Léčba dětské artritidy kolenního kloubu

Jedním z prvních příznaků poškození kloubů při artritidě je bolest. Charakter bolesti a její intenzita však ne vždy odpovídá závažnosti onemocnění. Náhlá, silná, ostrá bolest může být prospěšnější než dlouhotrvající, „obvyklá“ bolest. V některých případech je bolest kloubů epizodická a jakmile se objeví, navždy zmizí. Ale někdy je to právě tento druh bolesti, která je počátkem těžkých, destruktivních změn, které vedou ke ztuhlosti, kulhání a možná i invaliditě.

Léze kolenního kloubu mají často jasné klinické projevy. To se vysvětluje skutečností, že kolenní kloub je jedním z největších, je umístěn povrchně a je otevřen pro kontrolu a vyšetření téměř ze všech stran.

Pro děti různých věkových skupin jsou typická, nejčastěji se vyskytující onemocnění, což také poněkud usnadňuje diagnostiku. V mladší věkové skupině je typické reaktivní poškození v podobě onemocnění: artróza kolenního kloubu a synovitida. Nástup je často akutní, náhlý, často po nachlazení. Typický začátek je ráno, po spánku. Dítě je rozmarné, neklidné, nemůže narovnat nohu, šetří koleno, drží si ho rukou. Při chůzi je výrazné kulhání s oporou na „špičce“. Kolenní kloub je na dotek teplý, pokus o narovnání bérce extrémně bolestivý, tělesná teplota do 37,3-37,6°. Přes děsivý začátek nemoc rychle ustoupí a je snadno léčitelná konvenčními protizánětlivými léky.

Další, mnohem závažnější onemocnění mladšího věku má podobný začátek: akutní hematogenní osteomyelitida. Osteomyelitida je charakterizována vysokou teplotou (nad 38°), rychlým zhoršením zdravotního stavu dítěte během 2-3 hodin, rychle se zvětšujícím otokem, silnou bolestí, lokálním zarudnutím kůže, někdy i otokem podkožních žil. V tomto případě je diagnóza velmi závažná, může být vyžadována chirurgická léčba, naléhavá výzva k lékaři a vyšetření chirurgem. Je třeba mít na paměti, že bolest nemusí nutně pocházet z kolena, může být „odražena“. Nejčastěji se bolest z onemocnění kyčelního kloubu „promítá“ do stehenního a kolenního kloubu.

Okamžitá lékařská pomoc je nezbytná, pokud má dítě s bolestmi kloubů kožní vyrážku nebo malé bodové krvácení, i když se cítí dobře.

Ve věku 3-8 let jsou děti často obtěžovány nočními bolestmi ve formě bezpříčinných záchvatů, které způsobují úzkost a narušují normální spánek. Jedná se o tzv. “růstové bolesti”. Jejich původ není zcela objasněn, ale existuje náznak, že jsou spojeny se zvýšenou produkcí růstového hormonu v noci. Bolest je obvykle oboustranná, bez jasně definované periodicity nebo intenzity.

Navzdory skutečnosti, že taková bolest může přetrvávat roky, funkce kloubů není ovlivněna a nejsou vyžadovány speciální diagnostické testy. Je důležité vyloučit zánětlivé a nádorové procesy. Při poskytování pomoci těmto dětem by se měly používat protizánětlivé masti nebo krémy, uklidňující odvary a hřejivé obvazy. Bolest kloubů a končetin je známá u dětí s neuropatií.

Během období rychlého růstu, zejména u mladých sportovců, může být bolest kloubů známkou osteoporózy. To se vysvětluje nedostatečným příjmem vápníku v těle se zvýšenou potřebou vápníku. Predisponujícím faktorem je neuspořádaná strava většiny moderních teenagerů a odmítání konzumace mléka a mléčných výrobků. V tomto případě se problém řeší předepisováním doplňků vápníku, optimalizací stravy a cvičením. Přetrvávající bolest v jednom kolenním kloubu, která zesílí večer nebo po fyzické námaze („mechanická bolest“), může být důsledkem různé délky nohou. Tento projev intenzivního růstu je zcela běžný. Kolenní kloub delší nohy zažívá větší zátěž, což se projevuje bolestí. Návštěva ortopeda, změření délky nohou a vyrovnání zkrácení tento problém rychle a jednoduše vyřeší.

V dospívání se vyskytuje skupina onemocnění dystrofického charakteru a chronického průběhu. Tato onemocnění jsou spojena se zvláštnostmi prokrvení formací kostí a chrupavek. Prognóza závisí na umístění léze. Pokud je lokalizace mimokloubní, bývá prognóza příznivá, pokud je však intraartikulární, je diskutabilní nebo nepříznivá.

Příkladem mimokloubní lokalizace je onemocnění, které poprvé popsali lékaři Osgood a Schlatter. Je to běžné, postihuje hlavně chlapce ve věku 13-15 let, silnou postavu a sportovce. Onemocnění vzniká bez zjevné příčiny, buď po úrazu, nebo po delší fyzické námaze. V oblasti kolenního kloubu pod čéškou se objevuje otok, otoky, ztluštění a vyboulení chrupavky ve formě „boule“. Je bolestivý při tlaku, zatížení kolenního kloubu a také při ohýbání a natahování nohy dopředu. Onemocnění probíhá s obdobími exacerbace a remise, trvá několik měsíců a končí zotavením.

Intraartikulární lokalizace bolestivého ložiska je známá jako disekující osteochondróza (osteochondritida) kloubních povrchů nebo Koenigova choroba. Jde o omezenou nekrózu (odumírání) kloubní chrupavky. Mezi onemocněními kolenního kloubu tvoří 2 %. Ohnisko nekrózy se vyskytuje v nejvíce zatěžovaných oblastech kolenního kloubu u mladých lidí, kteří neustále prožívají velkou fyzickou námahu, nebo po akutním úrazu. Onemocnění je charakterizováno silnou a často se opakující bolestí, méně často akumulací tekutin.

V konečné fázi se odumřelý fragment chrupavky oddělí a spadne do kloubní dutiny a přemění se ve volné kostěno-chrupavčité těleso, které sevřením mezi kloubní plochy zcela blokuje pohyblivost a končetinu tak ztrácí podporu. Toto onemocnění vyžaduje pečlivou instrumentální diagnostiku, není vyloučena chirurgická léčba.

Existují případy, kdy jsou klouby postiženy infekčními (úplavice, salmonelóza), parazitárními (trichinelóza) a kožními (lupénka) onemocněními. Objevuje se tuberkulóza kolenního kloubu. Mezi běžné příčiny artritidy patří plané neštovice, virová hepatitida B, zarděnky a příušnice. Ne zřídka artritida je komplikací anginy pectoris.

Nemoci periartikulárních struktur jsou doprovázeny bolestivými pocity. V tomto případě se hovoří o periartróze – poškození nebo zánětu vazů, hlenů, šlachových pochev, nejčastěji reaktivního charakteru.

Oblast kolena má výrazný energetický potenciál, protože asi 70 % délky dolní končetiny zajišťují její růstové zóny. Bohužel tento potenciál mohou využít zhoubné nádory.

Podobnost společných projevů mnoha zcela odlišných onemocnění vyžaduje znalosti, dovednosti a zkušenosti takových odborníků, jako je revmatolog, chirurg, ortoped, neurolog, alergolog, specialista na infekční onemocnění, onkolog, ftizeolog atd., aby je diagnostikovali onemocnění může být poměrně dlouhý proces. Rodiče by měli vědět, že samoléčba akutních zánětlivých projevů v kloubech je nepřijatelná. Pokud je bolest spojena s fyzickou aktivitou a je přerušovaná, pak se zlepšení dosáhne funkčním odlehčením, omezením pohyblivosti (bandážováním nebo použitím kolenní ortézy).

Hřejivý a rušivý účinek mají poloalkoholické obklady, dobře tlumící bolest mají nesteroidní protizánětlivé masti a krémy (Voltaren, Rumakar, Analgos).

Masti obsahující jedy (viprosal, apizartron) by děti měly používat opatrně, aby se zabránilo alergickým a toxickým reakcím. Známý menovazin a efkamon neztratily svůj význam. U malých dětí má použití suspenze ibufenu dobrý účinek, u starších dětí (od 6 let) je možné jednorázové použití tabletových forem (indometacin, diklofenak).

Pokud bolest přetrvává týden nebo se zhorší nebo pokud se otok zvětší, měli byste kontaktovat kliniku.

Revmatoidní artritida se nejčastěji vyskytuje v kolenním kloubu.
Poškození kolenního kloubu artrózou i při drobných funkčních poruchách vede k výraznému nepohodlí člověka a snížení jeho pracovní schopnosti.

Termogram ohnutých kolen (přední projekce) při exacerbaci revmatoidní artritidy (artritida kolenního kloubu): vpravo kolenní kloub prudce deformované, produkce tepla obou kloubů se zvýšila.

Artritida u dětí – jde o etiologicky heterogenní skupinu revmatických onemocnění, která se vyskytují se zánětlivými lézemi všech prvků kloubů. Artritida se u dětí projevuje lokálními změnami (zarudnutí, otok, bolestivost, omezená pohyblivost v postiženém kloubu) a celkovými příznaky (zvýšená tělesná teplota, odmítání aktivních her, slabost, rozmarnost dítěte). Diagnóza artritidy u dětí je stanovena na základě anamnézy, laboratorních testů, ultrazvuku, radiografie, CT, MRI kloubů. Léčba artritidy u dětí zahrnuje medikamentózní terapii, cvičební terapii, fyzikální terapii, masáže a dočasnou imobilizaci kloubu.

ICD-10

M13.8 Jiná specifikovaná artritida

• Příčiny
• Klasifikace
• Příznaky artritidy u dětí
  • Juvenilní revmatoidní artritida
  • Juvenilní ankylozující spondylitida
  • Reaktivní artritida u dětí
  • Infekční artritida u dětí

  Přehled

  Termín „artritida u dětí“ spojuje onemocnění různého původu a progrese, vyskytující se u kloubního syndromu a vznikající v dětství. Ve všeobecné pediatrii a dětské revmatologii je artritida zjištěna u každého tisícího dítěte. Důležitost studia problematiky artritidy u dětí je dána jejím společenským významem, konkrétně vysokým stupněm postižení malých pacientů, kteří v důsledku onemocnění často ztrácejí základní sebeobslužné funkce a bez pomoci dospělých.

  

  Artritida u dětí

  Příčiny

  Etiologie juvenilní revmatoidní artritidy není přesně stanovena. Mezi příčiny této formy artritidy u dětí je zvažována rodinně dědičná predispozice a také vliv různých exogenních faktorů (virové a bakteriální infekce, poranění kloubů, proteinové preparáty atd.). V reakci na vnější vlivy se v těle dítěte tvoří IgG, který je imunitním systémem vnímán jako autoantigeny, což je doprovázeno tvorbou protilátek (anti-IgG). Při interakci s autoantigenem tvoří protilátky imunitní komplexy, které mají škodlivý účinek na synoviální membránu kloubu a další tkáně. V důsledku složité a nedostatečné imunitní reakce vzniká chronické progresivní onemocnění kloubů – juvenilní revmatoidní artritida.

  Juvenilní ankylozující spondylitida je multifaktoriální onemocnění, v jehož rozvoji je velká role přiřazena dědičné predispozici a infekčním agens (Klebsiella a další enterobakterie).

  Postenterokolitální reaktivní artritida u dětí je spojena se střevní infekcí: yersinióza, salmonelóza, úplavice. Urogenitální reaktivní artritida je zpravidla důsledkem urogenitální infekce (uretritida, cystitida) způsobené chlamydiemi nebo ureaplasmou.

  Infekční artritida u dětí může být etiologicky spojena s:

  • virová infekce (zarděnky, adenovirová infekce, příušnice, chřipka, virová hepatitida);
  • očkování;
  • nasofaryngeální infekce streptokokové etiologie (chronická tonzilitida, sinusitida, faryngitida);
  • specifické infekce: tuberkulóza, kapavka;
  • kožní infekce (mykóza, dermatitida) atd.

  Ke vzniku artritidy u dětí přispívají nepříznivé sociální a životní podmínky (nehygienické podmínky, vlhkost v místnosti), častá hypotermie, sluneční záření a oslabená imunita.

  

  Artritida u dětí

  Klasifikace

  Nejběžnější formy artritidy u dětí jsou: revmatická artritida, juvenilní revmatoidní artritida, juvenilní ankylozující spondylitida, reaktivní artritida a artritida spojená s infekcí:

  • revmatoidní artritida je jedním z projevů revmatismu u dětí (spolu s revmatickou karditidou, chorea minor, prstencovým erytémem, revmatickými uzlíky) a je etiologicky spojen s předchozí streptokokovou infekcí (tonzilitida, šarla, faryngitida).
  • Juvenilní revmatoidní artritidacharakterizované chronickým zánětlivým onemocněním kloubů neznámé etiologie; vyskytuje se u dětí mladších 16 let; má stabilně progresivní průběh; někdy doprovázeno postižením vnitřních orgánů. Může se vyskytovat v kloubní formě (jako monoartritida, oligoartritida nebo polyartritida) nebo v systémové (kloubně-viscerální) formě s poškozením srdce, plic, retikuloendoteliálního systému, s vaskulitidou, polyserozitidou, uveitidou atd.
  • Juvenilní ankylozující spondylitida (Bechtěrevova choroba) vzniká při chronických zánětech páteře a periferních kloubů. V 10-25% případů onemocnění debutuje v dětství.
  • Reaktivní artritida u dětí – skupina aseptických zánětlivých onemocnění kloubů, která se vyvinou v důsledku mimokloubní infekce. Reaktivní artritida u dětí zahrnuje postenterokolitickou a urogenitální artritidu. Někteří autoři klasifikují Reiterův syndrom jako reaktivní artritidu.
  • Infekční artritida u dětí zahrnují kloubní syndromy, které se vyvíjejí v důsledku virových, bakteriálních, plísňových, parazitárních infekcí a lymské boreliózy. U infekční artritidy pronikají patogeny přímo do kloubní dutiny s prouděním lymfy, krve, v důsledku manipulace nebo poranění.

  Příznaky artritidy u dětí

  Juvenilní revmatoidní artritida

  U kloubní formy artritidy u dítěte může být postižen jeden nebo více kloubů (obvykle symetrických), což je doprovázeno bolestí, otoky a hyperémií. Na patologickém procesu se obvykle podílejí velké klouby (kolena, kotníky, zápěstí); méně často jsou postiženy malé klouby nohou a paží (interfalangeální, metatarzofalangeální). Objevuje se ranní ztuhlost v kloubech, změna chůze; Děti do 2 let mohou úplně přestat chodit.

  Při akutní artritidě u dětí může tělesná teplota stoupnout na 38–39 °C. Kloubní forma artritidy u dětí se často vyskytuje s uveitidou, lymfadenopatií, polymorfní kožní vyrážkou, zvětšenými játry a slezinou.

  Kloubně-viscerální (systémová) forma artritidy u dětí je charakterizována artralgií, lymfadenopatií, přetrvávající vysokou horečkou, polymorfní alergickou vyrážkou a hepatosplenomegalií. Charakteristický je rozvoj myokarditidy, polyserositidy (perikarditida, pleurisy) a anémie.

  Progrese artritidy u dětí vede k rozvoji přetrvávající kloubní deformace, částečnému nebo úplnému omezení hybnosti, amyloidóze srdce, ledvin, jater a střev. 25 % dětí s juvenilní revmatoidní artritidou se stane postiženým.

  Juvenilní ankylozující spondylitida

  Mezi příznaky patří kloubní syndrom, mimokloubní a celkové projevy. Poškození kloubů u tohoto typu artritidy u dětí představuje mono- nebo oligoartritida, především kloubů nohou; má asymetrický charakter. Častěji onemocnění postihuje kolenní klouby, metatarzální klouby, metatarzofalangeální klouby prvního prstu; méně často – kyčelní a hlezenní klouby, klouby horních končetin, sternoklavikulární, sternokostální a stydké klouby. Charakteristický je rozvoj entezopatií, achillobursitidy, spinální rigidity a sakroiliitidy.

  Mimokloubní symptomy u ankylozující spondylitidy často zahrnují uveitidu, aortální insuficienci, nefropatii a sekundární renální amyloidózu. Příčinou invalidity ve stáří je ankylóza meziobratlových kloubů a poškození kyčelních kloubů.

  Reaktivní artritida u dětí

  Reaktivní artritida u dětí se vyvine 1-3 týdny po střevní nebo genitourinární infekci. Kloubní projevy jsou charakterizovány mono- nebo oligoartritidou: otoky kloubů, bolest, která se zvyšuje při pohybu, změna barvy kůže nad klouby (hyperémie nebo cyanóza). Je možný rozvoj entezopatií, burzitidy a tendovaginitidy.

  Spolu s poškozením kloubů se s reaktivní artritidou u dětí vyskytují četné mimokloubní projevy: poškození očí (konjunktivitida, iritida, iridocyklitida), sliznice dutiny ústní (glositida, slizniční eroze), pohlavních orgánů (balanitida, balanopostitida), kůže změny (erythema nodosum), poškození srdce (perikarditida, myokarditida, aortitida, extrasystola, AV blokáda).

  Mezi běžné projevy reaktivní artritidy u dětí patří horečka, periferní lymfadenopatie, ochabování svalů a anémie. Reaktivní artritida u dětí ve většině případů prochází úplnou regresí. Při dlouhodobém nebo chronickém průběhu je však možný rozvoj amyloidózy, glomerulonefritidy a polyneuritidy.

  Infekční artritida u dětí

  V případech artritidy bakteriální etiologie se příznaky u dětí rozvíjejí akutně. Současně znatelně trpí celkový stav dítěte: projevuje se horečka, bolest hlavy, slabost a ztráta chuti k jídlu. Mezi místní změny patří zvětšení objemu postiženého kloubu, hyperémie kůže a lokální zvýšení teploty, bolest v oblasti kloubu v klidu a její prudké zvýšení při pohybu, nucená poloha končetiny zmírňující bolest. Průběh virové artritidy u dětí je krátkodobý (1-2 týdny) a je obvykle zcela reverzibilní.

  Tuberkulózní artritida u dětí se vyskytuje na pozadí nízké horečky a intoxikace; častěji ve formě monoartrózy postihující jeden velký kloub nebo spondylitidy. Charakterizovaná bledostí kůže nad postiženým kloubem („bledý nádor“), tvorbou píštělí s uvolňováním bílých kaseózních hmot.

  

  Vyšetření dětským revmatologem

  diagnostika

  Vzhledem k polysymptomatickému průběhu artrózy u dětí se na diagnostice onemocnění podílí řada odborníků: dětský lékař, dětský revmatolog, dětský oftalmolog, dětský dermatolog atd. Při sběru anamnézy je věnována pozornost souvislosti artritidy u dětí s předchozím revmatismem, bakteriální a virové infekce a rysy klinického průběhu.

  • Instrumentální výzkum. Základem instrumentální diagnostiky artritidy u dětí je ultrazvuk kloubů, rentgen, CT nebo MRI kloubů a páteře. Nejcharakterističtějšími rysy artritidy u dětí jsou zúžení kloubních prostor, ankylóza kloubů, kostní eroze, známky osteoporózy a výpotek v kloubní dutině. K vyloučení poškození srdce je předepsáno EKG a echokardiografie.
  • Analýzy. K objasnění etiologie artritidy u dětí se provádějí laboratorní vyšetření: stanovení ASL-O, revmatoidního faktoru, CRP, antinukleárních protilátek, IgG, IgM, IgA, komplementu; PCR a ELISA detekce chlamydií, mykoplazmat, ureaplazmat atd.; bakteriologické vyšetření výkalů a moči; imunogenetické vyšetření.
  • Metody diferenciální diagnostiky. Důležitou roli v diferenciální diagnostice artritidy u dětí hraje diagnostická punkce kloubu, vyšetření synoviální tekutiny a biopsie synoviální membrány. Tuberkulózní artritida u dětí je diagnostikována na základě anamnézy, RTG hrudníku, informací o BCG vakcinaci a výsledků testu Mantoux.

  Léčba artritidy u dětí

  Komplexní terapie juvenilní revmatoidní artritidy a ankylozující spondylitidy u dětí zahrnuje kurzy medikamentózní léčby, fyzioterapie, masáže, cvičební terapie a mechanoterapie. Během období exacerbace jsou předepsány NSAID, glukokortikoidy (včetně pulzní terapie methylprednisolonem), imunosupresiva a biologické látky. Lokální léčba artritidy u dětí zahrnuje intraartikulární podávání léků, dočasné znehybnění kloubů a nošení korzetu.

  Přístup k léčbě reaktivní a infekční artritidy u dětí zahrnuje etiotropní, patogenetickou a symptomatickou terapii. Používají se speciálně vybrané antibakteriální léky, imunomodulátory, NSAID a glukokortikoidy. Léčba tuberkulózní artritidy u dětí se provádí za účasti dětského ftiziatra s použitím antituberkulotik. Pro jakoukoli formu artritidy u dětí je užitečná jízda na kole, plavání, kinezioterapie, balneoterapie a lázeňská léčba.

  1. Artritida u dětí: klinické rysy a diagnostika/ Islentyev R.N.// Perm Medical Journal. — 2006.

  2. Reaktivní artritida u dětí / Alekseeva E.I., Zholobova E.S. // Problematika moderní pediatrie. — 2003.