Marginální placenta previa: příznaky, léčba

placenta previa – anomálie období těhotenství, charakterizovaná připojením placenty k dolnímu segmentu dělohy s částečným nebo úplným překrytím vnitřního krčního os. Klinicky se placenta previa projevuje opakovaným krvácením z genitálního traktu, anémií těhotné ženy, hrozbou potratu a fetoplacentární insuficiencí. Placenta previa je diagnostikována provedením vaginálního vyšetření a ultrazvuku. Detekce placenta previa vyžaduje prevenci spontánního potratu, korekci fetální anémie a hypoxie a volbu optimální taktiky porodu (nejčastěji císařský řez).

ICD-10

O44 placenta previa

• Příčiny placenty previa
• Příznaky placenty previa
• Diagnóza placenty previa
• Léčba placenty previa
• Prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Placenta (po porodu, místo dítěte) je důležitá embryonální struktura, která těsně přiléhá k vnitřní stěně dělohy a zajišťuje kontakt mezi organismy matky a plodu. Během těhotenství plní placenta funkce výživy, výměny plynů, ochranné, imunitní a hormonální funkce nezbytné pro plný vývoj embrya a plodu. Za fyziologické umístění placenty se považuje oblast zadní a boční stěny těla nebo fundu dělohy, tedy v oblastech nejlepší vaskularizace myometria. Přichycení placenty k zadní stěně je optimální, protože chrání tuto embryonální strukturu před náhodným poškozením. Umístění placenty na předním povrchu dělohy je vzácné.

Pokud je placenta připojena tak nízko, že do určité míry překrývá vnitřní os, nazývá se placenta previa. V porodnictví a gynekologii se placenta previa vyskytuje u 0,1–1 % všech porodů. Při úplném uzavření vnitřního os placentou dochází k variantě úplné placenty previa. Tento typ patologie se vyskytuje u 20-30% případů prezentace. Pokud je vnitřní os částečně blokován, je stav považován za neúplnou placentu previa (frekvence 35-55%). Pokud se spodní okraj placenty nachází ve třetím trimestru ve vzdálenosti menší než 5 cm od vnitřního os, je diagnostikováno nízké umístění placenty.

Placenta previa vytváří podmínky pro nedonošení a hypoxii plodu, abnormální polohu a prezentaci plodu a předčasný porod. Podíl perinatální mortality na placentu previa dosahuje 7–25 %, úmrtnost matek na krvácení a hemoragický šok 3 %.

Příčiny placenty previa

Placenta previa vzniká nejčastěji patologickými změnami v endometriu, které narušují průběh deciduální reakce stromatu. Tyto změny mohou být způsobeny zánětem (cervicitida, endometritida), chirurgickými zákroky (diagnostická kyretáž, chirurgické ukončení těhotenství, konzervativní myomektomie, císařský řez, perforace dělohy) a vícečetnými komplikovanými porody.

Etiologické faktory placenta previa zahrnují endometriózu, děložní myomy, děložní anomálie (hypoplazie, bicornuate), vícečetné těhotenství a cervikální polypy. Vlivem výše uvedených faktorů je narušena včasnost implantace oplodněného vajíčka v horních částech dutiny děložní a k jeho uchycení dochází v dolních segmentech. Placenta previa se vyskytuje častěji u žen, které jsou znovu těhotné (75 %) než u žen, které rodí poprvé.

Příznaky placenty previa

V klinickém obrazu placenty previa jsou předními projevy opakované děložní krvácení různého stupně závažnosti. Během těhotenství je krvácení v důsledku placenty previa zaznamenáno u 34% žen a během porodu – u 66%. Krvácení se může vyvinout v různých fázích těhotenství – od prvního trimestru až do samotného porodu, ale nejčastěji – po 30. týdnu těhotenství. V předvečer porodu se v důsledku periodických kontrakcí dělohy obvykle zvyšuje krvácení.

Příčinou krvácení je opakované odlučování přítomné části placenty, ke kterému dochází v důsledku neschopnosti placenty natáhnout se po stěně dělohy během vývoje těhotenství nebo porodu. Při odchlípení dochází k částečnému otevření intervilózního prostoru, které je doprovázeno krvácením z cév dělohy. Plod začíná pociťovat hypoxii, protože oddělená část placenty se přestává podílet na výměně plynů. V případě placenty previa může být krvácení vyprovokováno fyzickou aktivitou, kašlem, pohlavním stykem, namáháním při defekaci, vaginálním vyšetřením, termálními procedurami (horká koupel, sauna).

Intenzita a povaha krvácení je obvykle určena stupněm placenty previa. Kompletní placenta previa je charakterizována náhlým rozvojem krvácení, absencí bolesti a velkou ztrátou krve. V případě neúplné placenty previa se krvácení obvykle rozvíjí blíže k termínu porodu, zvláště často na začátku porodu, v období vyhlazování a otevírání os. Čím větší je stupeň placenty previa, tím dřívější a intenzivnější krvácení. Krvácení s placentou previa je tedy charakterizováno vnější povahou, náhlým nástupem bez viditelných vnějších příčin (často v noci), uvolňováním šarlatové krve, bezbolestností a povinným opakováním.

Opakovaná ztráta krve vede u těhotné ženy rychle k anémii. Pokles BCC a počtu erytrocytů může způsobit syndrom DIC a rozvoj hypovolemického šoku i při malé krevní ztrátě. Těhotenství komplikované placentou previa se často vyskytuje s hrozbou spontánního potratu, arteriální hypotenze a gestózy. Předčasný porod je častější u kompletní placenty previa.

Patologie umístění placenty má nejnepříznivější vliv na vývoj plodu: způsobuje fetoplacentární insuficienci, hypoxii a opožděné dozrávání plodu. U placenty previa je plod často v poloze koncem pánevním, šikmým nebo příčným. V II-III trimestru těhotenství se umístění placenty může změnit v důsledku transformace dolního děložního segmentu a změn v růstu placenty ve směru lépe prokrvených oblastí myometria. Tento proces v porodnictví se nazývá „migrace placenty“ a je dokončen do 34.–35. týdne těhotenství.

Diagnóza placenty previa

Při rozpoznání placenty previa se bere v úvahu přítomnost rizikových faktorů v anamnéze těhotné, epizody opakovaného zevního děložního krvácení a údaje z objektivního vyšetření. Při zevním porodnickém vyšetření se odhalí vysoké postavení děložního fundu, způsobené umístěním prezentující části plodu, často příčné nebo šikmé postavení plodu. Při auskultaci je slyšet hluk placentárních cév v dolním segmentu dělohy, v místě placenty.

Při gynekologickém vyšetření se děložní čípek vyšetřuje pomocí zrcadel, aby se vyloučilo poranění nebo patologie. Když je vnější os uzavřen, není možné určit prezentující část plodu. U kompletní placenty previa odhalí palpace masivní měkký útvar zabírající všechny poševní klenby; pokud je neúplný – přední nebo jeden z bočních oblouků.

Pokud je cervikální kanál průchodný, v případě kompletní placenty previa pokrývá placenta celý otvor vnitřního os a jeho palpace vede ke zvýšenému krvácení. Pokud jsou fetální membrány a placentární tkáň nalezeny v lumen cervikálního os, je diagnostikována neúplná placenta previa. Vaginální vyšetření v případě placenty previa se provádí s extrémní opatrností, v podmínkách připravenosti poskytnout naléhavou pomoc v případě rozvoje masivního krvácení.

Nejbezpečnější objektivní metodou detekce placenty previa, která je široce používána v porodnictví a gynekologii, je ultrazvuk. Během ultrazvukového vyšetření se zjišťuje typ (neúplná, úplná) placenty previa, velikost, struktura a plocha prezentujícího povrchu, stupeň oddělení během krvácení, přítomnost retroplacentárních hematomů, hrozba ukončení těhotenství a „migrace placenty“ je určena během dynamických studií.

Léčba placenty previa

Taktika vedení těhotenství v případě placenty previa je dána závažností krvácení a stupněm krevní ztráty. V prvním a druhém trimestru, při absenci krvavého výtoku, může být těhotná žena s placentou previa pod ambulantním dohledem porodníka-gynekologa. V tomto případě se doporučuje ochranný režim s vyloučením faktorů, které vyvolávají krvácení (fyzická aktivita, sexuální aktivita, stresové situace atd.).

V období těhotenství delším než 24 týdnů nebo při zahájení krvácení se v porodnické nemocnici provádí sledování těhotenství. Taktika léčby placenty previa je zaměřena na maximalizaci prodloužení těhotenství. Předepisuje se klid na lůžku, léky s antispasmodickým (drotaverin) a tokolytickým (fenoterol, hexoprenalin) účinkem a upravuje se anémie z nedostatku železa (preparáty železa). Pro zlepšení fetoplacentárního a uteroplacentárního prokrvení se podává pentoxifylin, dipyridamol, kyselina askorbová a thiaminpyrofosfát. Pokud hrozí předčasný porod mezi 28. a 36. týdnem těhotenství, předepisují se glukokortikoidy (dexamethason, prednisolon) jako prevence respiračních poruch u novorozence.

Indikacemi k urgentnímu časnému porodu jsou opakované krvácení nad 200 ml, těžká anémie a hypotenze, krvácení s jednorázovou ztrátou krve 250 ml, krvácení s kompletní placentou previa. V těchto případech se k záchraně matky provádí císařský řez bez ohledu na gestační věk a životaschopnost plodu.

Pokud se podaří těhotenství prodloužit na 37-38 týdnů, zvolí se optimální způsob porodu. Císařský řez je indikován absolutně ve všech případech kompletní placenty previa, stejně jako v případech neúplné placenty previa, kombinované s příčnou polohou nebo koncem pánevního zobrazení plodu; zatížená porodnická a gynekologická anamnéza; přítomnost jizvy na děloze, vícečetné těhotenství, polyhydramnion, úzká pánev.

Přirozený porod je možný pouze s neúplnou placentou previa, za předpokladu, že děložní hrdlo je zralé, porod dobře probíhá a plod je v cefalické podobě. Současně se provádí neustálé sledování stavu plodu a kontraktilní aktivity dělohy (CTG, fetální fonokardiografie). V časném poporodním období rodící ženy často pociťují atonické krvácení, lochiometru, ascendentní infekci a metrotromboflebitidu. Pokud není možné zastavit masivní krvácení konzervativně, uchýlí se k odstranění dělohy: supravaginální amputaci nebo hysterektomii.

Prevence

Preventivní opatření pro placentu previa zahrnují prevenci potratů, včasnou detekci a léčbu genitální patologie a hormonální dysfunkce. Při vývoji placenty previa během těhotenství je nezbytná včasná spolehlivá diagnostika anomálie, racionální vedení těhotenství zohledňující všechna rizika, včasná korekce doprovodných poruch a optimální porod.