stranách nebo na obou stranách, stává se nehybným.
Někteří autoři považují sakralizaci za hluboké umístění 5. bederního obratle mezi kyčelními kostmi. Nemůžeme to považovat za pravou sakralizaci a toto postavení obratle řadíme k variantě ve vývoji lumbosakrální oblasti, ale musíme přiznat, že i tato varianta může být příčinou vzniku bolestivého syndromu.

Je nutné rozlišovat mezi pravou sakralizací a nepravou sakralizací, která vzniká v důsledku patologických procesů v oblasti 5. bederního obratle, které vedou ke osifikaci iliolumbálních a sacroiliaca vazů. Tato osifikace vazů je někdy kombinována se skutečnými rachitickými změnami v páteři. Kompletní pseudosakralizace je pozorována velmi zřídka a obvykle ve stáří, často doprovázená ukládáním osteofytů na obratlové tělo.

Na rentgenovém snímku se pseudosakralizace liší od skutečné sakralizace: u první je meziobratlový prostor, i když zakrytý zkostnatělými vazy, stále viditelný a stíny vazů se rozprostírají od příčných výběžků až k kyčelním kostem. Přechodný obratel může způsobit sekundární změny obratle v důsledku vzniku skoliózy a s tím spojeného posunu těžiště a také zvýšeného a dlouhodobého namáhání páteře. Mezi tyto změny patří artróza nově vzniklého kloubu, degenerace kloubních výběžků s ukládáním osteofytů na nich a na okrajích kloubu a osteochondróza. K výskytu těchto změn dochází především u asymetrického přechodného a pohyblivého obratle (I. L. Tager).

Přechodný lumbosakrální obratel není častý. Podle řady autorů je pozorován u zdravých lidí ve 2–4 %. Podle našich pozorování se mezi pacienty s ischiasem vyskytla sakralizace u 5,7% a u zdravých lidí – u 2%. Lubarizaci jsme zjistili u 2,3 ​​% pacientů, ale ne u zdravých lidí. Započítáme-li relativní nárůst příčných výběžků obratle u obratle přechodného (není vždy snadné rozhodnout, zda v takových případech došlo k odchylce od normy), bude třeba procento této anomálie výrazně zvýšit . V každém případě je nutné takové sporné anomálie velmi pečlivě posuzovat ve vztahu k patogenezi lumbálně-ischiatické bolesti, která se u pacienta vyskytuje.

Patogeneze bederní bolesti u přechodného obratle se zdá být odlišná. V některých případech mohou být jejich příčinou sekundární změny na obratli a kloubech, ale i v těchto případech je třeba považovat roli anomálie v patogenezi bolesti za hlavní, protože rozvoj sekundárních změn je důsledkem ta anomálie. Bolest je v takových případech lokalizována převážně v bederní oblasti a jen ojediněle má charakter ischialgického syndromu. Bolest se objevuje častěji ve středním a vyšším věku. V ostatních případech je anomálie přímou příčinou bederně-ischiatické bolesti. Abychom to pochopili, je nutné vzít v úvahu místní anatomické vztahy. Normálně se délka příčných výběžků 2,5. bederního obratle pohybuje od 3 do 2 cm; vzdálenost 1,5 cm je odděluje od ilia; vzdálenost mezi spodním okrajem procesu a horním okrajem sacrum je 2-1 cm; nerv procházející pod výběžkem má průměr asi XNUMX cm Když se výběžek zvětší ve všech směrech, může se vzdálenost pro výstup nervu zkrátit natolik, že výběžek se nervu dotkne a za určitých podmínek jej stlačí a pohmoždí. . Když se proces spojí nebo splyne s křížovou kostí, nově vytvořený otvor pro výstup nervu nemusí odpovídat velikosti nervu. Zúžení tohoto otvoru může být také způsobeno změnami v kloubním pouzdru obklopujícím nově vytvořený kloub. Pokud je obratel nehybný a vývod odpovídá průměru nervu, nemusí se bolest nikdy objevit. Pohyblivost obratle vytváří nejpříznivější podmínky pro poranění nebo skřípnutí nervu. Výskyt bolesti v přechodném obratli je také usnadněn zatížením páteře a jejími nesprávnými pohyby při pohybech těla. Obojí může být způsobeno fyzickou prací, nadměrnou fyzickou zátěží a dalšími důvody (skákání, pád na nohy, ohýbání trupu na stranu atd.).

Přechodný obratel je instalován ve své konečné a skutečné podobě po fúzi sakrálních obratlů, tj. po 20 letech. Právě v tomto věku nebo o něco později je obvykle pozorován vývoj syndromu; Ve stáří se vyskytuje mnohem méně často. U dětí je přechodný obratel detekován radiograficky stejně často jako u dospělých, nebo ještě častěji (lumbarizace), zatímco syndrom bolesti je vzácný.

Podle lokalizace bolesti lze rozlišit dvě formy: bederní a ischiadickou. Lumbální forma je spojena především se sekundárními změnami na přechodném obratli a jeho kloubech Podle některých autorů může dojít k bolestem beder v důsledku tlaku příčného výběžku na křížovou kost a komprese meziobratlové ploténky. Ischiatická a smíšená forma jsou důsledkem účinků, které anomálie může mít na nerv.

Vývoj bolesti je v podstatě stejný jako u rozštěpu páteře. Akutní rozvoj bolesti je pozorován častěji a je obvykle spojen s traumatem (pád na nohy) nebo nadměrným namáháním páteře. Někdy vzhledu bolesti předchází parestézie v noze ve formě pálení a anémie. Typické je, že bolest slábne, když je pacient ve vodorovné poloze a zesiluje ve vertikální poloze, a že se objevuje i při sestupu ze schodů, zatímco výstup do schodů je nebolestivý. Výskyt nebo zvýšení bolesti při skákání na místě s nohama u sebe a přistání na patách je považováno za patognomické.

Pohyby páteře, hlavně laterální, směrem k postižené končetině, jsou bolestivé. Normální lordóza je vyhlazena; U asymetrického přechodného obratle je obvykle pozorována skolióza. Bod bolesti je lokalizován na straně 5. bederního obratle. V akutních případech jsou všechny Valla body bolestivé, zejména horní.
Jiné symptomy nejsou tak konstantní jako ty popsané výše a všechny zapadají do komplexu symptomů horního ischias. Lumbální forma je podle Leriho častěji pozorována u lumbarizace. Přechodný obratel je často kombinován se skrytým rozštěpením jeho oblouku a přilehlých obratlů.

Volala se anomálie spondylolýza, je vrozená nesrůstání interartikulárních částí oblouku v důsledku neúplné osifikace jeho zadních úseků. Osifikační defekt je vyplněn chrupavkou; Je možné, že se v místě defektu vytvoří falešné spáry. Neuzavřenost může být jednostranná, ale častěji je oboustranná. Nejčastěji se spondylolýza vyskytuje na 5. bederním a 1. (lumbarizovaném) křížovém obratli, mnohem méně často na 4. bederním. Někdy se vada nachází na obou bederních obratlích. Spondylolýza může být spojena se spina bifida occulta (absence osifikace ve střední části oblouku).

Podle Chausova se spondylolýza vyskytuje u 5 % dospělých.
Samotná spondylolýza nevede k rozvoji bederní ani ischiatické bolesti. Za určitých podmínek je však často příčinou spondylolistéza.

Spondylolistéza je postupné nebo náhlé ventrální posunutí obratle, obvykle 5. bederního nebo lumbarizovaného 1. křížového, nebo obojího. Byly popsány vzácné případy a my sami jsme je pozorovali tam, kde došlo k posunutí IV a V bederních obratlů.

Existují tři stupně spondylolistézy:

a) výběžek těla obratle Lv nad sakrálním výběžkem s částečným obnažením báze křížové kosti;

b) silný sklon obratle, posunutý dopředu;

c) sestup obratle do malé pánve a úplné obnažení sakrální oblasti.

Někteří autoři považují spondylolistézu za vrozenou anomálii a nepřipisují jí větší význam při rozvoji nervových jevů než jiným anomáliím obratle. Jiní naopak naznačují, že je to způsobeno traumatem nebo těžkým fyzickým zatížením páteře. Nejpravděpodobnějším předpokladem je, že spondylolistéza není vrozenou vadou, ale že stavy, které přispívají k posunu obratle, jsou vrozené; Mezi takové stavy patří abnormality ve vývoji obratle, jeho oblouků a kloubů a vazivového aparátu. Řada autorů považuje za hlavní, ne-li jedinou podmínku vzniku spondylolistézy výše popsanou anomálii – spondylolýzu (G.I. Turner, A.K. Schenk aj.). A.K. Shenk a I.L. Tager považují degenerativní změny ploténky (osteochondróza) a kloubů (deformující artróza) za další složky, které se spojují se spondylolýzou a přispívají k rozvoji spondylolitiázy. Kombinace všech tří složek vytváří nejpříznivější podmínky pro rozvoj spondylolistézy.

Jako příčina přispívající ke spondylolistéze mohou zřejmě sloužit anomálie jiného řádu, např. aplazie kloubních výběžků. Konečně existují pozorování, kdy k opondylolistéze došlo při absenci zmíněných anomálií. Leri spojuje posunutí prvního sakrálního obratle s jeho lumbarizací. Obvykle nesprávný tvar a poloha bederního obratle přispívá k jeho sklouznutí pod vlivem i drobných příčin. Těžké trauma může způsobit posunutí obratlů i při absenci výše uvedených anomálií. Nejčastěji se to vyskytuje u dětí a mladých lidí. Posun obratlů je pozorován u lidí všech věkových kategorií, včetně dětí. V druhém případě může být řada obratlů vystavena posunu (I-II sakrální, IV-V bederní).

Klinický obraz spondylolitiázy je charakterizován buď postupným nebo akutním nástupem onemocnění. V prvních případech je bolest lokalizována zpočátku v bederní oblasti, vzniká nebo zesiluje při fyzické práci, stání, chůzi nebo sestupu ze schodů. Později, pokud se pracovní podmínky nemění, se bolest stává intenzivnější, začíná vyzařovat do jedné nebo obou nohou a je zaznamenán postupný nebo náhlý rozvoj ischiasového syndromu. V akutních případech (většinou po úrazu – úder do kříže, pád, zvedání neúnosné váhy) se tento syndrom objevuje okamžitě a zde jsou bolesti v kříži intenzivnější než v noze.

Občas se s akutním nástupem onemocnění rozvine paréza nebo ochrnutí končetin – jedna nebo obě – a porucha svěračů. V jednom z námi pozorovaných případů se tedy u 15leté dívky po pádu na lyžích náhle objevila silná bolest v kříži a brzy poté se rozvinulo ochablé ochrnutí nohou s absencí Achillových reflexů, snížená citlivost v oblasti kořenů Liv-Sv a mírné příznaky zadržování moči. Bolest v dolní části zad a nohou byla velmi silná; v posteli charakteristická poloha v polosedě. Rentgenový snímek odhalil ventrální posun obratlů Lv-S1.

Konečně, v některých případech jsou subjektivní poruchy tak malé, že pacient zůstává práceschopný, ale není schopen vykonávat fyzickou práci. Nejcharakterističtějším klinickým příznakem spondylolistézy je změna konfigurace trupu. Pas se zdá zkrácený, na bocích se tvoří sklady. Bederní lordóza je protažená nahoru i dolů; dole strmě klesá nad vyčnívající křížovou kost. Nad křížovou kostí je patrná prohlubeň a vyčnívající oblast křížové kosti lze nahmatat. Trnový výběžek obratle LI nebo DXII vystupuje kyfoticky (Chirkinův příznak). Při předklonu trupu lordóza nepřechází v kyfózu a je mírně vyhlazena; Při ohýbání dozadu se lordóza prudce zvyšuje, v dolní části zad je pociťována bolest. Většinu pohybů páteře vykonává pouze hrudní část. Hýždě ostře vyčnívají a jejich horní část tvoří něco jako platformy. Někdy je zaznamenán výčnělek břicha.

Při tlaku na postiženou oblast páteře se může obratel cítit pružný. Z břišní strany (s ochablým svalstvem) je možné zaznamenat tělo posunutého obratle, které lze založit i při vyšetření přes konečník a přes pochvu. V akutních případech leží pacient na lůžku v charakteristické poloze: kolena pokrčená, záda a krk zvednuté vysoko na polštáři; Kvůli bolesti nemůže ležet na zádech.

Chůze je s těžkými subjektivními poruchami obtížná, stejně jako stání, zejména na prstech. Se slabými subjektivními příznaky nebo jejich nepřítomností je chůze zachována, ale není příliš hladká, trochu připomínající kachnu. V přítomnosti algického syndromu je pozorována řada znaků charakteristických pro horní ischias: bolestivé body, Lasegueův symptom, přímý a zkřížený, Neriho symptom, změny Achillových reflexů, svalová atrofie atd.

Léze jsou obvykle lokalizovány v oblasti kořenů Liv-Lv-S1.
Rozpoznání nemoci podle výše uvedených příznaků a podle momentů, které nemoc řeší (trauma, zvedání břemen, těžká fyzická práce) nečiní velké potíže. Rentgenové snímky poskytují významnou pomoc při diagnostice. Ve frontálním obraze je v důsledku hyperlordózy, ke které dochází při spondylolistéze, obratlový oblouk vychýlen vzhůru a tělo pátého bederního obratle se promítá na křížovou kost. Na profilových snímcích přesahuje tělo posunutého obratle do té či oné míry za linie spojující bederní a křížové obratle, nebo je posunutý obratel určen na vnitřním povrchu křížové kosti na úrovni jeho I-II obratlů. Spondylolýzu lze nejlépe prokázat na semilaterálních filmech. Ve stejné projekci se zjišťuje stav meziobratlových kloubů.

Kromě zde naznačených anomálií ve vývoji lumbosakrální oblasti páteře, jejichž význam v patogenezi bederní a ischiadické bolesti lze považovat za prokázaný, byla popsána řada dalších, které byly považovány za absolutní či relativní příčina ischias. Mezi takové anomálie patří asymetrická stavba těla 5. bederního obratle, jeho nesprávná poloha, klínovitý obratel, nesprávný (háčkovitý) tvar příčných výběžků a přítomnost žeber na tomto obratli; příslušenství – rudimentární bederní obratel, zadní posun 5. bederního obratle; srůstání kloubů, nepravidelnosti osifikace oblouků (přerůstání kostní hmoty na nich). Konečně jsme jednou pozorovali lumboschias, u kterého byly objeveny skutečné klouby mezi trnovými výběžky obratlů Li-Ly. Všechny zmíněné anomálie jsou však poměrně vzácné a jejich význam v patogenezi ischias, byť pravděpodobný, není pevně stanoven, a proto zatím nemají praktický význam.

Zde považujeme za nutné zdůraznit, že i s ohledem na zde popsané anomálie jim nelze bezpodmínečně a vždy přisuzovat hlavní a jedinou roli ve vzniku ischiasu. Často, navzdory přítomnosti té či oné anomálie, lidé zůstávají po celý život bez bolesti. Následně u nositelů anomálie může ischias vzniknout i z jiných příčin. Při stanovení etiologické diagnózy ischias nelze spoléhat pouze na to, že rentgenové vyšetření odhalilo tu či onu anomálii, ani se nelze zcela spolehnout na stupeň závažnosti anomálie. Může se stát, že při úplné sakralizaci se bolest nevyskytuje, ale se zvýšením příčného procesu se projevuje velmi jasně. Stejně tak nelze přikládat výhradní význam tvaru a do určité míry velikosti defektu u spina bifida occulta.

Pro stanovení diagnózy je nejprve nutné určit lokalizaci nervové léze. Jakmile byla zjištěna radikulární forma ischias, měla by být pozornost lékaře zaměřena na vyšetření páteře, protože radikulární ischias je často sekundární. Souvislost mezi rozvojem onemocnění a vnějšími faktory, věkem pacienta, průběhem onemocnění a klinickými rysy každého jednotlivého případu by pak měla lékaře vést k určení skutečné povahy onemocnění. V některých případech je příčina ischias stanovena vyloučením; Někdy je nutné uchýlit se k dlouhodobému pozorování pacienta. Detailní znalost klinického obrazu onemocnění a nashromážděné zkušenosti však téměř vždy pomáhají lékaři pochopit příčiny a povahu bolestivých jevů.