Mor: historie, příznaky, odrůdy a kontrolní opatření

Černá smrt, neboli mor, byla po mnoho staletí považována za nevyhnutelný rozsudek smrti. Výskyt této hrozivé nemoci v oblasti znamenal jediné – smrt téměř celé populace, všeobecný smutek, opuštěnost a chudobu pro přeživší. V průběhu několika pandemií lidská civilizace ztratila stovky milionů lidí a mor neušetřil ani děti, ani ženy, ani silné dospělé muže.

Historické informace

Podle lékařů a historiků neexistuje na světě žádná smrtelnější a nemilosrdnější nemoc než mor. Příběhy o hrozných nemocech, které postihly města a země, jsou v Bibli, eposu o Gilgamešovi a dalších starověkých zdrojích. Od XNUMX. do XNUMX. století zuřil po celém světě „Justiniánův mor“, pojmenovaný po byzantském císaři, za něhož nemoc dosáhla svého vrcholu.

První spolehlivé zmínky o nemoci, jejích příznacích a následcích pocházejí ze 10. století. Poté mnoho provincií Číny, států Malé a Střední Asie a Indie utrpělo šíření černé smrti. Během 1348 let si nemoc začala vyžádat životy na Blízkém východě a v severní Africe. V roce XNUMX přišla na jih Evropy strašná katastrofa a ještě později zasáhla Rus.

Mor se šířil světem se záviděníhodnou pravidelností a lidé byli tváří v tvář hrozivému nepříteli prakticky neozbrojení. Do konce předminulého století nebyl původce onemocnění ani identifikován. Zdroj onemocnění, morový bacil Yersinia pestis, objevili v roce 1894 Francouz A. Yersin a Japonec K. Shibasaburo. Lidé se s nemocí naučili vyrovnávat později a ještě ve dvacátém století přinášel mor na Dálném východě a v Indii smrt a utrpení. Prvních pozitivních výsledků léčby moru dosáhli sovětští lékaři v polovině XNUMX. století.

Přenašeči moru a cesty infekce

Dnes je přesně znám nejen původce moru, ale i to, jak se nemoc šíří. Přenašeči a přenašeči infekce, kteří jsou pro člověka nebezpeční, jsou hlodavci, na které se mor přenáší prostřednictvím infikovaných blech. Lékaři identifikovali několik geografických oblastí, kde je riziko onemocnění největší, ale to neznamená, že obyvatelé jiných regionů mohou být v klidu. Doposud nebyla zjištěna žádná přirozená ložiska infekce pouze v Austrálii.

Od blech, v jejichž těle morové bacily zůstávají životaschopné až jeden rok, se infekce dostane do těla potkanů ​​a myší. Šíří nemoc na obrovské vzdálenosti a infikují stále více blech, lidí a příbuzných. Uvážíme-li, že pro blechy, které parazitují na hlodavcích, je člověk žádoucí kořistí, pak se riziko onemocnění v zamořené oblasti mnohonásobně zvyšuje.

Infekce se přenáší z člověka na člověka kontaktem a vzdušnými kapénkami. Nebezpečné mohou být nejen kapky moči, potu či slin, ale také předměty, které pacient použil, a také nezpracované potraviny.

Životaschopnost patogenu

Původce moru se vyznačuje nejvyšší rychlostí rozmnožování a odolností vůči vnějším vlivům. Prut neztrácí schopnost reprodukce ani při stabilních mínusových teplotách, přičemž je v půdě chráněn až sedm měsíců. Navzdory skutečnosti, že bez řádné léčby dochází k úmrtí člověka 5–10 dní po infekci, Yersinia pestis zůstává nebezpečná na kůži, oděvu a předmětech a také ve vodě po dobu nejméně 90 dnů.

Pro bakterii je fatální pouze var nebo jiné vystavení teplotám nad 100 stupňů a také dlouhodobé vystavení ultrafialovému záření.

Příznaky a formy moru u lidí

Od okamžiku, kdy se patogen dostane do těla, do objevení prvních příznaků, to trvá od 12 hodin do 95 dnů. Bez naléhavých opatření je úmrtnost na mor 100–XNUMX %. Onemocnění se projevuje akutně a živě, doprovázené:

• horečka a zimnice;
• prudký nárůst teploty;
• záchvaty nevolnosti;
• bolest a nepohodlí v kloubech.

Kromě příznaků, které jsou vlastní mnoha infekčním onemocněním, pacient:

• v místě pronikání patogenu se objeví zarudnutí kůže, vyrážka, tvoří se papuly a pustuly;
• v místech mízních uzlin se tvoří morové bubo a samotné uzliny se zvětšují, zanítí a otékají;
• je bledost nebo modré zbarvení kůže, zvláště patrné na končetinách a obličeji;
• na jazyku se objeví hustý bělavý povlak;
• dochází k náhlé změně tlaku a pulzu;
• srážlivost krve se snižuje.

U plicní formy pacient vykašlává krev a má záchvaty zvracení, doprovázené hemoptýzou.

Moderní klasifikace naznačuje, že onemocnění může mít jednu ze čtyř hlavních forem: kožní, bubonickou, septickou a plicní. Všechny odrůdy mají své vlastní, neopakující se příznaky, ale všechny typy vyžadují okamžitý zásah.

Diagnostika a léčba

Téměř do poloviny minulého století se mor nedal léčit a úmrtnost na něj dosahovala 99 %. Řada bakteriologických laboratorních testů dnes umožňuje identifikovat a neutralizovat zdroj nebezpečí v co nejkratším čase, včas pro zahájení terapie. Při podezření na mor:

• umístění nemocné osoby je předmětem šetření;
• provádějí se rozbory jeho moči, krve, výkalů, dělají se stěry ze sliznic;
• Provádí se rentgenová diagnostika stavu lymfatických uzlin.

Dnes léčba moru zahrnuje boj proti reprodukci a patogenním účinkům patogenu. Léčba je také zaměřena na zmírnění stavu pacienta a snížení intenzity příznaků. Nedílnou součástí terapie jsou antibiotika.

Mor (Pestis, černá smrt) je obzvláště nebezpečná, akutní, přirozená fokální zoonotická* bakteriální infekce s více cestami přenosu, charakterizovaná febrilně-intoxikačním syndromem a převážným poškozením kůže a plic.

Stručný historický přehled: k následujícím charakteristikám lze bez nadsázky přidat předponu „nejvíce“ – nejstarší, dodnes nejnebezpečnější, lámání rekordů v závažnosti onemocnění a nejvyšší úmrtnosti, stejně jako v úrovni nakažlivosti (infekčnosti) – ve všech těchto bodech mor prakticky nemá obdoby.
Stále zcela negramotní domorodci si své životní zkušenosti předávali z generace na generaci: když se v chatrči objevily mrtvé krysy, celý kmen oblast opustil, uvalil tabu a už se nikdy nevrátil.

V historii světa byly zaznamenány 3 velké pandemie moru:

• První popis byl proveden ve 3. století, na územích, kde se dnes nacházejí Libye, Sýrie a Egypt.
• Pandemie v 40. století v Římské říši až do konce Justiniánovy vlády – „Justiniánova pandemie“. V tomto období začali díky nashromážděným zkušenostem zavádět XNUMXdenní karanténu, aby se zabránilo šíření infekce.
• Konec 19. století – třetí pandemie, nejrozšířenější v námořních přístavech. Toto století se také stalo zlomovým bodem, protože v tomto období byl francouzským vědcem Yersinem v roce 1894 objeven samotný původce moru.

Dlouho před těmito pandemiemi proběhlo mnoho epidemií, nespočet. Jedna z největších byla ve Francii, v 16. století, kde žil jeden z nejslavnějších jasnovidců, lékařů a astrologů – Nostradamus. S pomocí bylinné medicíny úspěšně bojoval s „černou smrtí“ a jeho recept se zachoval dodnes: piliny z mladého cypřiše, florentského kosatce, hřebíčku, voňavého puškvorce a dřevnaté aloe – se všemi těmito ingrediencemi se smíchaly okvětní lístky růží a z této směsi se vyráběly „růžové pilulky“. Nostradamus bohužel nedokázal před morem zachránit svou ženu a děti.

Mnoho měst, kde vládla smrt, bylo vypáleno a místní lékaři, kteří se snažili pomoci nakaženým, si oblékli speciální protimorové „brnění“: kožený kabát až k patám, masku s dlouhým nosem – do této nosní části byly vkládány různé byliny a při vdechování zahřátý vzduch způsoboval odpařování antiseptických látek obsažených v bylinkách, vdechovaný vzduch byl prakticky sterilní. Tato maska byla chráněna křišťálovými čočkami, do uší se strkaly hadry a ústní dutina se třela syrovým česnekem.

Zdálo by se, že éra „antibiotik“ navždy odstraní nebezpečí moru, to se myslelo krátkou dobu, dokud vědec Bacon nevymodeloval genetického mutanta moru – kmen rezistentní na antibiotika. Také nelze snížit ostražitost, protože vždy existovala a existují přírodní ohniska (územně agresivní). Sociální otřesy a ekonomické deprese jsou predisponujícími faktory pro šíření této infekce.

Morový agent

Původcem je Yersinia pestis, vypadá jako vejčitá tyčinka, G-, nemá spory ani bičíky, ale v těle tvoří kapsli. Na živných médiích vytváří charakteristický růst: na bujónovém agaru – morové stalaktity, na hustých médiích prvních 10 hodin ve formě „rozbitého skla“, po 18 hodinách ve formě „krajkových kapesníků“ a do 40 hodin se tvoří „dospělé kolonie“.

Existuje řada strukturálních charakteristik, které jsou součástí faktorů patogenity:

• Kapsle – inhibuje aktivitu makrofágů.
• Pili (malé klky) inhibují fagocytózu a způsobují pronikání patogenu do makrofágů.
• Plazmokoaguláza (také koaguláza) – vede ke srážení plazmy a narušení reologických vlastností krve.
• Neurominidáza – zajišťuje adhezi patogenu uvolněním jeho receptorů na povrchu.
• Specifický antigen pH6 je syntetizován při teplotě 36 °C a má antiagregační a cytotoxickou aktivitu.
• Antigeny W a V zajišťují reprodukci patogenu uvnitř makrofágů.
• Katalázová aktivita poskytovaná adenylátcyklázou potlačuje oxidační vzplanutí v makrofágech, což snižuje jejich ochrannou kapacitu.
• Aminopeptidázy – zajišťují proteolýzu (štěpení) na povrchu buněk, inaktivaci regulačních proteinů a růstových faktorů.
• Pesticidy jsou biologicky aktivní složky Y.pestis, které inhibují růst dalších zástupců rodu Yersinia (Yersinióza).
• Fibrinolysin – zajišťuje rozpad krevní sraženiny, což následně zhoršuje poruchu srážlivosti krve.
• Hyaluronidáza – zajišťuje destrukci mezibuněčných spojení, což dále usnadňuje její pronikání do podkladových tkání.
• Endogenní puriny (úloha jejich přítomnosti není zcela objasněna, ale při rozkladu tvoří kyselinu močovou, která je potenciálně toxická).
• Endotoxin je lipopolysacharidový komplex, který má toxické a alergenní vlastnosti.
• Rychlý růst při teplotě 36,7–37 °C – tato vlastnost v kombinaci s antifagocytárními faktory (uvedenými výše) umožňuje prakticky nerušený růst a reprodukci morového patogenu.
• Schopnost patogenu absorbovat (akumulovat/shromažďovat) hemin (derivát hemu, neproteinová část transportéru Fe3+ v krvi) – tato vlastnost zajišťuje reprodukci patogenu v tkáních.
• Myší toxin (letální = C-toxin) – má kardiotoxické (poškození srdce), hepatotoxické (poškození jater) a kapilárně toxické účinky (zhoršuje propustnost cév a způsobuje trombocytopatii). Tento faktor se projevuje blokováním přenosu elektrolytů v mitochondriích, tj. blokováním energetického depa.

Veškerá patogenita (škodlivost) je řízena geny (jsou jich pouze 3) – Bacon je ovlivnil modelováním mutanta moru rezistentního na antibiotika a tím varoval lidstvo před hrozící hrozbou v podmínkách nevhodného a nekontrolovaného užívání antibiotik.

Rezistence morového patogenu:

• Zůstává ve sputu po dobu 10 dnů;
• Na prádle, oblečení a předmětech pro domácnost potřísněných hlenem – po dobu týdnů (90 dní);
• Ve vodě – 90 dní;
• V pohřbených mrtvolách – až jeden rok;
• V otevřených teplých prostorách – až 2 měsíce;
• V hnisu bubonu (zvětšené lymfatické uzliny) – 40 dní;
• V půdě – 7 měsíců;
• Zmrazování a rozmrazování, stejně jako nízké teploty, mají na patogena malý vliv;

Destruktivní jsou: přímé UV záření a dezinfekční prostředky – způsobují okamžitou smrt, při 60 °C – umírají do 30 minut, při 100 °C – smrt je okamžitá.

Mor je přirozená ohnisková infekce, tj. existují územně nebezpečné zóny z hlediska epidemií, v Ruské federaci jich je 12: na Severním Kavkaze, v Kabardino-Balkársku, Dagestánu, Zabajkalsku, Tuvě, Altaji, Kalmykii, Sibiři a Astrachanské oblasti. Přírodní ohniska v globálním měřítku existují na všech kontinentech kromě Austrálie: v Asii, Afghánistánu, Mongolsku, Číně, Africe a Jižní Americe.

Kromě přirozených ohniskových (přírodních) zón se rozlišují i synantropní ohniska (antropourická) – městská, přístavní, lodní.
Náchylnost je vysoká, bez omezení pohlaví nebo věku.

Příčiny morové nákazy

Zdrojem a rezervoárem (nosičem) infekce jsou hlodavci, zajícovci, velbloudi, psi, kočky, nemocní lidé. Přenašečem je blecha, která zůstává infekční až rok. Morový mikrob se množí v trávicím traktu blech a v jeho přední části vytváří „morový blok“ – zátku z obrovského množství patogena. Při kousnutí se zpětným tokem krve část bakterií z této zátky smyje – takto dochází k infekci.

• Přenosné (bodnutím blechami);
• Kontakt – přes poškozenou kůži a sliznice při odstraňování kůží z infikovaných zvířat, během porážky a bourání jatečně upravených těl, jakož i kontaktem s biologickými tekutinami nemocné osoby;
• Kontaktně-domácí – prostřednictvím předmětů z domácnosti kontaminovaných biologickým prostředím nakažených zvířat/lidí;
• Vzdušně (vzduchem, od pacienta s plicní formou moru);
• Alimentární – při konzumaci kontaminovaných potravin.

Příznaky moru

Inkubační doba se uvažuje od okamžiku zavedení patogenu do prvních klinických projevů; u moru může tato doba trvat od několika hodin do 12 dnů. Patogen nejčastěji proniká přes postiženou kůži nebo sliznice trávicího/dýchacího traktu; je zachycen tkáňovými makrofágy a část patogenu zůstává u vstupní brány a část je makrofágy přenesena do regionálních (blízkých) lymfatických uzlin. Zatímco však patogen dominuje fagocytóze a potlačuje její působení, tělo patogen neidentifikuje jako cizí předmět. Fagocytóza však není zcela potlačena, část patogenu umírá a po smrti se uvolňuje exotoxin a po dosažení jeho prahové koncentrace začínají klinické projevy.

Období klinických projevů vždy začíná akutně, náhle, prvními příznaky intoxikace ve formě zimnice, vysoké horečky >39 °C trvající 10 dní a/nebo do úmrtí, silné slabosti, bolestí těla, žízně, nevolnosti, zvracení, obličej se stává cyanotickým, s tmavými kruhy pod očima – tyto změny na pozadí výrazu utrpení a hrůzy se nazývají „morová maska“. Jazyk je pokryt silným bílým povlakem – „křídový jazyk“. Existuje standardní patogenetický symptomový komplex (tj. vzhledem ke specifickému mechanismu účinku patogenu se tvoří 4 standardní symptomy v různé míře projevení):

• U vstupní brány se tvoří primární léze, která může procházet fázemi a zastavit se u jedné z nich: skvrna – papule – vezikula.
• Zvětšení regionálních lymfatických uzlin (tvorba „morového bubonu“) do impozantních rozměrů (≈jablko) v důsledku reprodukce patogena v něm a vzniku zánětlivě-edematózní reakce. Často se však stává, že proces probíhá tak rychle, že k úmrtí dochází ještě před rozvojem morového bubonu.
• ITS (infekčně-toxický šok) se rozvíjí v důsledku degranulace neutrofilů (Nf) a smrti patogena s uvolněním endotoxinu. Je charakterizován určitým stupněm projevů a hlavními diagnostickými kritérii jsou: změny nervového systému (stav vědomí) + ↑ nebo ↓t ° těla + hemoragická vyrážka (bodové vyrážky v orofaryngu) + krvácení do sliznic + poruchy periferního oběhu (chlad, bledost nebo cyanóza končetin, nasolabiálního trojúhelníku, obličeje) + změny pulsu a krevního tlaku (↓) + změna intrakraniálního tlaku (↓) + rozvoj selhání ledvin, projevující se snížením denní diurézy + změnou acidobazické rovnováhy (ABS) směrem k acidóze
• DIC syndrom (diseminovaná intravaskulární koagulace) je velmi závažný stav, jehož základem je dezorganizace koagulačního a antikoagulačního systému. DIC vzniká souběžně s rozvojem ITS a projevuje se ↓Tr +↑koagulačním časem + ↓stupněm kontrakce sraženiny + pozitivním prokoagulačním testem.

Klinické formy onemocnění:

• lokalizované (kožní, bubonické);
• generalizované (plicní, septické).

Formy onemocnění jsou uvedeny v pořadí, v jakém se může onemocnění vyvinout bez léčby.

Kožní forma: v místě vstupu dochází ke změnám tkáně (jeden ze 4 standardních příznaků), v těžkých nebo fulminantních případech se může vyvinout flykténa (puchýř) naplněný serózně-hemoragickým obsahem, obklopený infiltrativní zónou s hyperémií a edémem. Tento útvar je při palpaci bolestivý a po otevření se vytvoří vřed s černou nekrózou (strupem) na dně – odtud název „černá smrt“. Tento vřed se hojí velmi pomalu a po zhojení vždy zanechává jizvy a v důsledku pomalého hojení se často tvoří sekundární bakteriální infekce.

Bubonická forma: „Morový bubon“ je zvětšená lymfatická uzlina, buď jedna, nebo více. Zvětšení může být od velikosti vlašského ořechu až po jablko, slupka je lesklá a červená s kyanotickým nádechem, konzistence je hustá, palpace je bolestivá, není srostlá s okolními tkáněmi, hranice jsou jasné v důsledku doprovodné periadenitidy (zánětu perilymfatických tkání), 4. den bubon změkne a objeví se fluktuace (pocit vzrušení nebo vibrací při poklepávání), 10. den se toto lymfatické ložisko otevírá a vzniká píštěl s vředem. Tato forma může vést jak k sekundárním bakteriálně-septickým komplikacím, tak k septickým komplikacím moru (tj. morové bakteriémii) se zavedením morového patogenu do jakýchkoli orgánů a tkání.

Septická forma: charakterizována rychlým rozvojem INS a DIC syndromu, do popředí se dostávají mnohočetné krvácení na kůži a sliznicích, krvácení se otevírá ve vnitřních orgánech. Tato forma může být primární – při vstupu masivní dávky patogenu a sekundární – se sekundárními bakteriálními komplikacemi.

Plicní forma je z epidemiologického hlediska nejnebezpečnější. Nástup je akutní, stejně jako u jakékoli jiné formy, ke 4 standardním klinickým příznakům se přidávají a do popředí dostávají plicní příznaky (v důsledku tavení alveolárních stěn): objevuje se suchý kašel, který se po 1-2 dnech stává produktivním – sputum je zpočátku pěnivé, sklovité, průhledné a konzistence vody, a poté se stává čistě krvavým, s nespočetným množstvím patogenů. Tato forma, stejně jako septická, může být buď primární – s infekcemi přenášenými vzduchem, nebo sekundární – komplikací jiných výše uvedených forem.

Diagnostika moru

1. Analýza klinických a epidemiologických dat: kromě standardních klinických projevů se zkoumá místo bydliště nebo aktuální poloha a to, zda toto místo odpovídá přirozenému ohnisku.

2. Laboratorní kritéria:

• OAC: ↑Lc a Nf s posunem vzorce doleva (tj. ↑P/ya, S/ya atd.), ↑ESR; V kompenzační fázi dochází ke zvýšení neutrofilů, jakmile je depo vyčerpáno, Nf ↓ (neutropenie).
• vyhodnotit parametry acidobazické rovnováhy: množství bikarbonátu, pufrovacích bází, O2 a kyslíkovou kapacitu krve atd.
• OAM: proteinurie, hematurie, bakteriurie – to vše bude pouze naznačovat stupeň kompenzační reakce a kontaminace.
• Rentgenová diagnostika: ↓mediastinální lymfatické uzliny, fokální/lobulární/pseudolabulární pneumonie, RDS (syndrom respirační tísně).
• Lumbální punkce pro meningeální příznaky (ztuhlý krk, pozitivní Keringův a Brudzinského znak), která odhalí: 3-místnou neutrofilní pleocytózu + ↑[protein] + ↓[gluk].
• Vyšetření bubopunktu/ulceru/karbunku/sputa/výtěru z nosohltanu/krve/moč/stolice/mozkomíšního moku – tj. tam, kde dominují příznaky, a biologický materiál zasíláme na bakteriologické a bakterioskopické vyšetření – předběžné výsledky do hodiny a konečné výsledky do 12 hodin (pokud se objeví morové stalaktity – diagnóza je nezpochybnitelná).
• RPHA (pasivní hemaglutinační reakce), RIF, ELISA, RNGA

Při podezření na mor se laboratorní testy provádějí v protimorových oblecích, ve specializovaných laboratorních podmínkách, s použitím speciálně určeného nádobí a boxů a za povinné přítomnosti dezinfekčních prostředků.

léčba moru

Léčba je kombinována s klidem na lůžku a šetrnou dietou (tabulka A).

1. Etiotropní léčba (zaměřená proti patogenu) – tato fáze by měla být zahájena pouze při podezření na mor, bez čekání na bakteriologické potvrzení. Pro určitou formu se používají různé kombinace léků, které se střídají, nejúspěšnější kombinace v tomto případě jsou:

• Ciftriaxon nebo ciprofloxacin + streptomycin, nebo gentamicin, nebo rifampicin
• Rifampicin + Streptomycin

2. Patogenetická léčba: boj s acidózou, kardiovaskulárním a respiračním selháním, syndromem dráždivého tračníku a DIC. Při této léčbě se podávají koloidní roztoky (reopolyglucin, plazma) a krystaloidy (10% glukóza).

3. Symptomatická terapie při výskytu určitých dominantních symptomů.

Komplikace moru

Vývoj nevratných stadií IBS a DIC, dekompenzace orgánů a systémů, sekundární bakteriální komplikace, úmrtí.

Morová prevence

Nespecifické: epidemiologický dohled nad přírodními ohnisky; snižování populací hlodavců dezinsekcí; neustálé sledování ohrožené populace; příprava zdravotnických zařízení a zdravotnického personálu na práci s pacienty s morem; prevence zavlečení z jiných zemí.
Specifické: každoroční očkování živou protimorovou vakcínou osob žijících v rizikových zónách nebo tam cestujících; osobám, které přicházejí do kontaktu s pacienty s morem, jejich věcmi, mrtvolami zvířat, je podávána nouzová antibiotická profylaxe se stejnými léky jako při léčbě.
Předpokládá se, že imunita po infekci je silná a celoživotní, ale byly hlášeny i případy reinfekce.

*Národní průvodce infekčními nemocemi klasifikuje mor jako zoonózu, tj. takovou, která se nemůže šířit z člověka na člověka. Lze to však považovat za legitimní, když si připomeneme epidemickou historii Evropy ve 14. století, kdy v letech 1346-1351 ze 100 milionů lidí zbylo pouze 70 milionů – nemyslím si, že je tato charakteristika vhodná, protože „zoonóza“ označuje pouze ty nemoci, které se šíří ze zvířat na zvířata a člověk je „infekční slepou uličkou“, tj. bez možnosti nakazit jiné lidi, a „zooantraponóza“ implikuje infekci nejen mezi zvířaty, ale i mezi lidmi.

Praktický lékař Shabanova I.E.

Materiál z webu Medicalj