Metastázy – příznaky, léčba.

Metastázy jsou maligní buňky, které se oddělily od primárního nádoru a jsou přenášeny tokem krve nebo lymfy do jiných částí těla. Často jsou metastázy v orgánech a tkáních detekovány v pozdních stádiích onkopatologie. Proto je velmi důležité včas pochopit, zda je nádor detekovaný u člověka primárním ohniskem a zda šíří patologické buňky za jeho hranice.

Metastázy – co to je?

Nejen lékaři vědí, co jsou metastázy rakoviny a jak jsou nebezpečné pro lidi s rakovinovými patologiemi, tento termín je obzvláště děsivý. Objevení se metastáz znamená, že rakovinné buňky se odlomily a začaly se pohybovat z místa, které se objevilo jako první. Výsledkem jejich šíření je vznik nádorů v jiných orgánech a tkáních.

Patologické buňky se šíří cévami s průtokem krve (hematogenní) a lymfou (lymfogenní). Metastázy se dostávají do krevního řečiště a lymfatického systému v případě poranění cév umístěných v těsné blízkosti primárního nádoru.

Cirkulující nádorové buňky (CTC) se nacházejí v krvi a lymfě. Když se přichytí na stěnu cévy nebo na orgán, kterým prochází, metastázy překročí jejich transportní koridor a začnou se aktivně dělit.

V případě, že má člověk silnou imunitu, metastázy netvoří nové nádory. Situace, kdy je oslabená imunitní obrana těla, je mnohem nebezpečnější. Pak výskyt abnormálních buněk vede k rychlé tvorbě a růstu mnohočetných nádorových ložisek, které narušují strukturu normálních tkání, stlačují životně důležité orgány, způsobují silnou bolest a vedou ke smrti člověka.

Příznaky metastáz

V závislosti na tom, který orgán se nádor vytvořil v důsledku šíření abnormálních buněk, se objevují charakteristické příznaky. Například metastázy v tubulárních kostech a páteři způsobují jejich křehkost a dochází k mnohočetným zlomeninám. Osoba zažívá nesnesitelnou bolest.

Když se v mozku objeví sekundární nádorová ložiska, objeví se charakteristické příznaky:

• křeče;
• bolesti hlavy;
• záchvaty závratě;
• omdlévání;
• senzorické zkreslení nebo úplná ztráta funkce (v závislosti na umístění nádoru);
• duševní poruchy;
• Kognitivní procesy jsou narušeny.

Příznaky metastáz v plicích (vyskytují se na pozadí rakoviny orgánů ORL, prsu, konečníku a dalších orgánů):

• dušnost;
• časté infekční onemocnění plic a průdušek;
• záchvaty kašle s krví ve sputu.

Výskyt mnohočetných sekundárních lézí v játrech je doprovázen žloutenkou a těžkou intoxikací.

Etapy vývoje metastáz

Riziko metastázy do jiných orgánů závisí na typu rakoviny a stadiu, ve kterém je primární nádor detekován. Pokud je primární nádor diagnostikován včas a pacient dostává léčbu v první fázi, je riziko metastáz minimalizováno.

Onkologové rozlišují několik fází vývoje sekundárních nádorových ložisek:

1. abnormální buňky se oddělují od primárního ohniska, pohybují se směrem ke stěně cévy a pronikají do ní;
2. patologické buňky migrují s průtokem krve nebo lymfy a přichycují se ke stěně cévy v jiném orgánu;
3. abnormální buňky pronikají hluboko do tkáně, aktivně se dělí a tvoří nové nádorové ohnisko.

Rychlost jejího rozvoje a symptomy, které nemocný člověk pociťuje, závisí na typu rakoviny, její agresivitě a lokalizaci sekundárního nádoru.

Diagnostika metastáz

Metastázy lze detekovat pomocí různých diagnostických metod. Nejúčinnější metody pro vyšetření pacientů s podezřením na metastázy jsou:

• tomografie (počítač, magnetická rezonance, pozitronová emise);
• radiografie (přehledový snímek);
• ultrazvukové skenování;
• radioizotopová diagnostika.

Lékaři určují diagnostickou metodu individuálně na základě typu rakoviny, předpokládaného místa vzniku sekundárního nádoru (na základě symptomů a charakteristik krevního a lymfatického oběhu v oblasti primárního nádoru).

Diagnostika k identifikaci metastáz se provádí jak před zahájením prvního cyklu léčby, tak po odstranění primárního rakovinového nádoru.

Laboratorní testy jsou také velmi informativní, pokud potřebujete detekovat sekundární nádor a určit povahu metastáz v počátečních stádiích.

Jednou z nejúčinnějších metod je včasná imunologická diagnostika. Umožňuje identifikovat jednotlivé cirkulující nádorové buňky nebo jejich celé konglomeráty, zahájit léčbu včas a zabránit zhoršení patologického procesu.

Cirkulující nádorové buňky jsou velmi zákeřné – jen pár z nich, které se dostanou do krevního oběhu, může putovat do mozku, plic, jater nebo jiných orgánů. Tam mohou buňky zůstat ve stavu čekání po mnoho let. Pokud dojde k dostatečně silnému podnětu, začnou se rychle množit a tvoří nádor.

CTC prakticky nereagují na ozařování a chemoterapii. Krevní test na CTC vám umožňuje identifikovat je během léčby a na konci celého kurzu. Ti pacienti, u kterých jsou CTC detekovány po terapii, jsou považováni za pacienty se zvýšeným rizikem a mohou se u nich vyvinout metastázy.

U jakých typů rakoviny jsou CTC detekovány?

Analýza krve na cirkulující nádorové buňky umožňuje jejich detekci u většiny rakovin, které se vyvíjejí z epiteliálních tkání a u melanomu. Nejinformativnější diagnostikou jsou krevní testy na rakovinu prsu u žen, rakovinu prostaty u mužů a rakovinu konečníku.

Lékaři dochází k závěru, že hematogenní nebo lymfogenní metastázy jsou přítomny, pokud hodnota CTC na 7,5 ml žilní krve překročí:

• 5 jednotek (pro onkologické procesy v mléčných a prostatických žlázách);
• 3 jednotky (pro kolorektální karcinom).

Vyšší četnost je spojena s větší hrozbou metastáz a krátkou dobou remise.

Diagnostika metodou DOC

Pro včasné odhalení metastáz u melanomu a karcinomu prsu jsou důležité i další laboratorní diagnostické metody. Jednotlivé patologické buňky tak mohou být detekovány v kostní dřeni pomocí analýzy diseminovaných nádorových buněk (DTC). Na základě této studie odborníci určují skutečnou prevalenci abnormálních buněk a míru rizika výskytu metastatických ložisek.

Jak se provádí analýza CTC a DTC?

Imunologické studium buněk kostní dřeně (diseminované nádorové buňky), 6-barevná průtoková cytometrie;

Imunologické studium nádorových buněk periferní krve (cirkulujících nádorových buněk), 6-barevná průtoková cytometrie.

CTC a DTC – diagnostika se týká kapalinových testů. K identifikaci rakovinných buněk metodou CTC se pacientovi odebere část žilní krve na DTC, provede se sternální punkce (odběr vzorku kostní dřeně, od 0,5 do 1 ml).

Výsledný biomateriál je inkubován s přídavkem speciálních protilátek a následně je stanoveno množství a kvalita abnormálních buněk a jejich životaschopnost.

Diagnostika pomocí metody CTC a DTC umožňuje:

• vytvořit prognózu ohledně rizika růstu metastáz v blízké budoucnosti a v budoucnu;
• co nejpřesněji posoudit rozsah patologického procesu a účinnost používaných léčebných metod.

Vlastnosti léčby metastáz

Ke zničení metastáz se používají chirurgické a konzervativní metody léčby.

Často se současně s hlavním nádorem odstraňují metastázy v lymfatických uzlinách a jednotlivá ložiska umístěná v orgánech. Provádí se operace k odstranění metastáz pomocí tradičních chirurgických metod. Ke stejnému účelu se používá CyberKnife a terapie protonovým paprskem.

Aby se zastavilo šíření nových ložisek rakoviny, po operaci se provádí kurz, který kombinuje chemoterapii a cílenou terapii, stejně jako ozařování.

Protinádorová léčiva se pacientovi podávají nitrožilně, v některých případech se používá metoda arteriální aplikace léčiva co nejblíže postiženému orgánu. Komplexní léčba zastavuje metastázy a způsobuje zmenšení nádoru.
Včasné testy umožňují identifikovat rakovinu v nejranějších stádiích, provádět léčbu a minimalizovat hrozbu mnohočetných metastáz u stávajících rakovin.

Na laboratorním oddělení našeho centra můžete podstoupit imunologickou diagnostiku buněk kostní dřeně (BMC) nebo studium nádorových buněk cirkulujících v periferní krvi (CTC).

Pobočky a oddělení, kde se využívá inovativní metoda diagnostiky metastáz

MRRC pojmenované po. A.F. Tsyba

Metastázy – sekundární zhoubné nádory různých orgánů a tkání, které vznikají v důsledku hematogenního, lymfogenního nebo implantačního šíření maligních buněk primárního novotvaru. Lze jej nalézt v jakémkoli orgánu. V raných stádiích jsou asymptomatické. Následně klinické projevy závisí na lokalizaci metastázy. Diagnóza je stanovena s přihlédnutím k anamnéze, stížnostem, objektivním vyšetřovacím údajům, výsledkům testů a instrumentálním studiím. Léčba – chemoterapie, radioterapie, chirurgie.

• Etiologie a patologická anatomie metastáz
• Příznaky metastáz
• Diagnostika metastáz
• Léčba metastáz
  • Prognóza metastáz

  Přehled

  Metastázy jsou vzdálená ložiska onkologického procesu, která vznikají při pohybu maligních buněk po celém těle. Jsou detekovány u lidí všech věkových kategorií, ale největší počet lézí se vyskytuje u pacientů starších 50 let. Mohou se objevit u většiny maligních nádorů a postihnout jakékoli orgány. Nejčastěji zhoubné novotvary metastázují do lymfatických uzlin, plic a jater. Méně časté jsou metastázy do kostí, nadledvin, ledvin a centrálního nervového systému. Metastatické léze pankreatu, sleziny, kůže, kosterních svalů a srdečního svalu jsou diagnostikovány zřídka.

  Dysfunkce různých orgánů způsobená růstem metastáz je hlavní příčinou úmrtí u onkologických onemocnění. Vznik sekundárních ložisek zhoršuje prognózu a znemožňuje radikální léčbu zhoubného nádoru nebo vytváří významná omezení ve volbě léčebných metod. Diagnostiku a léčbu metastáz provádějí specialisté v oboru onkologie a dalších odborností (v závislosti na lokalizaci sekundárního ložiska).

  

  Etiologie a patologická anatomie metastáz

  Bez vhodné léčby se metastázy nakonec vyskytují téměř u všech maligních nádorů, ale načasování jejich výskytu se může výrazně lišit. Někdy jsou metastázy detekovány několik let po rozvoji primárního procesu, někdy až po několika měsících a někdy se stávají dokonce prvním projevem onkologického onemocnění, takže časový interval mezi rozvojem primárního nádoru a výskytem metastáz nelze stanovit ani přibližně.

  Odborníci se domnívají, že v některých případech mohou maligní buňky migrovat do různých orgánů a vytvářet „spící ložiska“, která se následně aktivují a začnou rychle růst. Důvody, proč se metastázy u stejného onemocnění objevují a vyvíjejí různou rychlostí, však dosud nebyly stanoveny. Lze pouze vyjmenovat řadu faktorů, které přispívají k rychlému vzniku a progresi sekundárních formací.

  Mezi tyto faktory patří velký počet drobných cévek v okolí primárního nádoru, lokalizace a histologická struktura primární léze, poruchy imunity a věk pacientů (u mladých lidí se metastázy objevují a postupují rychleji než u starších lidí). Protinádorová terapie má velký význam – po takové terapii je obtížné předpovědět pravděpodobnost a možnou dobu výskytu metastáz. Někdy se sekundární léze objeví několik let po léčbě v důsledku změn některých životních podmínek nebo bez zjevného důvodu.

  Primární nádorové buňky se mohou šířit po těle třemi způsoby: lymfogenní (prostřednictvím lymfatických cév), hematogenní (prostřednictvím krevních cév) a implantací. Implantační metastáza je možná po zničení pouzdra orgánu a uvolnění maligních buněk do jedné nebo druhé přirozené dutiny. Například buňky rakoviny vaječníků mohou migrovat přes břišní dutinu na povrch jater a buňky primární rakoviny plic mohou migrovat přes pleurální dutinu na povrch pohrudnice.

  Převládající cesta metastáz je dána původem a stupněm malignity nádoru. Buňky pojivové tkáně a epiteliální novotvary často migrují podél lymfatických cest. U vysoce maligních nádorů převažuje hematogenní šíření. Ve většině případů se lymfogenní metastázy objevují před hematogenními. Regionální lymfatické uzliny trpí jako první. Zhoubné buňky se pak mohou dále šířit lymfatickým systémem.

  Znalost charakteristik toku lymfy v konkrétní anatomické zóně nám umožňuje určit možné cesty metastáz a identifikovat sekundární akumulace maligních buněk (kromě případů mikrometastáz). Hematogenní metastázy se vyskytují ve značné vzdálenosti od orgánu postiženého primárním procesem, proto je k jejich detekci nutné provést komplexní vyšetření s přihlédnutím k nejpravděpodobnějším oblastem metastáz.

  Různé typy rakoviny metastázují do různých orgánů s různou frekvencí. Rakovina prsu, ledvin, prostaty a štítné žlázy tedy nejčastěji metastázují do plic, kostí a jater. U rakoviny žaludku, rakoviny vaječníků, rakoviny tlustého střeva, rakoviny endometria a rakoviny slinivky břišní jsou postižena játra, pobřišnice a plíce. Rakovina tlustého střeva a rakovina plic se šíří do jater, nadledvin a plic (rakovina plic postihuje druhé plíce). Melanom metastazuje do jater, plic, kůže a svalů.

  Mezi sekundárními novotvary převažují solidní nodulární formy (např. u kožních lézí), méně časté jsou hlenotvorné volumetrické útvary (Krukenbergovy metastázy) a další typy nádorů. Velikost metastáz se může lišit od několika milimetrů do 20 centimetrů nebo více. Je možné mít jednu lézi konkrétního orgánu, mnohočetnou lézi konkrétního orgánu, stejně jako jedno nebo více sekundárních ložisek v několika orgánech. Samostatně stojí za zmínku tzv. „prachové“ metastázy – mnohočetná malá ložiska v dutině břišní, která vyvolávají rozvoj ascitu.

  Sekundární novotvary svou histologickou strukturou obvykle odpovídají primárnímu nádoru. V některých případech však mohou mít metastázy histologickou strukturu, která se liší od struktury primární rakoviny. Typicky se takové rozdíly odhalí, když nádor z dutého orgánu metastázuje do parenchymálního orgánu (například u metastatického karcinomu jater, ke kterému dochází v důsledku primární rakoviny tlustého střeva). Někdy kvůli rozdílům ve struktuře primárních a sekundárních ložisek vznikají obtíže při odlišení metastáz a mnohočetných nádorů.

  Příznaky metastáz

  V časných stádiích jsou metastázy obvykle asymptomatické. Následně klinické projevy závisí na lokalizaci sekundárního novotvaru. Lokální příznaky se kombinují s celkovými příznaky rakoviny: hypertermie, ztráta chuti k jídlu, hubnutí až rakovinová kachexie, celková slabost a anémie. V případě metastáz v lymfatických uzlinách je pozorováno zvýšení jejich velikosti, určené palpací nebo při vizuálním vyšetření.

  Uzliny jsou většinou nebolestivé a mají měkkou, elastickou konzistenci. Nejčastěji jsou metastázy lokalizovány v krčních, inguinálních, axilárních a supraklavikulárních lymfatických uzlinách. Pokud je velikost dostatečně velká, lze takové léze detekovat již při rutinním vyšetření. Detekce metastáz v některých lymfatických uzlinách (retroperitoneální, paraaortální, abdominální uzliny, mediastinální uzliny) je možná pouze instrumentálním vyšetřením, protože tyto anatomické struktury jsou pro objektivní vyšetření nepřístupné. Podezření na přítomnost takových metastáz může vzniknout, když se významně zvětší, což způsobí stlačení blízkých anatomických struktur.

  Projevy hematogenních metastáz jsou určeny jejich lokalizací. Se sekundárními ložisky v mozku se objevují závratě, praskavé bolesti hlavy, nevolnost, zvracení a ložiskové neurologické poruchy. Při metastázování do míchy dochází k bolestem, rychlé únavě při fyzické námaze, dysfunkci pánve a progresivním poruchám hybnosti a citlivosti. S metastázami v plicích jsou pozorovány časté recidivy zánětlivých onemocnění (bronchitida, pneumonie, chřipka, akutní respirační virové infekce), následované dušností a kašlem s krví ve sputu.

  Jaterní metastázy se projevují tíhou a bolestí v pravém hypochondriu, poruchou jaterních funkcí a zvětšením a hrudkovitostí jater. V pozdějších stádiích se zjišťuje žloutenka, ascites a progresivní selhání jater. Sekundární kostní nádory způsobují nesnesitelnou bolest, hyperkalcémii a patologické zlomeniny. Je možná komprese míchy, nervových a cévních kmenů. S metastázami v pobřišnici dochází k ascites, způsobeným porušením regulace procesu sekrece a absorpce tekutiny tkáněmi pobřišnice.

  Metastázy na kůži jsou husté, rychle rostoucí jednotlivé nebo vícenásobné uzliny masové, namodralé nebo narůžovělé barvy. Následně je pozorována jejich dezintegrace a ulcerace. U některých primárních novotvarů (např. karcinom prsu, rakovina tlustého střeva, rakovina vaječníků a rakovina močového měchýře) mohou příznaky sekundárních kožních nádorů napodobovat klinický obraz erysipelu. Méně často (obvykle u nádorů prsu) jsou detekovány metastázy podobné sklerodermii.

  Diagnostika metastáz

  Diagnóza je stanovena na základě klinických údajů a výsledků dalších studií. Vzhledem k vysoké tendenci k rozvoji metastáz je jakýkoli maligní novotvar indikací k rozšířenému vyšetření (i když nejsou žádné známky poškození jiných orgánů). Pacientům s podezřením na metastázy je předepsán kompletní krevní obraz, biochemický krevní test a krevní test na markery rakoviny. Pacienti jsou odesíláni na RTG hrudníku, UZ břicha, UZ pánve, CT a MRI mozku, CT a MRI míchy, scintigrafii skeletu, RTG skeletu a další vyšetření.

  Přítomnost metastáz nakonec potvrdí histologické nebo cytologické vyšetření změněné tkáně. Odběr histologického materiálu z měkkých tkání se provádí incizní, core nebo pincer biopsií. U povrchových metastáz se používá skarifikace biopsie u kostních lézí trepanobiopsie. Materiál pro cytologické vyšetření se získává pravidelným odebíráním otisků nebo stěrů. K odběru tekutiny se provádí aspirační biopsie.

  Diferenciální diagnostika metastáz se provádí s primárními novotvary a s více rakovinami (se současným nebo téměř současným zjištěním několika ložisek v jednom nebo různých orgánech). V některých případech je nutná diferenciace od degenerativně-dystrofických a zánětlivých procesů. Symptomatická pneumonie s metastázami v plicích musí být tedy odlišena od běžné pneumonie, malých metastáz v páteři na pozadí předchozí osteoporózy – od změn páteře souvisejících s věkem atd.

  Léčba metastáz

  Taktika léčby se určuje individuálně s přihlédnutím k typu rakoviny, stavu primárního nádoru, celkovému stavu pacienta, citlivosti buněk na určitý typ terapeutického účinku, počtu, lokalizaci a velikosti metastáz. Je možné využít radioterapii, chemoterapii, imunochemoterapii, hormonální terapii, klasické chirurgické výkony, radiochirurgii, kryochirurgii a embolizaci přívodních tepen. Obvykle se metastázy léčí kombinací několika léčebných metod (např. chemoterapie a radiační terapie, chemoterapie a imunoterapie, radiační terapie a chirurgie atd.). Indikace k chirurgické léčbě a rozsah intervence závisí také na počtu a lokalizaci metastáz.

  V případě metastáz do regionálních lymfatických uzlin se obvykle provádí lymfadenektomie v kombinaci s odstraněním primárního nádoru. U kontrolovaných primárních nádorů a jednotlivých metastáz do vzdálených orgánů je v některých případech možná radikální excize sekundárních ložisek. V případě vícečetných metastáz není chirurgická intervence obvykle indikována. Výjimkou je situace, kdy paliativní operace může oddálit smrt nebo zlepšit kvalitu života pacienta (například kraniotomie ke snížení nebezpečného intrakraniálního tlaku způsobeného metastatickým mozkovým nádorem).

  Prognóza metastáz

  Donedávna byla přítomnost metastáz považována za důkaz bezprostřední smrti pacienta. Nyní se situace postupně mění, i když přítomnost sekundárních nádorů je stále považována za extrémně nepříznivý prognostický znak. Použití nových diagnostických a léčebných metod v některých případech umožňuje prodloužit průměrnou délku života pacientů. Za určitých podmínek je možná radikální léčba metastáz v určitých lokalitách, například jednotlivých ložisek metastatického karcinomu jater nebo metastatického karcinomu mozku.

  Obecně je prognóza metastáz určena stupněm zanedbání onkologického procesu, schopnostmi konkrétního zdravotnického zařízení (některé léčebné a diagnostické metody jsou dostupné pouze ve velkých centrech), typem, lokalizací a stádiem primárního nádoru, věkem pacienta, stavem jeho imunitního systému, stupněm vyčerpání, úrovní dysfunkce různých orgánů atd. Průměrná délka života pro metastázy, rakovina mozku je několik týdnů po dobu několika týdnů, nádorové poškození mozku několik týdnů v ledvinách – 1-3 roky.