Metronidazol můžete užívat během menstruace

Metronidazolem bylo léčeno 26 žen ve druhém a třetím trimestru těhotenství s diagnostikovanou bakteriální vaginózou (BV). Lék byl předepsán perorálně v dávce 0,5 g 2krát denně a vaginálně v dávce 500 mg na noc. Léčba se ukázala jako vysoce účinná a bezpečná. U všech těhotných žen došlo ke klinickému a mikrobiologickému zotavení. Bylo zjištěno, že metronidazol je vysoce účinný proti obligátním anaerobním bakteriím a gardnerelle, přičemž nepotlačuje růst laktobacilů, což přispívá k rychlé obnově normálních koncentrací laktoflóry. Nebyl identifikován jediný případ komplikace léčby BV ve formě nespecifické vaginitidy způsobené fakultativními anaeroby. U tří těhotných žen se však po léčbě projevila kandidová vaginitida. Nežádoucí účinky typické pro metronidazol (nauzea, zvracení, kovová chuť v ústech atd.) chyběly. Získané výsledky nám umožňují doporučit tento režim pro léčbu BV ve druhém a třetím trimestru těhotenství.

Klíčová slova

bakteriální vaginóza
těhotenství
vaginální mikroflóra
metronidazol

Problém poruch vaginální mikrobiocenózy během těhotenství je zvláště důležitý v porodnické praxi, protože změny vaginální mikroflóry mohou vést ke komplikovanému těhotenství, porodu a poporodnímu období a také k rozvoji infekčních a zánětlivých procesů u plodu [6] ].

Klinické studie z posledních let naznačují nutnost léčby bakteriální vaginózy (BV) během těhotenství [2,5, 9, 12-14]. Dosud to však zůstává obtížným úkolem, a to i z hlediska volby optimálních režimů etiotropní terapie [3, 9, 12].

Cílem studie bylo zhodnotit klinickou a mikrobiologickou účinnost kombinovaného režimu léčby BV u těhotných žen – kombinace systémového a lokálního použití metronidazolu.

Materiál a metody výzkumu

Studie byla provedena na 196 ženách ve vysoce rizikových skupinách pro infekční komplikace, včetně 84 ve druhém trimestru a 112 ve třetím trimestru těhotenství. Kritériem pro zařazení pacientek do studie byla ověřená diagnóza BV, věk ženy od 18 do 41 let a druhý a třetí trimestr těhotenství. Kritéria vyloučení – detekce sexuálně přenosných infekcí.

Studium vaginální mikroekologie zahrnovalo integrované hodnocení výsledků kultivační diagnostiky a mikroskopie Gramově barvených nátěrů. Mikroskopickým vyšetřením byla hodnocena obligátní anaerobní složka poševní mikroflóry a kultivačním vyšetřením bylo stanoveno druhové a kvantitativní složení fakultativní anaerobní složky a laktoflory. Kultivace byla prováděna pomocí sady standardních živných médií, která umožňovala identifikaci co nejširšího spektra mikroorganismů. K izolaci fakultativních anaerobů byl použit cukrový agar s přídavkem 5% krve dárce. Kvasinkové houby byly kultivovány na Sabouraudově agaru a chromogenním Albicans ID2 agaru (bioMerieux, Francie). K izolaci laktobacilů byla použita agarizovaná verze minerálního rostlinného média. Mikroorganismy byly kultivovány za aerobních a mikroaerofilních podmínek. Identifikace druhů byla provedena za použití obecně uznávaných metod. Během mikroskopie byl stav vaginální mikrocenózy hodnocen podle následujících kritérií:

• stav vaginálního epitelu (patřící epiteliální buňky k povrchovým, intermediárním, parabazálním vrstvám; přítomnost „klíčových“ buněk);

• přítomnost a závažnost leukocytární reakce;

• složení vaginální mikroflóry (kvalitativní a kvantitativní charakteristiky bakteriálních morfotypů).

Těhotným ženám s ověřenou diagnózou BV (26 pozorování) byl předepisován metronidazol po dobu 5 dnů: 500 mg vaginálně na noc a 250 mg perorálně 2krát denně.

Kontrolní mikrobiologická studie byla provedena 7-10 dní po ukončení léčby. Kritéria hojení: absence stížností a objektivní známky zánětlivého procesu, stejně jako normalizace vaginální mikrocenózy.

Dále byla provedena analýza průběhu těhotenství ve druhém a třetím trimestru, porodu a poporodního období a zhodnocení stavu novorozenců v časném adaptačním období.

Výsledky výzkumu a diskuse

Výsledky studie stavu vaginální mikrocenózy u 196 těhotných žen s vysokým rizikem infekčních komplikací jsou uvedeny v tabulce. 1.

Z 84 těhotných žen ve druhém trimestru byla normocenóza diagnostikována u 44 (52,4 %) žen, BV – u 20 (23,8 %), vaginální kandidóza (VC) – u 8 (9,5 %), nespecifická vaginitida (NSV) – ve 12 (14,3 %). Vaginitida způsobená fakultativně anaerobními bakteriemi v titru > 105 CFU/ml, např. streptokok skupiny B, Escherichia coli, enterokoky atd., jsme klasifikovali jako nespecifickou nebo oportunní. Ve třetím trimestru těhotenství mikrocenóza splnila kritéria normy u 79 (70,5 %) žen, vaginální infekce (BV, VK, HV) byly diagnostikovány u 20 (17,8 %), 6 (5,4 %) a 7 (6,3). %) %) ženy, resp. Diagnóza BV byla ověřena u 40 (20,4 %) ze 196 pacientek: u 20 ve druhém a u 20 ve třetím trimestru těhotenství. Všechny ženy podstoupily etiotropní léčbu.

Stížnosti typické pro BV (nepříjemný zápach hojného mléčného výtoku) uvedlo pouze 16 % těhotných žen. U většiny pacientek tedy byla BV během těhotenství asymptomatická a byla zjištěna až při vyšetření.

Mikroskopie vaginálního výtoku odhalila „klíčové“ buňky u všech 26 žen, počet leukocytů nepřesáhl 10 na zorné pole; U 24 žen byl zaznamenán masivní (> 103 mikrobiálních buněk na zorné pole) celkový počet mikroorganismů, u 2 žen byl velký (> 102 mikrobiálních buněk na zorné pole), s převahou morfotypů obligátních anaerobů (bacteroides , mobiluncus, fusobacteria, leptotrichia) a gardnerella. Morfotypy laktobacilů buď chyběly, nebo byly přítomny v malých množstvích (až 10 mikrobiálních buněk na zorné pole). V 8 případech dominovaly striktní morfotypy anaerobů a gardnerel v kombinaci s mírným množstvím morfotypu laktobacilů.

Výsledky kulturní studie vaginálního výtoku u 26 žen s BV jsou uvedeny v tabulce. 2.

Vzhledem k selektivní antianaerobní aktivitě metronidazolu jsme považovali za vhodné zhodnotit frekvenci izolace doprovodné fakultativní anaerobní mikroflóry, která představuje rizikový faktor pro rozvoj komplikací při léčbě BV. Původně byly fakultativně anaerobní bakterie detekovány u 14 (53,8 %) žen: izolováno bylo 5 typů bakterií. Nejčastěji izolovány byly Staphylococcus epidermidis (46,2 %), Corynebacterium spp. (26,9 %), mnohem méně často (3,8–7,7 %) — Enterococcus faecalis, Streptococcus gr. B a Escherichia coli (tabulka 3).

Stupeň kolonizace pochvy těmito mikroorganismy nepřesáhl 10 CFU/ml vaginálního výtoku. Méně často dosahoval titr mikroorganismů středních hodnot (4 10 CFU/ml), a to se týkalo Staphylococcus epidermidis. Fakultativně anaeroby byly častěji (5 %) vysévány ve formě asociací 42,4-2 mikroorganismů, mnohem méně často (4 %) – ve formě monokultur.

Po léčbě, během kontrolní mikrobiologické studie, dosáhlo 25 (96,2 %) žen podle mikroskopie vaginálního nátěru eliminace striktních anaerobů a gardnerelly a nebyly nalezeny žádné „klíčové“ buňky. Titr laktobacilů u všech žen dosáhl normálních hodnot. U jednoho pacienta, který nedokončil celou léčbu, byla diagnostikována střední forma stěru. Po opakované 1denní léčbě metronidazolem podle stejného režimu splnila vaginální mikrocenóza kritéria normálního reprodukčního věku. U 5 (3 %) těhotných žen byly kvasinkové houby detekovány po léčbě na pozadí obnovení normálního titru laktoflory.

Kulturní studie vaginálního výtoku po léčbě odhalila zvýšení laktobacilů v titru odpovídajícím normě pro reprodukční věk (10 6 -10 8 CFU/ml vaginálního výtoku). U fakultativně anaerobních oportunních mikroorganismů (OPM) došlo po ošetření ke snížení frekvence izolace většiny typů bakterií, zúžení jejich druhového spektra (ze 6 typů na 4) a snížení jejich koncentrace ve vaginálním výtoku. Počet asociací UMP se znatelně snížil: častěji (34,6 %) byl ve vzorku izolován jeden UMP ve spojení s laktobacily a méně často (11,5 %) asociace dvou UMP v kombinaci s laktobacily, především Staphylococcus epidermidis и Enterococcus faecalis. Více než polovina žen měla mikroflóru zastoupenou pouze laktobacily. Fakultativně anaerobní mikroorganismy byly přítomny v titrech nepřesahujících 104 CFU/ml na pozadí vysokých koncentrací laktobacilů (106–108 CFU/ml). Nebyly identifikovány žádné případy HBV spojené s fakultativními anaeroby.

U 3 těhotných žen byla léčba komplikována vulvovaginální kandidózou: na pozadí eradikace mikroorganismů spojených s BV byl zaznamenán nárůst kvasinkových hub (ve 2 případech – Candida albicans, v 1 – Candida glabrata) ve vysokých titrech (10 -6 CFU/ml). Pacienti nevykazovali žádné stížnosti, které by mohly souviset s vedlejšími účinky léku.

Z 26 těhotných žen, které podstoupily léčbu BV ve druhém a třetím trimestru těhotenství, mělo 18 (69,2 %) spontánní, včasné porody a 8 (31,8 %) žen donošený císařský řez. Narodilo se 26 zdravých donošených dětí bez viditelných vývojových vad. Hodnocení jejich stavu na stupnici Apgar: v 1. minutě života – 8-8 bodů, v 5. minutě – 8-9 bodů.

Časné poporodní (pooperační) období probíhalo u všech matek bez komplikací. V postnatálním období neměli všichni vyšetřovaní novorozenci žádné případy konjunktivitidy, zápalu plic nebo jiné infekční patologie.

Nyní se ukázalo, že představa vaginálních infekcí jako čistě izolovaných procesů, které nevedou k reprodukčním zdravotním problémům nebo komplikacím během těhotenství, porodu a poporodního období, je minulostí. Bylo prokázáno, že potlačení kolonizační rezistence pochvy přispívá k vzestupné infekci endometria a vejcovodů, rozvoji infekčních a zánětlivých onemocnění pánevních orgánů, která mohou ovlivnit reprodukční zdraví žen plánujících těhotenství [4]. O roli BV v rozvoji patologických stavů těhotenství, porodu a poporodních infekčních komplikací není pochyb [1, 4, 9]. To zvyšuje riziko rozvoje chronické placentární insuficience, předčasného porodu, dětí s nízkou porodní hmotností, poporodní endometritidy a infekce ran [3, 5, 7, 8, 10, 11, 13]. Proto zrychlená diagnostika BV a hledání účinných a zároveň bezpečných léků pro včasnou léčbu výrazně sníží výskyt předčasných porodů a dalších možných komplikací.

K léčbě BV ve druhém a třetím trimestru těhotenství se nejčastěji používá klindamycin fosfát a metronidazol [9, 12, 14]. Dosud však neexistuje jasný názor na preferované etiotropní léčebné režimy pro BV u těhotných žen. V USA je metodou volby systémová léčba BV, která podle řady multicentrických studií snižuje výskyt předčasných porodů na rozdíl od lokální léčby [12, 14]. Studie však zahrnovaly ženy s obdobím těhotenství delším než 20 týdnů a raná stádia nebyla brána v úvahu. Screeningové testy na BV u těhotných žen ukazují, že největší riziko ztráty těhotenství nastává mezi 7. a 17. týdnem těhotenství.

U nás je preferována lokální terapie BV u těhotných [1,2]. Při lokální léčbě BV je však možné, že se ne vždy podaří udržet dostatečnou koncentraci léčiva v buňkách sliznice děložního hrdla a pochvy, která je nezbytná pro trvalé potlačení patogenů. Kompromisem může být kombinace lokálního a systémového užívání léků, které umožní udržet stálou koncentraci léku v tkáních těla a zároveň snížit denní i jednorázové dávky. Tím se snižuje pravděpodobnost nežádoucích účinků na matku a plod.

Podle výsledků naší studie byla kombinace lokálního a systémového použití metronidazolu k léčbě BV shledána jako vysoce účinná a bezpečná. U všech těhotných žen došlo ke klinickému a mikrobiologickému zotavení. Po léčbě BV a dynamickém sledování během těhotenství všechny ženy porodily zdravé donošené děti. Postnatální období bylo pro všechny novorozence bezproblémové. Bylo zjištěno, že metronidazol je vysoce účinný proti obligátním anaerobním bakteriím a gardnerelle. Zároveň nepotlačuje růst laktobacilů, což přispívá k rychlé obnově normálních koncentrací laktoflóry a tím omezuje proliferaci UPM. Pacienti, které jsme pozorovali, nevyžadovali použití probiotik jako druhé fáze léčby. Nebyly zaznamenány žádné případy komplikací léčby BV ve formě NV způsobené fakultativními anaeroby. U 2 (3 %) žen však byla léčba BV komplikována vulvovaginální kandidózou, což potvrzuje vhodnost profylaktického použití antimykotik během léčby metronidazolem.

Nežádoucí účinky typické pro léčbu metronidazolem (nauzea, zvracení, kovová chuť v ústech atd.) chyběly.

Kombinace systémového a lokálního použití metronidazolu tedy vede ke zkrácení průběhu léčby ze 7 na 5 dní a snížení dávky léku ze 7 na 5 g. Získané výsledky umožňují doporučit 5 -denní kúra kombinace systémového (0,25 g 2x denně) a lokálního (500 mg na noc) užívání metronidazolu k léčbě BV ve druhém a třetím trimestru těhotenství.

Reference

1. Azarova O.Yu., Demidova E.M., Ankirskaya A.S. a další Terapie bakteriální vaginózy v prvním trimestru těhotenství // porodnictví. a gin. — 2002. č. 5. — S.43—46.

2. Ankirskaya A.S.. Bakteriální vaginóza // porodnictví a gynekologie. — 2005. — č. 3. — S. 10—13.

3. Lipová E.V. Urogenitální infekce žen: metodologické, klinické a laboratorní přístupy k diagnostice a terapii. autorský abstrakt diss. … Dr. med. vědy. — M., 2004.

4. Lipová E.V. Alternativní léčba bakteriální vaginózy. // ros. časopis kůže a žilní bolesti. — 2005. — č. 2. — S. 54—56.

5. Nikonov A.P., Astsaturova O.R. Vulvovaginitida // Gynekologie. — 2002. — Sv. 4, N 3. — S. 122—125.

6. Nikonov A.P., Astsaturova O.R., Shulutko P.A. a další Infekce močových cest a těhotenství: diagnostika a antibakteriální terapie // Consilium medicum. — 2006. — V.8, č. 6. — S. 71—76.

7. Hill G.B. Mikrobiologie bakteriální vaginózy.// Amer. J. Obstet. Gynec. — 2001. — Sv. 169. — S. 450-454.

8. Josoet MR, Schmid GP Bakteriální vaginóza: přehled možností léčby a potenciální klinické indikace terapie. // Clinю Inf. Diseases. — 2005. — N 20, Suppl. 1. — S. 72–79.

9. Koumans E.H. a kol. Indikace a doporučení léčby bakteriální vaginózy u netěhotných a těhotných žen. Syntéza dat// Clin. Inf. Nemoci. — 2002. — Sv. 35, Suppl 2. — S. 152–172.

10. Larsson PG, Bergstrom M., Forsum U. Bakteriální vaginóza. Přenos, role v infekci genitálního traktu a výsledek těhotenství: záhada. // APMIS. —2005. — Sv. 113, N 4. — S. 233—245.

11. McDonald H., Brocklehurst P., Parsons J. Antibiotika pro léčbu bakteriální vaginózy v těhotenství. // CochraneDatabase Syst. Rev. — 2007. — N 1). — CD000362.

12. Medovina PB Epidemiologie bakteriální vaginózy. //Dopoledne. J. Obstet. Gynec. — 2003. — Sv. 169, N 2. — S. 446—449.

13. Riggs MA, Klebanoff MA Léčba vaginálních infekcí k prevenci předčasného porodu: metaanalýza.// Clin. Obstet. Gynec. — 2004. — Sv. 47, N 4. — S. 796—807.

O autorech / Pro korespondenci

Muravyová Věra Vasilievna, Ph.D. biol. vědy, umění. vědecký spolupracovník laboratoř. Mikrobiologie Federální státní instituce Vědecké centrum porodnictví, gynekologie a perinatologie pojmenované po Akademik V.I. Kulakova Ministerstvo zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace
Adresa: 117997, Moskva, st. Akademik Oparin, 4
Tel (495) 438-25-33
E-mail: [email protected]

Také k tématu

Bezhenar V.F., Kuzmina N.S., Kruglov S.Yu., Gramatikova A.G., Izorkina V.A., Medvedeva I.V., Demidov A.D., Strukova D.S., Fedosova D. .V., Barnash I.A.