Odkud se berou žlučové kameny – jen fakta

Žlučové kameny jsou nahromadění tvrdého materiálu (většinou krystaly cholesterolu) ve žlučníku.

• Příznaky |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Další informace |

• Játra mohou vylučovat příliš mnoho cholesterolu, který prochází žlučí do žlučníku, kde přebytek cholesterolu tvoří pevné částice a hromadí se.
• Žlučové kameny někdy způsobují bolest v horní části břicha, která může trvat mnoho hodin.
• Ultrazvukové vyšetření umožňuje poměrně přesně určit žlučové kameny.
• Pokud žlučové kameny způsobují opakující se bolesti nebo jiné problémy, je žlučník odstraněn.

Žlučník je malý váček hruškovitého tvaru umístěný pod játry. Uchovává žluč, tekutinu produkovanou játry, která napomáhá trávení. Když nastane potřeba žluči, například během jídla, žlučník se stáhne a vytlačí žluč žlučovými cestami do tenkého střeva. (Viz také Přehled poruch žlučníku a žlučovodů a Obrázek obrázku jater a žlučníku).

Většina onemocnění žlučníku a žlučových cest je způsobena žlučovými kameny. Mezi rizikové faktory pro tvorbu žlučových kamenů patří:

• ženský
• zralejší věk;
• příslušnost k etnické skupině amerických Indiánů;
• Obezita
• náhlá ztráta hmotnosti (v důsledku velmi nízkokalorické diety nebo chirurgického zákroku na snížení hmotnosti);
• typická západní strava;
• rodinná anamnéza onemocnění spojených se žlučovými kameny.

Ve Spojených státech trpí žlučovými kameny více než 15 % lidí ve věku 60 až 75 let.

Žlučové kameny (cholelitiáza) někdy přecházejí do žlučovodů nebo se mohou tvořit ve žlučových cestách. Kameny ve žlučovodech se nazývají choledocholitiáza. Tyto kameny někdy blokují žlučovod.

Většina žlučových kamenů nezpůsobuje žádné příznaky. Ale pokud se objeví příznaky nebo se rozvinou jiné problémy, léčba je nezbytná. Každý rok je ve Spojených státech více než půl milionu lidí chirurgicky odstraněn žlučník.

Co jsou žlučové kameny?

Žlučové kameny se obvykle skládají z cholesterolu, který vykrystalizoval ze žluči. Tvoří se ve žlučníku. Mohou vystoupit ze žlučníku a usadit se v cystickém vývodu, společném žlučovodu nebo Vaterově papile.

V západních zemích je hlavní složkou většiny žlučových kamenů cholesterol, tuk (lipid), který je obvykle rozpustný ve žluči (ale ne ve vodě). Když játra vylučují nadbytek cholesterolu, žluč se přesycená cholesterolem. Nadbytek vede k tvorbě pevných částic (krystalů cholesterolu). Tyto mikroskopické krystaly se hromadí ve žlučníku, kde se shlukují a stávají se žlučovými kameny.

Jiné typy žlučových kamenů se tvoří stejným způsobem, ale pevné částice jsou složeny ze sloučenin vápníku nebo bilirubinu (hlavního barviva žluči). Kameny vyrobené z bilirubinu, nazývané pigmentové kameny, jsou buď černé kameny (tvoří se ve žlučníku) nebo hnědé kameny (tvoří se ve žlučových cestách). Černé pigmentové kameny se častěji tvoří u lidí s alkoholickým onemocněním jater a/nebo cirhózou, u starších lidí nebo u lidí s hemolytickou anémií (k níž dochází, když tělo předčasně odbourává červené krvinky). Hnědé pigmentové kameny se mohou tvořit, když se žlučník nebo žlučové cesty zanítí nebo infikují, nebo když se žlučovody zúží.

Kameny mohou zůstat ve žlučníku nebo přejít do žlučových cest. Kameny mohou zablokovat cystický vývod, společný žlučovod nebo Vaterovu papilu (místo, kde se spojují společný žlučovod a pankreatický vývod). Většina cholesterolových kamenů ve žlučových cestách opouští žlučník.

Jakékoli zúžení (strikturace) žlučových cest může blokovat nebo zpomalit tok žluči. Když je vylučování žluči zpomaleno nebo blokováno, mohou se vyvinout bakteriální infekce.

Někdy se mikroskopické částice cholesterolu, sloučenin vápníku, bilirubinu a dalších materiálů hromadí, ale netvoří kameny. Tento materiál se nazývá žlučový kal. Ke vzniku kalu dochází, když žluč zůstává ve žlučníku příliš dlouho, jako se to stává během těhotenství. Kal ve žlučníku obvykle mizí, když pomine příčina jeho vzniku, například když se vyřeší těhotenství. Kal však může tvořit žlučové kameny nebo cestovat do žlučovodů a ucpat je.

Příznaky spojené se žlučovými kameny

Asi 80 % pacientů se žlučovými kameny nemá mnoho let žádné příznaky, zvláště pokud žlučové kameny zůstávají ve žlučníku.

Žlučové kameny mohou způsobit bolest. Bolest nastává, když kameny procházejí ze žlučníku do cystického vývodu, společného žlučovodu nebo Vaterovy papily a zablokují vývod. Žlučník pak oteče a způsobí bolest zvanou biliární kolika. Tato bolest je pociťována v horní části břicha, obvykle na pravé straně pod žebry. Někdy je obtížné přesně určit polohu, zejména u pacientů s cukrovkou a starších osob. Bolest se obvykle zhoršuje během 15 minut až hodiny a zůstává konstantní po dobu až 12 hodin. Bolest je obvykle dostatečně silná, aby přinutila lidi vyhledat ošetření na pohotovosti. Když bolest začne ustupovat, stane se tak během 30 až 90 minut a zanechá za sebou tupou bolest. Lidé často pociťují nevolnost a chtějí zvracet.

Konzumace těžko stravitelných potravin může způsobit biliární koliku, ať už lidé jedí tučná jídla nebo ne. Žlučové kameny nezpůsobují říhání ani nadýmání.

Ačkoli většina epizod biliární koliky odezní spontánně, bolest se každoročně opakuje u 20–40 % lidí a mohou se také rozvinout komplikace. Lidé se mezi epizodami cítí dobře.

Pokud blokáda přetrvává, žlučník se zanítí (stav nazývaný „akutní cholecystitida“). Při zánětu žlučníku se množí bakterie a může se vyvinout infekce. Zánět obvykle způsobuje zvýšení teploty.

Ucpání společného žlučovodu nebo Vaterovy papily je závažnější než ucpání cystického kanálu. Ucpání žlučovodu může způsobit rozšíření (dilataci) žlučovodu. Může také způsobit horečku, zimnici a žloutenku (zežloutnutí kůže a očního bělma). Tato kombinace příznaků naznačuje, že se vyvinula závažná infekce zvaná akutní cholangitida. Bakterie se mohou šířit krevním řečištěm a způsobit vážné infekce jinde v těle (sepse). Kromě toho se v játrech mohou objevit hnisavé kapsy (abscesy).

Kameny, které blokují Vaterovu papilu, mohou také blokovat pankreatický vývod, což způsobuje zánět slinivky břišní (pankreatitidu) a také bolest.

Zánět žlučníku způsobený žlučovými kameny může narušit stěnu žlučníku, někdy způsobit díru (perforaci). Perforace má za následek prosakování obsahu žlučníku do celé dutiny břišní, což způsobuje těžký zánět (peritonitidu). Velký žlučový kámen, který prochází do tenkého střeva, může způsobit střevní blokádu nazývanou ileus žlučových kamenů. Tato vzácná komplikace se častěji vyskytuje u starších lidí.

Diagnostika žlučových kamenů

• Ultrazvuk nebo jiný zobrazovací test

Lékaři mají podezření na žlučové kameny u lidí s charakteristickou bolestí v horní části břicha (způsobenou oteklým žlučníkem). Někdy jsou žlučové kameny objeveny, když se provádí ultrazvuk z jiných důvodů.

Upřednostňovanou metodou je ultrazvuk. Pro detekci žlučových kamenů ve žlučníku dosahuje přesnost této metody 95 %. Je méně přesný pro detekci kamenů ve žlučovodech, ale může ukázat, že ucpání způsobuje dilataci žlučovodu. Mohou být nutné další diagnostické testy. Patří mezi ně:

• Magnetická rezonance (MRI) a počítačová tomografie (CT) k detekci žlučových kamenů
• Magnetická rezonanční cholangiopankreatikografie (MRCP) nebo v případě pochybností o výsledcích MRCP endoskopický ultrazvuk (EUS) a/nebo endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) k identifikaci konkrementů ve žlučových cestách

Při endoskopickém ultrazvuku (EUS) je endoskop s malou ultrazvukovou sondou na konci zaveden ústy do žaludku a tenkého střeva. Je umístěn v blízkosti žlučníku a žlučových cest a může poskytnout lepší snímky tamních struktur než standardní ultrazvuk.

Při ERCP se přes ústa, jícen a žaludek do tenkého střeva zavede flexibilní zobrazovací trubice (endoskop) vybavená chirurgickými nástroji (viz obrázek Vysvětlení postupu endoskopické retrográdní cholangiopankreatikografie). Tenký katétr se zavede endoskopem do otvoru mezi tenkým střevem, společným žlučovodem a pankreatickým vývodem a poté nahoru do společného žlučovodu. Rentgenově kontrastní kontrastní látka, viditelná na rentgenových snímcích, se pak vede katetrem do žlučovodů a provádí se rentgenové záření, aby se zjistily případné abnormality.

Krevní testy (jaterní testy) se provádějí, aby se zjistilo, jak dobře játra fungují a zda jsou poškozená. Pokud kameny neblokují žlučové cesty, jsou výsledky krevních testů obvykle normální. Když kameny blokují žlučovody, výsledky testů jsou obvykle abnormální, což naznačuje, že se žluč zadržuje v játrech (cholestáza). Výsledky často ukazují zvýšené hladiny bilirubinu a některých jaterních enzymů.

Léčba onemocnění žlučových kamenů

• Chirurgie k odstranění žlučníku (cholecystektomie)
• Někdy léky na rozpuštění žlučových kamenů
• Někdy odstranění žlučových kamenů pomocí endoskopické retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP)

Žlučové kameny, které nezpůsobují příznaky (asymptomatické žlučové kameny), nevyžadují léčbu. Pokud žlučové kameny způsobují bolest, změna jídelníčku (např. přechod na nízkotučnou dietu) nepomůže.

Žlučové kameny ve žlučníku

Pokud žlučové kameny způsobují devastující, opakující se epizody bolesti, může vám lékař doporučit chirurgické odstranění žlučníku (cholecystektomii). Odstranění žlučníku zabraňuje epizodám biliární koliky bez ovlivnění trávení. Po operaci nejsou nutná žádná zvláštní dietní omezení. Během cholecystektomie může lékař také zkontrolovat kameny ve žlučových cestách.

Přibližně 90 % cholecystektomií se provádí pomocí prohlížecí trubice zvané laparoskop. Po provedení malého řezu v břišní stěně se do ní zavede laparoskop. Chirurgické nástroje procházejí řezy a používají se k odstranění žlučníku. Laparoskopická cholecystektomie může snížit nepohodlí po operaci, zkrátit dobu hospitalizace, poskytnout lepší kosmetické výsledky a zkrátit dobu potřebnou k rekonvalescenci.

Jiné typy cholecystektomie se provádějí jako otevřená břišní operace, která vyžaduje větší řez v břišní stěně.

Jako alternativu lze někdy použít rozpouštění žlučových kamenů pomocí léků, jako jsou žlučové kyseliny (kyselina ursodeoxycholová), užívané ústy. Tento lék dokáže rozpustit drobné kameny do 6 měsíců. Rozpuštění velkých kamenů může trvat 1 až 2 roky. Mnoho kamenů se nikdy nerozpustí. Rozpouštění žlučových kamenů pomocí léků lze s největší pravděpodobností dosáhnout, když jsou kameny složeny z cholesterolu a ústa žlučníku nejsou ucpaná. I když se kameny úspěšně rozpustí, u poloviny těchto pacientů se žlučové kameny objeví znovu do 5 let. Využití této léčby je omezené a lékaři ji využívají především v případech, kdy je riziko operace příliš vysoké (například u pacientů s vážnými zdravotními problémy – viz Operační riziko).

Kyselina ursodeoxycholová (lék užívaný ústy) může pomoci zabránit tvorbě kamenů u obézních lidí, kteří rychle ztrácejí váhu po operaci na snížení hmotnosti, nebo u lidí, kteří jedí velmi nízkokalorickou dietu.

Žlučové kameny ve žlučových cestách

Většinu kamenů ve žlučovodu lze odstranit během ERCP (viz obrázek Vysvětlení postupu endoskopické retrográdní cholangiopankreatikografie). Při tomto postupu lékaři zavedou nástroj přes endoskop a použijí jej k přeříznutí Oddiho svěrače (kde se společný žlučovod spojuje s tenkým střevem). Tento postup se nazývá endoskopická sfinkterotomie. V některých případech je také žlučovod přeříznut a rozšířen. Pokud po disekci kameny samy neprojdou do tenkého střeva, zavede se endoskopem katétr s malým košíčkem na konci. Lze jej použít k uchopení a následnému vytažení kamene z potrubí. Odříznutím konce žlučovodu zůstane poměrně široký otvor, který umožní budoucím kamenům snadněji projít do tenkého střeva. Žlučové kameny umístěné ve žlučníku nelze touto metodou odstranit.

ERCP s endoskopickou sfinkterotomií je úspěšná u 90 % pacientů. Je to mnohem bezpečnější než otevřená operace břicha. Méně než 1 % pacientů umírá v důsledku tohoto postupu, ale téměř 7 % pacientů má komplikace brzy po ERCP s endoskopickou sfinkterotomií. Mezi tyto komplikace patří zánět slinivky břišní (pankreatitida) a méně často krvácení a perforace nebo infekce žlučových cest. Později se u některých lidí zanícené žlučovody zúží (nazývají se „striktury“). Když jsou kanálky zúžené, existuje vyšší pravděpodobnost, že se v nich budou tvořit kameny, což způsobí další ucpání kanálků.

Většině pacientů, kteří podstoupí ERCP a endoskopickou sfinkterotomii, je později odstraněn žlučník, obvykle pomocí laparoskopu. Pokud žlučník zůstane, žlučové kameny mohou projít do kanálků a způsobit opakované ucpání.

doplňující informace

Anglické zdroje uvedené níže mohou být užitečné. Vezměte prosím na vědomí, že sestavovatelé ADRESÁŘE nenesou odpovědnost za obsah těchto zdrojů.

1. International Foundation for Gastrointestinal Disorders (IFFGD): Důvěryhodný zdroj, který pomáhá lidem s gastrointestinálními poruchami převzít kontrolu nad svým zdravím.
2. National Institute of Diabetes and Disgestive and Kidney Diseases (NIDDK): Komplexní informace o tom, jak funguje trávicí systém, plus odkazy na související témata, jako je výzkum a možnosti léčby.

Onemocnění žlučových kamenů (GSD)je onemocnění, při kterém se tvoří kameny ve žlučníku nebo žlučových cestách. Onemocnění žlučových kamenů je známé již od starověku. Galén také objevil žlučové kameny při pitvách mrtvol. Zmínky o cholelitiáze se nacházejí ve spisech renesančních lékařů. V současnosti trpí cholelitiázou každý desátý obyvatel naší planety a tato civilizační choroba se stává společenským problémem.

Příčiny onemocnění žlučových kamenů

• podvýživa
• Špatná kvalita pitné vody
• Dědičnost
• Hypodynamia
• Špatné návyky
• Porušení střevní mikroflóry
• Stres
• Nekontrolované užívání léků atd., tedy všechny ty faktory, které vedou k poruchám metabolismu, zejména metabolismu cholesterolu.

Vedoucí články v procesu tvorby kamenů: stagnace žluči ve žlučníku a zvýšená koncentrace solí ve žluči v důsledku metabolických poruch.

Výskyt cholelitiázy může být vyvolán:

• přejídání, půst, nepravidelné stravování;
• sedavý způsob života, zejména sedavá práce;
• těhotenství;
• užívání hormonálních kontraceptiv;
• obezita;
• biliární dyskineze;
• onemocnění slinivky břišní.

Klinický obraz

Lze rozlišit tři varianty klinického obrazu cholelitiázy:

• asymptomatické nosiče kamenů;
• klinický projev, projevující se bolestí břicha a dyspeptickými poruchami;
• kolika žlučových kamenů.

Asymptomatickým nosičstvím kamenů se rozumí, když nejsou žádné obtíže a kameny ve žlučníku (vývodech) jsou náhodným diagnostickým nálezem, nejčastěji ultrazvukem. Kameny se bohužel samy nerozpustí a nemoc se časem projeví v jiných formách.

Hlavními stížnostmi jsou bolesti břicha a dyspeptické poruchy. U dospělých je bolest obvykle v pravém hypochondriu, často ve formě pocitu těžkosti a je vyvolána porušením stravy (přejídání, tučná, smažená jídla). Povaha bolesti závisí na velikosti kamenů. Tupá, kreslená, neurčitá bolest je typická pro pacienty s jednotlivými nebo velkými kameny. Mnohočetné, malé, snadno se pohybující kameny zpravidla způsobují akutní záchvatovou bolest – žlučovou koliku.

Někdy malý kamínek prochází ven ze žlučníku do žlučovodů. V tomto případě dochází k záchvatu cholelitiázy: v pravém hypochondriu nebo v horní části břicha je ostrá bolest. Může „dávat“ na pravou klíční kost, pravou paži nebo na záda pod lopatku. Současně se v ústech objevuje hořkost, nevolnost a zvracení, které nepřinášejí úlevu, a oční skléra může zežloutnout. Pokud byl kámen (s relativně malou velikostí) schopen obejít kanálky a spadnout do dvanáctníku, útok se zastaví sám a kámen se vyloučí s výkaly. V opačném případě dochází k ucpání žlučových cest a hrozí nebezpečí rozvoje akutní cholecystitida a mechanická (subhepatální) žloutenka. V tomto případě se kromě typického obrazu koliky objevuje zežloutnutí kůže, změněná barva stolice a tmavá moč. Bolest se může rozšířit do dalších oblastí horní části břicha a často se objeví „obvazová“ bolest – známka ucpání nejen žlučových cest, ale i pankreatického vývodu. Neprůchodnost (ucpání) vylučovacích cest je velmi nebezpečný stav!

Diagnóza cholelitiázy

Diagnostika se opírá o klinický obraz, o vyšetření pacienta – lékař může určit bolest v konkrétních bodech, o změny krevních a močových testů při zánětu žlučníku a/nebo narušení odtoku žluči. Ultrazvuk odhalí útvary ve žlučníku, ale u příznaků těžké cholecystitidy (zánětu) nemusí být kameny vidět, ultrazvuk ne vždy zachytí kameny vyteklé do vývodů. Pak se používají rentgenové výzkumné metody: nejběžnější metodou je retrográdní cholecystopankreatografie (RCPG).

Léčba cholelitiázy

• strava s výjimkou mastných, smažených, uzených, kořeněných jídel. Jídla by měla být malá, bez přejídání. Zvláštní význam je kladen na konzumaci zeleniny a ovoce, pšeničných otrub a dalších produktů obsahujících vlákninu. Ve střevech vážou žlučové kyseliny, což podporuje jejich syntézu v játrech.
• motorický režim: vyhýbáme se jak fyzické nečinnosti, tak nadměrné fyzické námaze. Ukazují se procházky, stolní tenis, kulečník.
• Choleretické léky, bylinky a tuby jsou kontraindikovány!

chirurgická léčba

Pokud přijdete plánovaně mimo fázi exacerbace cholelitiázy, konkrementy se nacházejí pouze ve žlučníku, nikoli ve vývodech, podstoupíte laparoskopickou cholecystektomii (odstranění žlučníku). Když jsou kameny lokalizovány pouze ve žlučníku, provádí se radikální operace – cholecystektomie ve většině případů vede k trvalému vyléčení onemocnění žlučových kamenů. Cholecystektomie je patogeneticky podložená operace: je odstraněn šokový orgán, tzn. již vadný orgán s narušenou funkcí a stálým zdrojem infekce. To vše vede ke zrychlení cirkulace žlučových kyselin mezi střevy a játry, snížení kamenotvorných vlastností jaterní žluči a prevenci tvorby žlučových kamenů.

Pokud jste operaci žlučových kamenů odkládali nebo se snažili kameny „vyhnat“ a došlo k ucpání žlučových cest. Tato situace může vyústit až v laparotomii (velký řez břišní), někdy i odstranění části žlučovodů a uložení různých nefyziologických, ale životně důležitých spojení mezi orgány pro odtok žluči.

Operace se nebojte! Jediným radikálním způsobem léčby onemocnění žlučových kamenů je odstranění nemocného žlučníku. V současné době je vyvinuta speciální technika laparoskopické chirurgie (operace se provádí několika punkcemi břišní stěny). Je to málo traumatické a pacient může v den operace vstát. Důležitý je také kosmetický efekt – absence švů na těle. Tato otázka trápí především dívky, protože nikdo nechce, aby na jeho těle byly vidět prodělané nemoci a operace.
Po odstranění žlučníku se můžete snadno vrátit do normálního života a prakticky nedržet žádnou dietu.

Komplikace cholelitiázy

– Infekce. Nejzávažnější komplikací akutní cholecystitidy způsobené cholelitiázou je infekce, která se rozvíjí přibližně ve 20 % případů.

– Gangréna a absces. Těžký zánět může způsobit absces a nekrózu (zničení) tkáně ve žlučníku, což vede ke gangréně. Ve vysokém riziku jsou muži nad 50 let, kteří mají v anamnéze kardiovaskulární onemocnění.

— Perforace (protržení) žlučníku. Odhaduje se, že 10 % případů akutní cholecystitidy způsobené žlučovými kameny vede k perforaci žlučníku, což je život ohrožující stav. Obecně se vyskytuje u lidí, kteří příliš dlouho čekali na pomoc, nebo u lidí, kteří nereagují na léčbu. Perforace žlučníku je nejčastější u lidí s cukrovkou. Po perforaci stěny žlučníku může být bolest dočasně zmírněna. Tato nebezpečná mylná představa ohrožuje rozvoj zánětu pobřišnice a šíření infekce do dutiny břišní.

– Empyém. Hnis ve žlučníku (empyém) se vyskytuje u 2 – 3 % pacientů s akutní cholecystitidou. Pacienti obvykle pociťují bolesti břicha déle než 7 dní. Lékařské vyšetření často ne vždy okamžitě odhalí příčinu. Empyém může být život ohrožující, zvláště pokud se infekce rozšíří do jiných částí těla.

– Fistule. V některých případech se zánět žlučníku šíří a vede k perforaci blízkých orgánů, jako je tenké střevo. V takových případech se mezi orgány vytvoří píštěl, což je kanál nebo díra. Někdy v takových případech mohou žlučové kameny skutečně přejít do tenkého střeva. To může být velmi vážné a vyžaduje okamžitý chirurgický zákrok.

– Obstrukce žlučových kamenů. Blokáda střeva žlučovými kameny je známá jako ileus žlučových kamenů. Primárně se vyskytuje u pacientů starších 65 let a někdy může být fatální. V závislosti na tom, kde se kámen nachází, může být nutná operace k jeho odstranění.

— Infekce společného žlučovodu (cholangitida). Infekce společného žlučovodu je velmi nebezpečné a závažné onemocnění. Pokud jsou antibiotika předepsána okamžitě, je infekce vyléčena u 75 % pacientů. Pokud není cholangitida pod kontrolou, infekce se může rozšířit a stát se život ohrožující.

– Pankreatitida. Běžné žlučové kameny jsou ve většině případů zodpovědné za vyvolání pankreatitidy (zánětu slinivky břišní).

– Rakovina žlučníku. Žlučové kameny se vyskytují asi u 80 % lidí s rakovinou žlučníku. Existuje silný vztah mezi rakovinou žlučníku a cholelitiázou, chronickou cholecystitidou a zánětem. Příznaky rakoviny žlučníku se obvykle objevují až po dosažení pokročilého stadia onemocnění a mohou zahrnovat hubnutí, anémii, opakované zvracení a pocit cizího tělesa v břiše. Tato rakovina je však velmi vzácná, a to i mezi lidmi se žlučovými kameny.

– Porcelánový žlučník. Žlučník se nazývá porcelán, když jsou jeho stěny zvápenatělé, tzn. pokrytý vrstvou vápníku. Porcelánový žlučník je spojován s velmi vysokým rizikem rakoviny. Tento stav se může vyvinout v důsledku chronické zánětlivé reakce, která může být ve skutečnosti zodpovědná za riziko rakoviny. Riziko vzniku rakoviny závisí také na přítomnosti specifických faktorů, jako je částečná kalcifikace vnitřní výstelky žlučníku.

Městská klinika
Nemocnice č. 29 pojmenovaná po. N.E. Bauman

Městská klinická nemocnice č. 29 pojmenovaná po. N.E. Bauman je moderní multidisciplinární high-tech nemocnice s jedinečnou jeden a půl stoletou historií a tradicí, která poskytuje vysoce kvalitní lékařskou péči XNUMX hodin denně.