Možné následky po otřesu mozku

Traumatické poranění mozku (TBI) je organická léze mozku a mozkových struktur (membrán, cév, nervů), ke které dochází v důsledku mechanického poškození mozku.

V důsledku mechanického nárazu dochází k přetržení nebo poškození nervových vláken, což vede k narušení přenosu nervových vzruchů. K takovému poškození může dojít v různých oblastech mozku odpovědných za řeč, sluch, vnímání, pozornost a paměť.

Různí lidé proto mohou mít v důsledku TBI různé problémy – s pamětí, pozorností, vnímáním a rozpoznáváním. Traumatická poranění mozku často vedou k problémům s myšlením, emoční sférou (deprese, podrážděnost), sluchem, psaním, počítáním, čtením a řečí.

Většina těchto porušení může být kompenzována. Po ošetření traumatického poranění mozku přijatého v nemocnici potřebuje pacient rehabilitaci (eliminaci následků traumatického poranění mozku) zaměřenou na obnovení ztracených funkcí.

V Centru řečové neurologie DoctorNeuro posuzuje stav každého pacienta mezioborový tým specialistů. Lékaři posuzují problém komplexně, každý z pohledu své specializace. Při diagnostice následků TBI se používají různé metody funkční diagnostiky. Celý proces vaší rehabilitace bude probíhat pod dohledem zkušeného neurologa. Prostuduje anamnézu, předepíše vyšetření a konzultaci lékařů, vybere léky a doprovodnou terapii a bude sledovat průběh rehabilitace.

„S rehabilitačním tréninkem lze začít kdykoli, ale pro dosažení maximálních výsledků je nejdůležitější první rok po zranění a zotavení z akutního stavu.“

Krivtsova Yulianna Pavlovna,
Neurolog
první kategorie

Průzkum

Neurolog

Rehabilitace po TBI začíná návštěvou neurologa. Lékař provede vyšetření, prostuduje stávající zdravotnickou dokumentaci (extrakt, CT, MRI nález) a případně předepíše další vyšetření. To může zahrnovat funkční diagnostiku, počítačovou diagnostiku, laboratorní testy a vyšetření pacienta jinými specialisty. Rozsah potřebného vyšetření stanoví neurolog individuálně v každém jednotlivém případě.

Účelem vyšetření je posoudit objem, stupeň a typ poruch, které vznikly v důsledku traumatického dopadu. Na základě výsledků takového komplexního vyšetření (diagnostiky) bude lékař schopen předepsat terapii a vyvinout rehabilitační cestu.

EEG

Elektroencefalogram umožňuje posoudit funkční stav bioelektrické aktivity mozku za účelem identifikace nebo vyloučení patologií fungování v jeho jednotlivých oblastech.

USDG

Ultrazvuková dopplerografie (USDG) cév hlavy a krku je předepsána k posouzení stupně arteriálního a venózního průtoku krve, vyloučení nepřímých známek žilní a intrakraniální hypertenze a diagnostiky cévního angiospasmu.

Oftalmolog

Neurolog může předepsat další konzultaci s oftalmologem, aby vyloučil patologii v fundu. Kongesce ve fundu může sloužit jako důkaz mozkové hypoxie, což je velmi důležité pro výběr medikamentózní terapie.

neuropsycholog

Neuropsycholog pomocí speciálních metod neuropsychologické diagnostiky identifikuje poruchy fungování vyšších mentálních funkcí, které vznikly v důsledku traumatického poranění mozku. Specialista hodnotí pacientovu paměť, pozornost, myšlení a také stav jeho emoční sféry (přítomnost agrese, podrážděnosti, deprese) – právě s problémy zjištěnými při vyšetření bude neuropsycholog pracovat neurorehabilitace pacienta.

Řečový terapeut

Logoped zhodnotí stav řeči pacienta, pokud je poškozena.

Léčba

Na základě komplexního vyšetření a stanovení stupně poškození vyšších psychických funkcí neurolog předepisuje individuální neurorehabilitační program: jak potřebnou medikamentózní terapii, tak rehabilitační sezení s neuropsychologem a logopedem.

Jako účinnou inovativní léčebnou metodu může neurolog předepsat transkraniální magnetickou stimulaci (TMS). Jedná se o moderní neinvazivní metodu léčby neurologických onemocnění. Efektivitu TMS prokázaly zahraniční i ruské zkušenosti.

Principem TMS je bezbolestný a bezpečný dopad krátkodobých magnetických impulsů na postižené nervové buňky mozkové kůry, což výrazně urychluje obnovu funkce oblastí mozku ztracených v důsledku traumatického dopadu.

TMS lze předepsat jako monoterapii nebo v kombinaci s medikamentózní terapií.

Příznaky TBI s nedávným úderem hlavy

• bolesti hlavy,
• Závrať,
• Ztráta vědomí i na několik sekund,
• Usnout během prvních dvou hodin,
• Nevolnost, zvracení,
• Poruchy vidění: bolest v očích, posunutí obrazu (dvojité vidění),
• Hluk v uších,
• Retrográdní amnézie (po úderu mohou být události trvající několik sekund až 2 hodiny ztraceny z paměti oběti).

Příznaky TBI vyplývající z úderu hlavy v minulosti (někdy o 3-5 let později)

• Časté bolesti hlavy
• Narušení spánku a/nebo cyklu spánku/bdění,
• zrakové postižení,
• Porucha kognitivních funkcí (porucha paměti, potíže se soustředěním, únava, potíže s dodržováním sledu činností atd.).

V.A. Golovacheva, G.Yu. Evžikov, MUDr Klinika nervových nemocí a neurochirurgie, Lékařská fakulta, Státní rozpočtová vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání, První moskevská státní lékařská univerzita pojmenovaná po I.M. Sechenov“ Abstraktní Otřes mozku (C) je typ mírného traumatického poranění mozku (TBI). Vysoká prevalence CMS (70 % všech případů TBI) a častý rozvoj přetrvávajících posttraumatických příznaků – post-concussion syndrom (PCS) – odůvodňují relevanci zlepšení léčby této kategorie pacientů. PCS výrazně snižuje fyzickou, profesionální a společenskou aktivitu, zatímco pacientům se často nedostává kvalitní lékařské péče a stále častěji „onemocní“. Článek představuje efektivní přístupy k léčbě pacientů se SGM a PKS, založené na medicíně založené na důkazech a doporučené pro použití v praxi. Klíčová slova: otřes mozku, postotřesový syndrom, diagnostika, léčba Článek vyšel v časopise. Odkaz na tuto publikaci: Golovacheva V.A., Evzikov G.Yu. Léčba pacienta, který utrpěl otřes mozku. iDoktor 2014; 10(29): 60-63. Diagnostika otřesu mozku a postotřesového syndromu Diagnóza otřesu mozku je stanovena na základě anamnézy, vyšetření a vyloučení těžšího traumatického poranění mozku (TBI, tab. 1) [1]. U SGM netrvá ztráta vědomí déle než 15-30 minut po poranění. Může se objevit krátkodobá retrográdní amnézie. Anterográdní amnézie není pro SGM typická. U SGM je pozorována řada nespecifických symptomů, jejichž přítomnost a závažnost se individuálně liší (tab. 2) [2]. Výše uvedené příznaky SGM obtěžují pacienta 5-8 dní po úrazu a poté ustoupí. Delší přetrvávání příznaků svědčí pro rozvoj postkonkusního syndromu (PCS) u pacienta (tab. 3) [3]. Pokud jsou vyloučeny závažnější formy TBI a stav pacienta se v průběhu času dále zhoršuje, pak je nutné pátrat po dalších příčinách existujících příznaků – psychické problémy, duševní onemocnění, nežádoucí účinky léků či jiná kombinovaná onemocnění [4] . PCS se může vyvinout u pacientů, kteří měli v anamnéze CMS jako výsledek komplexní interakce neuronální dysfunkce, psychologických a sociálních faktorů. Navíc, čím více času uplynulo od úrazu, tím důležitějším se stávají psychologické faktory [4]. Léčba pacientů s otřesem mozku Diagnóza SGM by měla být stanovena co nejdříve, protože to zlepšuje prognózu zotavení pacienta po úrazu (úroveň důkazu A) [5]. Velký význam má informování pacienta a jeho rodinných příslušníků o absenci organického poškození hlavových struktur a příznivé prognóze (úroveň důkazu A). Edukační rozhovor s pacientem by měl lékař vést po stanovení diagnózy v den prezentace týkající se zranění nebo nejpozději 1 týden po zranění (úroveň důkazu A). Je naznačeno, jak důležité je poskytnout pacientovi informace o SGM v tištěné podobě (tab. 4) [5]. V případě silné bolesti hlavy lze použít symptomatické léky proti bolesti (například ibuprofen, paracetamol, jednoduchá a kombinovaná analgetika). Je důležité pacienta edukovat o nefarmakologických metodách ke snížení závažnosti symptomů pozorovaných během několika dní po SGM a doporučit postupný návrat k normální fyzické a sociální aktivitě (úroveň důkazu A) [5]. Po 72 hodinách se pacient může vrátit do práce s postupným zvyšováním zátěže na to, co je pro něj obvyklé. Pacient by měl být sledován po dobu 12 týdnů po úrazu, aby se zhodnotil stav a úspěšnost návratu k denním aktivitám (úroveň důkazu A) [5]. Řízení se nedoporučuje v období závažných příznaků SGM a zejména během prvních 24 hodin po úrazu [5]. V současné době neexistují účinné léky, které by urychlily období rekonvalescence po SGM [6]. Léčba pacientů s již existujícími duševními poruchami vyžaduje multidisciplinární přístup (úroveň důkazu A) [5]. Léčba pacientů s postotřesovým syndromem Při přetrvávajícím a dlouhodobém (týdny, měsíce i roky) průběhu poúrazových příznaků je nutná komplexní terapie. Vzhledem k rozmanitosti a individuální variabilitě projevů PCS zvážíme terapeutické přístupy k nejčastějším z nich. Bolesti hlavy – nejčastější příznak PCS [6]. Diagnóza posttraumatické bolesti hlavy (PTHA) je stanovena na základě diagnostických kritérií Mezinárodní klasifikace poruch hlavy, 3. revize [7]. Rozlišují se akutní (trvající do 3 měsíců) a chronické (trvající déle než 3 měsíce) bolesti hlavy způsobené drobným poraněním hlavy. Důležitou podmínkou pro stanovení výše uvedených diagnóz je rozvoj bolesti hlavy do 7 dnů po úrazu [7]. Závažnost TBI a incidence PTGB jsou nepřímo úměrné [8]. U většiny pacientů má PTGB klinický obraz podobný tenzní bolesti hlavy (TH) nebo migréně [6]. Triptany mohou být účinné při zmírnění PTGB podobné migréně, ale neměly by se užívat více než 10 tablet za měsíc (úroveň důkazu B) [5]. Při zneužívání léků na úlevu od bolesti hlavy (jednoduchá a kombinovaná analgetika, nesteroidní protizánětlivé léky, triptany) se u pacientů s PTGB může rozvinout bolest hlavy vyvolaná léky, která vyžaduje detoxifikační terapii. K profylaktické léčbě PTGB lze použít antidepresiva (amitriptylin, duloxetin) [6]. O účinnosti betablokátorů a topiramátu se diskutuje, když klinický obraz záchvatů PTGB odpovídá migréně [6]. Pacienti s PTGB jsou často rezistentní na standardní medikamentózní terapii bolestí hlavy, a proto v léčbě hrají významnou roli nelékové metody: kognitivně behaviorální terapie (CBT), biofeedback, relaxační techniky [5, 6]. Léčba poruch spánku (nespavost, potíže s usínáním) se doporučuje začít s nemedikamentózní terapií. Důležité je vysvětlit pacientovi základní zásady spánkové hygieny (tab. 5) [5]. Bylo prokázáno, že CBT je vysoce účinná při léčbě nespavosti [5]. Při poruchách spánku lze předepsat melatoninové preparáty a antidepresiva (trazodon, mirtazapin, amitriptylin), avšak krátkodobě [5, 6]. Použití benzodiazepinů se důrazně nedoporučuje, protože negativně ovlivňují denní aktivitu pacienta, kognitivní funkce a způsobují závislost [5, 6]. Léčba duševních poruch (úzkostná porucha, deprese) je nutné provádět ve spolupráci s psychiatrem. CBT se ukázala jako vysoce účinná metoda pro léčbu deprese a úzkostných poruch, které se rozvíjejí i po SGM (úroveň důkazu A) [5]. Antidepresiva z řady selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (sertralin, citalopram) jsou léky první volby v léčbě indikovaných duševních poruch, avšak při kombinované bolesti hlavy může být lékem první volby amitriptylin; léky druhé linie jsou inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu (duloxetin), mirtazapin (úroveň důkazu A) [5]. Pokud od úrazu uplynuly více než 3 měsíce a pacient si nadále stěžuje na snížené kognitivní funkce, pak je vhodné provést opakované neuropsychologické vyšetření za účelem objasnění podstaty a příčiny existujících poruch [5]. Kognitivní rehabilitace je účinná v léčbě symptomů kognitivní poruchy (úroveň důkazu A) [5]. Management pacientů se SGM a PCS je tedy pro lékaře obtížným úkolem, ale použití předložených důkazů podložených a účinných metod zvyšuje pravděpodobnost terapeutického úspěchu. Kombinace nelékových a medikamentózních metod je základem moderního přístupu k léčbě SGM a PKS. Tabulka 1. Klíčové fáze v diagnostice otřesu mozku

• Sběr anamnézy; identifikace příznaků, které se objevují po zranění
• Neurologické vyšetření (lze detekovat pouze mírnou asymetrii šlachových reflexů)
• Provádění CT vyšetření mozku (nebyly zjištěny žádné patologické změny)
• Neuropsychologický výzkum (může být zjištěno snížení koncentrace a rychlosti dokončení úkolu)

Tabulka 2. Nejčastější příznaky otřesu mozku

Fyzické (somatické) příznaky

Behaviorální, emoční příznaky

kognitivní příznaky

· Rozmazané vidění nebo dvojité vidění

· Blikající skvrny nebo hvězdy před očima

·Zvýšená citlivost na světlo nebo hluk

· Zvýšená únava nebo celková slabost

· Nadměrné množství hodin spánku

· Pocit „pomalosti pohybu“

· Cítit se jako „v mlze“

· Potíže se soustředěním

Tabulka 3. Diagnostická kritéria pro postotřesový syndrom podle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10)

A. Příznaky se objevily do 4 týdnů po poranění hlavy se ztrátou vědomí.

B. Přítomnost příznaků ze 3 nebo více kategorií:

§ Bolest hlavy, závratě, malátnost, zvýšená únava, nesnášenlivost hluku

§ Podrážděnost, deprese, úzkost, emoční labilita

§ Subjektivní snížení koncentrace, paměti nebo intelektových schopností při absenci postižení na základě výsledků neuropsychologického vyšetření

§ Špatná tolerance alkoholu

§ Obava o svůj stav a strach z poškození mozku s hypochondrickým postojem k příznakům onemocnění a přijetí role pacienta

Tabulka 4. Edukační aspekty v léčbě pacientů s otřesem mozku: klíčové body (úroveň důkazu A) [5]

1) Informování pacienta o nejčastějších příznacích GMS

2) Informování, že vývoj symptomů byl očekáván a jsou často pozorovány po SGM

3) Vysvětlení příznivé prognózy (krátkodobá a úplná nezávislá regrese příznaků mozkové cysty)

4) Vysvětlení důležitosti postupného návratu pacienta k běžné fyzické a sociální aktivitě

Tabulka 5. Základní zásady spánkové hygieny [5]

1. Choďte spát a vstávejte každý den ve stejnou dobu

2. Naplánujte dostatečný počet hodin spánku pro daného pacienta

3. Vyhněte se dennímu spánku

4. Nejezte příliš těžkou večeři, nepijte kofein 4-6 hodin před spaním

5. Léčebná cvičení provádějte ráno nebo odpoledne, po dobu 30-60 minut, ale ne 2 hodiny před spaním.

6. Před spaním proveďte nějakou tichou, klidnou činnost

7. Odstraňte zdroje vnějšího hluku a světla v ložnici (TV, počítač, mechanické hodiny atd.)

8. Ložnici používejte pouze ke spánku a sexuální aktivitě (nedoporučujeme v ložnici sledovat televizi nebo pracovat na počítači)

Ckvičet literatura

1. Neal MT, Wilson JL, Hsu W. a kol. Otřes mozku: co by měl neurochirurg vědět o současných vědeckých důkazech a strategiích řízení // Surg. Neurol. Int. 2012. Sv. 3, č. 16.

2. Willer B., Lebby JJ Management otřesu mozku a post-otřesového syndromu // Curr. Zacházet. Možnosti. Neurol. 2006. Sv. 8, č. 4. S. 415-426.

3. Světová zdravotnická organizace. Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a vztahových zdravotních problémů. 10. vyd. Ženeva, Švýcarsko: Světová zdravotnická organizace; 1992.

4. Levin O.S., Shtulman D.R. Neurologie: praktická příručka lékaře. – M.: MEDpress-inform, 2011. – 1024 s.

5. Tým pro vývoj směrnic MTBI. Pokyny pro otřes mozku / lehké traumatické poranění mozku a přetrvávající příznaky. 2. vydání. Toronto, ON: Ontario Neurotrauma Foundation; 2013. 163 s.

6. Meehan WP III Lékařské terapie pro otřes mozku // Clin. Sport. Med. 2011. Sv. 30, č. 1. S. 115-124.

7. Podvýbor pro klasifikaci bolesti hlavy Mezinárodní společnosti pro bolesti hlavy. Mezinárodní klasifikace poruch hlavy, 3. vydání (ICHD-3 beta). Cefalalgie. 2013. Sv. 33, č. 9. S. 629-808.

8. Yakhno N.N., Parfenov V.A., Alekseev V.V. Bolest hlavy. – M.: R-Doctor, 2000. – 150 s.

Kontakty: Golovacheva Veronika Aleksandrovna, tel.: 8 903 233 12 49, e-mail: e-mailem: [email protected]

• Moskva, ul. Rossolimo, 11, budova 1
• m. „Park Kultury“
• +7 (499)-248-63-00
  +7 (499)-248-67-31
  +7 (925)-188-27-05