Porucha vedení v pravém bloku raménka, co to je

Zpomalení nebo úplné zastavení vedení elektrického impulsu podél jakékoli části převodního systému se nazývá srdeční blok.

Neúplná srdeční blokáda je zpomalení vedení nebo periodicky se vyskytující zastavení vedení jednotlivých vzruchů do spodních částí převodního systému. Úplný blok je úplné zastavení vedení všech impulsů.

Narušení vedení elektrického impulsu ze sinusového uzlu do síní. Může se objevit při akutní revmatické horečce, myokarditidě, aterosklerotické kardioskleróze, infarktu myokardu.

Hlavní příznaky EKG jsou:

1) periodické ztráty jednotlivých srdečních cyklů (vlny P a komplexy QRST);

2) zvýšení v okamžiku ztráty srdečních cyklů pauzy mezi dvěma sousedními vlnami P nebo R téměř 2krát (méně často 3 nebo 4krát) ve srovnání s obvyklými intervaly P-P nebo RR.

Porušení vedení vzruchu síňovým převodním systémem. Může se objevit při infarktu myokardu, aterosklerotické kardioskleróze, defektech mitrální chlopně, myokarditidě.

Hlavní příznaky EKG jsou:

1) prodloužení doby trvání vlny P o více než 0,11 s;

2) rozdělení vlny P.

Atrioventrikulární (AV) blokáda je porucha ve vedení vzruchů ze síní do komor. Atrioventrikulární blokády se vyskytují u pacientů s ischemickou chorobou srdeční, infarktem myokardu, akutní revmatickou horečkou a při předávkování léky (kardiální glykosidy, beta-blokátory, chinidin, antagonisté vápníku snižující pulz – verapamil a diltiazem). Existují tři stupně atrioventrikulární blokády.

Atrioventrikulární blok prvního stupně. Hlavní příznaky EKG jsou:

1) konstantní prodloužení intervalu P – Q(R) o více než 0,20 s;

2) s uzlovou formou blokády se tvar a trvání QRS komplexu nemění;

3) u síňové formy je pozorováno prodloužení trvání vlny P o více než 0,11 s, štěpení vlny P a nezměněný komplex QRS;

4) v distální formě je pozorována výrazná deformace komorového QRS komplexu.

Atrioventrikulární blok II stupně vyznačující se periodickým zastavováním vedení jednotlivých elektrických impulsů ze síní do komor. V důsledku toho se čas od času ztratí jedna nebo více komorových kontrakcí.

Hlavní příznaky EKG jsou:

1) ztráta jedné nebo více komorových kontrakcí, zaznamená se pouze vlna P a chybí následující komorový komplex QRST;

2) počet P vln je vždy větší než počet komorových QRST komplexů;

3) u typu I (Mobitz typ I) je pozorováno postupné prodlužování intervalu P – Q(R) s následnou ztrátou komorového QRST komplexu (období Samoylova-Wenkbacha po delší pauze, normální popř.); mírně prodlouženo P – Q( interval je opět zaznamenán na EKG. R) a cyklus se znovu opakuje;

4) u typu II (Mobitz typ II) dochází ke ztrátě (pravidelné nebo neuspořádané) jednotlivých komorových komplexů QRST s konstantním (normálním nebo prodlouženým) intervalem P – Q(R), komplex QRS může být rozšířen a deformován;

5) u typu III dochází ke ztrátě každé sekundy (2:1) nebo dvou či více po sobě jdoucích komorových komplexů (blokády 3:1, 4:1 atd.).

Atrioventrikulární blok III stupně vyznačující se úplným zastavením vedení elektrických impulsů ze síní do komor. V důsledku toho se síně a komory stahují nezávisle na sobě. Síně jsou buzeny pravidelnými impulsy ze sinusového uzlu nebo síní, obvykle rychlostí 70-80 za minutu. Zdrojem excitace komor je atrioventrikulární junkce nebo komorový převodní systém a komory jsou obvykle buzeny pravidelně, ale s nižší frekvencí (od 60 do 30 za minutu).

Hlavní příznaky EKG jsou:

1) nedostatek vztahu mezi P vlnami a QRS komplexy;

2) ve většině případů jsou intervaly P-P a R-R konstantní, ale R-R je delší než P-P.

Zpomalení nebo úplné zastavení vedení vzruchu podél jedné, dvou nebo tří větví jeho svazku. Blokády nohou nebo větví Hisova svazku se vyvíjejí při infarktu myokardu, aterosklerotické kardioskleróze, myokarditidě, onemocněních doprovázených těžkou hypertrofií komor (srdeční vady, chronické plicní srdeční choroby atd.).

Hlavní známky EKG úplné blokády pravého raménka jsou:

1) přítomnost v pravém hrudníku vede V1-V2 (méně často ve III a aVF) QRS komplexů typu rSR nebo rsR, které mají vzhled M, s R>r;

2) přítomnost v levé části hrudníku vede V5-V6 a vede I a aVL rozšířené, často zubaté S vlny;

3) zvýšení šířky (trvání) QRS komplexu o více než 0,12 s;

4) přítomnost ve svodu V1 (méně často ve III) deprese segmentu RS-T se vzestupnou konvexitou a negativní nebo dvoufázovou asymetrickou T vlnou.

Hlavní známky EKG úplné blokády levého raménka jsou:

1) přítomnost rozšířených, deformovaných komorových komplexů ve svodech V1, V2, III, AVF, které vypadají jako komplexy QS nebo rS s rozštěpeným nebo širokým vrcholem vlny S.

2) přítomnost ve svodech V5, V6, I, aVL rozšířených, deformovaných komorových komplexů typu R s rozštěpeným nebo širokým vrcholem;

3) zvýšení šířky (trvání) QRS komplexu o více než 0,12 s;

4) přítomnost ve svodech V5, V6, I, aVL nesouhlasného posunu segmentu RS-T ve vztahu ke QRS a negativní nebo bifázické asymetrické T vlny;

5) často je pozorována odchylka elektrické osy srdce doleva.

QT interval na EKG charakterizuje elektrickou systolu komor (čas v sekundách od začátku QRS komplexu do konce T vlny). Jeho trvání závisí na pohlaví (u žen déle), věku (s věkem se prodlužuje) a srdeční frekvenci (nepřímo úměrná). Normálně je trvání QT intervalu 340-450 ms pro ženy a 340-430 ms pro muže.

Syndrom dlouhého QT intervalu (LQTS) je odrazem pomalé a asynchronní repolarizace myokardu, predisponující k rozvoji život ohrožujících arytmií a je potenciálním prediktorem náhlé kardiogenní smrti.

Syndrom náhlého QT je charakterizován kombinací prakticky asymptomatické progrese a náhlé smrti, ke které může dojít na pozadí úplného zdraví nebo periodických případů ztráty vědomí.

Nejcharakterističtějším klinickým příznakem LQTS je přítomnost záchvatů ztráty vědomí (synkopa) spojených s psychoemočním (vztek, strach, ostré zvukové podněty) nebo fyzickým stresem (fyzická aktivita, plavání, běh). Záchvatu může předcházet ostrá bolest hlavy, necitlivost rukou a pocit úzkosti. Během záchvatu jsou možné tonicko-klonické křeče s mimovolním pomočováním a méně často s defekací. Doba trvání ztráty vědomí během záchvatu je obvykle 1-2 minuty, ale může dosáhnout 20 minut. Po ukončení záchvatu je charakteristické rychlé obnovení vědomí a dobrá míra orientace. U některých pacientů ekvivalenty synkopy zahrnují záchvaty závratě, náhlou slabost, ztmavnutí vidění, bušení srdce a bolest na hrudi.

Záchvaty ztráty vědomí jsou obvykle spojeny s rozvojem ventrikulární fibrilace nebo flutteru; srdeční asystolie je zaznamenána méně často.

Při QT syndromu se mohou objevit ataky paroxysmální komorové tachykardie nebo ventrikulární flutter typu „piruette“ nebo TdP (torsade de pointes). Tyto ataky jsou charakterizovány obousměrným vřetenovitým tvarem na EKG v důsledku měnícího se směru vedoucích zubů komorových komplexů a absence přísného rytmu. Záchvaty jsou často krátké a končí spontánně, ale mohou se vyvinout do ventrikulární fibrilace.

Ataky komorové tachykardie a fibrilace komor se nejčastěji objevují po komorových extrasystolách typu „R on T“.

Když jsou záchvaty ztráty vědomí častější, lze pozorovat sinusovou bradykardii, unikající atrioventrikulární kontrakce a extrasystoly s dlouhými kompenzačními pauzami.

Prodloužení Q-T intervalu na EKG je často nekonzistentní. Interval se považuje za prodloužený, pokud jeho trvání překročí diagnostikované kardiovaskulární nebo renální onemocnění nebo normální hodnotu pro danou tepovou frekvenci. Absolutní trvání QT delší než 500 ms a relativní zvýšení o více než 60 ms by mělo být považováno za hrozbu pro TdP.

Lze pozorovat rozptyl QT intervalu – rozdíl mezi maximálními a minimálními hodnotami QT intervalu ve 12 standardních svodech EKG. Zvýšení rozptylu QT intervalu, který je normálně 20-50 ms, ukazuje připravenost myokardu k arytmogenezi.

Vlna T je obvykle změněná, její amplituda může být zvětšena, její tvar je proměnný. Tento zub může být prodloužený, dvoufázový, obrácený. Často je pozorována zvětšená U vlna, která může svou amplitudou přesáhnout vlnu T.

LQTS může být dědičné (vrozené) nebo získané.

Vrozený syndrom zahrnující záchvaty, které mohou být fatální, a prodloužení QT intervalu je známý jako Romano-Wardův syndrom. Podobný dědičný komplex symptomů v kombinaci s vrozenou hluchotou se nazývá Jervell-Lange-Nielsenův syndrom. Tyto syndromy se obvykle vyskytují u blízkých příbuzných.

Hlavní roli hrají mutace v genech kódujících draslíkové a sodíkové kanály srdce. Bylo identifikováno osm genů odpovědných za vývoj klinických projevů LQTS. Navíc je prokázáno, že pacienti se syndromem QT mají vrozenou dysbalanci sympatiku (asymetrii srdeční inervace) s převahou levostranné sympatické inervace.

Riziko náhlé smrti u vrozených LQTS bez adekvátní léčby dosahuje 85 %, přičemž 20 % dětí umírá do jednoho roku od první ztráty vědomí a více než polovina umírá v první dekádě života.

Získané prodloužení QT intervalu může být spojeno s řadou klinických stavů a ​​s onemocněními různých orgánů a systémů.

Mezi nejčastější patří:

1. Kardiovaskulární onemocnění: ischemická choroba srdeční (včetně akutního koronárního syndromu a infarktu myokardu), chronické srdeční selhání, kardiomyopatie, zánětlivá onemocnění myokardu (myokarditida, revmatická choroba srdeční, perikarditida), získané a vrozené srdeční vady, prolaps mitrální chlopně, přítomnost pacientů se sinusovou bradykardií a kompletní atrioventrikulární blokádou.

2. Patologie centrálního a autonomního nervového systému: cerebrovaskulární příhody, traumatické poranění mozku, intrakraniální a subarachnoidální krvácení, neurochirurgické intervence, nervová anorexie, psychoemoční stres atd.

3. Poruchy elektrolytů (hypokalémie, hypokalcémie, hypomagnezémie) vznikající u pacientů s onemocněním ledvin, chronickým alkoholismem, opakovaným zvracením a jinými patologiemi.

4. Endokrinní patologie: diabetes mellitus, hypotyreóza, feochromocytom, Connův syndrom.

5. Poruchy metabolických procesů v těle způsobené nízkokalorickou dietou s nízkým obsahem bílkovin, konzumací velkého množství tučných živočišných potravin a nedostatkem vitamínů.

6. Jiné stavy a nemoci: krevní choroby, akutní a chronické hepatitidy, hypotenze.

7. Kousnutí štírem a akutní otrava rtutí, organofosforové sloučeniny.

Jedním z nejvýznamnějších důvodů rozvoje QT syndromu vyžadujících zvláštní pozornost je užívání léků pacienty k léčbě různých onemocnění.

Především se to týká antiarytmik, které mají potenciální arytmogenní účinek. LQTS se může vyvinout v důsledku užívání amiodaronu, etacizinu, allapininu, chinidinu, novokainamidu, disopyramidu, enkainidu, flekainidu, sotalolu, bepridilu a dalších antiarytmik.

Seznam léků, jejichž užívání prodlužuje QT interval, se však neomezuje pouze na arytmické léky, a tedy na kardiologickou praxi, ale představuje poměrně širokou škálu léků, které lékaři široce používají ve své každodenní praxi. různých specializací (tabulka 1).

Léky, které prodlužují QT interval

Hlavní léky, které prodlužují QT interval

kličková a thiazidová diuretika

terfenadin, astemizol, mizolastin, akrivastin, difenhydramin atd.

Léky pro léčbu bronchiálního astmatu

formoterol, zileuton atd.

ketokonazol, mikonazol, flukonazol, imidazol atd.

makrolidy (azithromycin, klarithromycin, erythromycin atd.), fluorochinolony (levofloxacin, ciprofloxacin, moxifloxacin, pefloxacin atd.), amoxicilin, sulfonamidy

chlorochin, primachin, chinin, nalofatrin

antidepresiva, přípravky lithia, anxiolytika, trankvilizéry, neuroleptika

inhibitory protonové pumpy, blokátory H2-histaminových receptorů

domperidon, cisaprid, mosaprid

tegaserod, ketanserin, zimeldin

Antivirotika (inhibitory proteázy)

indinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir

dasatinib, sorafenib, lenalidomid atd.

Je třeba poznamenat, že frekvence prodloužení QT intervalu při užívání léků uvedených v tabulce se liší. Při užívání některých léků bylo s vysokou frekvencí zaznamenáno prodloužení QT intervalu a rozvoj život ohrožujících arytmií, což bylo základem pro zákaz užívání těchto léků, např. přítomného antihypertenziva mibefradil a terfenadinu a cisapridu. v tabulce.

Prodloužení QT intervalu je vzácné při užívání jiných léků, ale vyžaduje určitou pozornost, zvláště pokud užíváte několik takových léků současně.

Spektrum léků a klinických situací vedoucích k prodloužení QT intervalu se neustále rozšiřuje, proto uvedená tabulka 1 nepokrývá 100 % všech léků, ale obsahuje pouze hlavní skupiny a jejich jednotlivé zástupce.

Kombinované užívání antibiotik, antihistaminik a antimykotik uvedených v tabulce významně zvyšuje riziko rozvoje život ohrožujících arytmií. Například v gastroenterologické praxi se také často setkáváme s pacienty užívajícími současně řadu léků (inhibitor protonové pumpy, klarithromycin, domperidon aj.), které potenciálně přispívají k prodloužení QT intervalu.

Moderní lékaři čelí složitému úkolu vybrat ten správný lék z velkého množství léků na základě kritérií účinnosti a bezpečnosti. Algoritmus pro zajištění bezpečnosti léků se skládá ze 3 složek.

Jednak identifikace rizikových skupin pacientů – mezi ně patří pacienti s řadou klinických stavů a ​​onemocnění různých orgánů a systémů, u kterých je možné získané prodloužení QT intervalu (viz výše) a u kterých by měla být délka trvání EKG je třeba vzít v úvahu před zahájením léčby QT intervalem.

Za druhé, výběr nejbezpečnějšího léku, například při výběru prokinetika, nahrazení domperidonu itoprid hydrochloridem (itomed), což nemá žádný vliv na trvání QT intervalu. Itoprid hydrochlorid je navíc v současné době zahrnut ve všech nejnovějších doporučeních pro onemocnění související s kyselinou jako lék volby mezi látkami ovlivňujícími gastrointestinální motilitu.

Za třetí, identifikace příznaků „úzkosti“, které by měly zahrnovat výskyt příznaků, jako jsou mdloby nebo tachyarytmie u pacientů během léčby, a také zvýšení QT o 30–60 ms během terapie ve srovnání s výchozí hodnotou.

Správné sledování QT intervalu pomůže vyhnout se závažným kardiovaskulárním komplikacím farmakoterapie.