Léčba a klasifikace chronického plicního onemocnění srdce

Pro citaci: Vertkin A.L., Topolyansky A.V. Plicní srdeční onemocnění: diagnostika a léčba. RMZh. 2005;19:1272.

Cor pulmonale je zvětšení pravé srdeční komory při onemocněních narušujících stavbu a/nebo funkci plic (kromě případů primárního poškození levé strany srdce, vrozených srdečních vad).

K jeho rozvoji vedou následující nemoci:
– ovlivňující především průchod vzduchu v plicích a alveolech (chronická bronchitida, bronchiální astma, plicní emfyzém, tuberkulóza, pneumokonióza, bronchiektázie, sarkoidóza atd.);
– postihující především pohyblivost hrudníku (kyfoskolióza a jiné deformity hrudníku, nervosvalová onemocnění – např. poliomyelitida, obezita – Pickwickův syndrom, spánková apnoe);
– postihující primárně plicní cévy (primární plicní hypertenze, arteritida, trombóza a embolie plicních cév, útlak kmene plicní tepny a plicních žil nádorem, aneuryzma apod.).
V patogenezi plicních srdečních onemocnění hraje hlavní roli snížení celkového průřezu plicních cév. U nemocí, které primárně ovlivňují průchod vzduchu v plicích a pohyblivost hrudníku, vede alveolární hypoxie ke spasmu malých plicních tepen; U onemocnění postihujících plicní cévy je zvýšená odolnost proti průtoku krve způsobena zúžením nebo ucpáním průsvitu plicních tepen. Zvýšený tlak v plicním oběhu vede k hypertrofii hladkého svalstva plicních tepen, které se stávají tuhšími. Přetížení pravé komory tlakem způsobuje její hypertrofii, dilataci a následně srdeční selhání pravé komory.
Akutní plicní srdeční onemocnění se vyvíjí s plicní embolií, spontánním pneumotoraxem, těžkým záchvatem bronchiálního astmatu, těžkým zápalem plic během několika hodin nebo dnů. Projevuje se jako náhlá tísnivá bolest za hrudní kostí, silná dušnost, cyanóza, arteriální hypotenze, tachykardie, zvýšená a zvýrazněná druhá srdeční ozva nad kmenem plicnice; odchylka elektrické osy srdce doprava a elektrokardiografické známky přetížení pravé síně; rychle se zvyšující známky selhání pravé komory – otok krčních žil, zvětšení a bolest jater.
Chronické plicní srdeční onemocnění se vyvíjí po řadu let u chronických obstrukčních plicních onemocnění, kyfoskoliózy, obezity, recidivující plicní embolie a primární plicní hypertenze. V jejím vývoji jsou tři fáze: I (preklinická) – diagnostikována pouze instrumentálním vyšetřením; II – s rozvojem hypertrofie pravé komory a plicní hypertenze bez známek srdečního selhání; III (dekompenzované plicní onemocnění srdce) – když se objeví příznaky selhání pravé komory.
Mezi klinické příznaky chronického plicního srdečního onemocnění patří dušnost, která se zvyšuje s fyzickou námahou, rychlá únava, záchvaty bušení srdce, bolest na hrudi a mdloby. Když je rekurentní nerv stlačen dilatovaným kmenem plicní tepny, dochází k chrapotu hlasu. Při vyšetření mohou být zjištěny objektivní známky plicní hypertenze – zvýrazněný druhý tonus v a. pulmonalis, diastolický Graham-Stillův šelest (šelest relativní nedostatečnosti chlopní plicnice). Zvětšení pravé komory může být indikováno pulzací za xiphoidním výběžkem, zvětšující se během nádechu a rozšířením hranic relativní srdeční tuposti doprava. Při výrazné dilataci pravé komory se rozvíjí relativní trikuspidální insuficience, projevující se systolickým šelestem na spodině xiphoidního výběžku, pulzací jugulárních žil a jater. Ve stadiu dekompenzace se objevují známky selhání pravé komory: zvětšená játra, periferní edém.
EKG odhalí hypertrofii pravé síně (špičkové vysoké vlny P ve svodech II, III, aVF) a pravé komory (odchylka elektrické osy srdce vpravo, zvýšení amplitudy vlny R v pravo hrudní svody, blok pravého raménka, objevení se hluboké vlny S v I a vlny Q ve standardních svodech III).
Radiologicky se akutní a subakutní plicní onemocnění projevuje zvětšením pravé komory, rozšířením oblouku plicnice a rozšířením kořene plic; chronická plicní choroba srdeční – hypertrofie pravé komory, známky hypertenze v plicním oběhu, dilatace horní duté žíly.
Echokardiografie může odhalit hypertrofii stěny pravé komory, dilataci pravé srdeční komory, dilataci plicní tepny a horní duté žíly, plicní hypertenzi a trikuspidální insuficienci.
Krevní testy u pacientů s chronickým plicním onemocněním srdce obvykle odhalí polycytemii.
Při rozvoji akutního plicního srdečního onemocnění je indikována léčba základního onemocnění (eliminace pneumotoraxu; heparinová terapie, trombolýza nebo chirurgická intervence při plicní embolii; adekvátní terapie bronchiálního astmatu apod.).
Léčba plicního srdečního onemocnění je zaměřena především na snížení plicní hypertenze a v případě dekompenzace zahrnuje korekci srdečního selhání (tab. 1). Plicní hypertenzi snižuje užívání antagonistů vápníku – nifedipin v dávce 40–180 mg denně (nejlépe dlouhodobě působící formy léku), diltiazem v dávce 120–360 mg denně [Chazova I.E., 2000], stejně jako amlodipin (Amlovas) v dávce 10 mg denně [Franz IW a kol., 2002, Sajkov D. a kol., 1997, Woodmansey PA a kol., 1996]. Podle Franze IW a kol. (2002), na pozadí terapie amlodipinem v dávce 10 mg denně po dobu 18 dnů u 20 pacientů s CHOPN s plicní hypertenzí, byl zaznamenán významný pokles plicní vaskulární rezistence a tlaku v plicnici, aniž by došlo ke změnám plynatosti. byly zaznamenány parametry výměny v plicích. Podle výsledků zkřížené randomizované studie provedené Sajkovem D. et al. (1997), amlodipin a felodipin v ekvivalentních dávkách stejně snižovaly tlak v plicnici, ale vedlejší účinky (syndrom bolesti hlavy a edému) se během léčby amlodipinem rozvíjely méně často.
Účinek léčby antagonisty kalcia se obvykle dostavuje po 3–4 týdnech. Ukázalo se, že pokles plicního tlaku během terapie antagonisty vápníku významně zlepšuje prognózu těchto pacientů [Groechenig E., 1999], avšak pouze třetina pacientů reaguje na léčbu antagonisty vápníku podobným způsobem [Fisnman AP , 1998]. Pacienti s těžkým selháním pravé komory obvykle špatně reagují na léčbu antagonisty kalcia.
V klinické praxi jsou teofylinové přípravky (intravenózní kapání, přípravky s prodlouženým uvolňováním pro perorální podání) široce používány u pacientů se známkami plicního srdečního onemocnění, snižující plicní cévní rezistenci, zvyšující srdeční výdej a zlepšující pohodu těchto pacientů. Současně se zdá, že neexistuje žádný důkazní základ pro použití teofylinových přípravků u plicní hypertenze.
Intravenózní infuze prostacyklinu (PGI2), který má antiproliferativní a protidestičkové účinky, účinně snižuje tlak v plicnici; Lék zvyšuje toleranci k fyzické aktivitě, zlepšuje kvalitu života a snižuje mortalitu těchto pacientů. Mezi jeho nevýhody patří často se rozvíjející nežádoucí účinky (závratě, arteriální hypotenze, kardialgie, nevolnost, břišní bolesti, průjem, vyrážka, bolesti končetin), nutnost neustálých (dlouhodobých) nitrožilních infuzí a také vysoká cena léčby. Studuje se účinnost a bezpečnost analogů prostacyklinu, iloprostu, užívaného inhalačně a beraprostu podávaného perorálně, jakož i treprostinilu podávaného intravenózně i subkutánně.
Studuje se možnost použití antagonisty endotelinového receptoru bosentanu, který účinně snižuje tlak v plicnici, avšak závažné systémové vedlejší účinky omezují intravenózní použití této skupiny léků.
Inhalace oxidu dusnatého (NO) po dobu několika týdnů může také snížit plicní hypertenzi, ale taková léčba není dostupná ve všech lékařských zařízeních. V posledních letech byly učiněny pokusy použít inhibitory PDE5, zejména citrát sildenafilu, u plicní hypertenze. Charan NB v roce 2001 popsal dva pacienty, kteří zaznamenali zlepšení průběhu CHOPN při užívání sildenafilu, který užívali kvůli erektilní dysfunkci. Dnes byl bronchodilatační, protizánětlivý účinek sildenafilu a jeho schopnost snižovat tlak v plicnici prokázána jak v experimentálních [Sebkhi A. et al., 2003, Toward TJ et al., 2004], tak v klinických studiích [Bharani A. a kol., [2003, Sastry BK a kol., 2004, Watanabe H. a kol., 2002]. Podle získaných údajů inhibitory PDE5 u plicní hypertenze významně zlepšují toleranci zátěže, zvyšují srdeční index a zlepšují kvalitu života pacientů s plicní hypertenzí, včetně primární hypertenze. Ke konečnému vyřešení otázky účinnosti této skupiny léků u CHOPN jsou zapotřebí dlouhodobé multicentrické studie. Širokému zavedení těchto léků do klinické praxe navíc jistě brání vysoká cena léčby.
Při rozvoji chronického plicního srdečního onemocnění u pacientů s chronickými obstrukčními plicními chorobami (bronchiální astma, chronická bronchitida, plicní emfyzém) je indikována dlouhodobá oxygenoterapie ke korekci hypoxie. Při polycytemii (při zvýšení hematokritu nad 65–70 %) se používá prokrvení (většinou jednorázové), které umožňuje snížit tlak v plicnici, zvýšit toleranci pacienta k fyzické aktivitě a zlepšit jeho pohodu. bytost. Množství odebrané krve je 200–300 ml (v závislosti na hladině krevního tlaku a pohodě pacienta).
Při rozvoji selhání pravé komory jsou indikována diuretika, včetně: spironolakton; Je třeba vzít v úvahu, že u plicní hypertenze diuretika ne vždy pomáhají snížit dušnost. Používají se také ACE inhibitory (kaptopril, enalapril aj.). Použití digoxinu v nepřítomnosti selhání levé komory je neúčinné a nebezpečné, protože hypoxémie a hypokalémie vyvíjející se na pozadí diuretické terapie zvyšují riziko vzniku intoxikace glykosidy.
Vzhledem k vysoké pravděpodobnosti tromboembolických komplikací při srdečním selhání a nutnosti aktivní diuretické terapie, prodlouženého klidu na lůžku a výskytu známek flebotrombózy je indikována profylaktická antikoagulační léčba (obvykle subkutánní podávání heparinu 5000 IU 2krát denně nebo nízkomolekulární hmotnost heparinu 1krát denně). U pacientů s primární plicní hypertenzí se pod kontrolou INR používají nepřímá antikoagulancia (warfarin). Warfarin zvyšuje přežití pacientů, ale neovlivňuje jejich celkový stav.
Medikamentózní léčba plicního srdečního onemocnění se tak v moderní klinické praxi redukuje na léčbu srdečního selhání (diuretika, ACE inhibitory), stejně jako na použití antagonistů vápníku a teofylinových léků ke snížení plicní hypertenze. Dobrý účinek na léčbu antagonisty vápníku výrazně zlepšuje prognózu těchto pacientů a nedostatek účinku vyžaduje použití léků jiných tříd, což je omezeno složitostí jejich použití, vysokou pravděpodobností vývoje nežádoucích účinků, vysokou cenou léčby a v některých případech nedostatečné prostudování problematiky.

Literatura
1. Chazová I.E. Moderní přístupy k léčbě plicních srdečních chorob. Rus Med Zhurn, 2000; 8(2): 83–6.
2. Barst R., Rubin L., Long W. a kol. Srovnání kontinuálního intravenózního epoprostenolu (prostacyklinu) s konvenční léčbou primární plicní hypertenze. N Engl J Me.d 1996; 334: 296–301.
3. Barst RJ, Rubin LJ, McGoon MD a kol. Přežití u primární plicní hypertenze s dlouhodobým kontinuálním intravenózním prostacyklinem. Ann Intern Med. 1994; 121: 409-415.
4. Charan NB Zlepšuje sildenafil také dýchání? Truhla. 2001; 120(1):305–6.
5. Fisnman AP Plicní hypertenze – nad rámec vazodilatační terapie. The New Eng J Med. 1998; 5:338.
6. Franz IW, Van Der Meyden J., Schaupp S., Tonnesmann U. Vliv amlodipinu na námahou indukovanou plicní hypertenzi a funkci pravého srdce u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí. Z Cardiol. 2002; 91(10):833–839.
7. Galie N., Hinderliter AL, Torbicki A. a kol. Účinky perorálního antagonisty endotelinového receptoru bosentanu na echokardiografická a dopplerovská měření u pacientů s plicní arteriální hypertenzí. American Congress of Cardiology, Atlanta, USA; 17.–20. března 2002. Abstrakt #2179.
8. Galie N., Humbert M., Wachiery JL a kol. Účinky beraprostu sodného, ​​perorálního analogu prostacyklinu, u pacientů s plicní arteriální hypertenzí: randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie. J Am Coll Cardiol. 2002; 39: 1496–1502.
9. Groechenig E. Cor pulmonale. Léčba plicní hypertenze. Blackwell Science, Berlín–Vídeň, 1999; 146.
10. McLaughlin V., Shillington A., Rich S. Přežití u primární plicní hypertenze: dopad terapie epoprostenolem. Oběh. 2002; 106: 1477–1482.
11. Olchewski H., Ghofrani H., Schmehl T. a kol. Inhalační iloprost k léčbě těžké plicní hypertenze: nekontrolovaná studie. Ann Intern Med. 2000; 132: 435–443.
12. Rich S., Kaufmann E., Levy P.S. Vliv vysokých dávek blokátorů kalciových kanálů na přežití u primární plicní hypertenze. N Engl J Med. 1992; 327: 76–81.
13. Rubin LJ, Badesch DB, Barst RJ a kol. Bosentan terapie pro plicní arteriální hypertenzi. N Engl J Med. 2002; 346: 896–903.
14. Sajkov D., Wang T., Frith PA a kol. Srovnání dvou dlouhodobě působících vazoselektivních antagonistů vápníku u plicní hypertenze sekundární k CHOPN. Truhla. 1997; 111(6):1622–1630.
15. Sastry B., Narasimhan C., Reddy N. et al. Studie klinické účinnosti sildenafilu u pacientů s primární plicní hypertenzí. Indian Heart J. 2002; 54: 410–414.
16. Sastry BK, Narasimhan C, Reddy NK, Raju BS. Klinická účinnost sildenafilu u primární plicní hypertenze: randomizovaná, placebem kontrolovaná, dvojitě zaslepená, zkřížená studie. J Am Coll Cardiol. 2004; 43(7):1149–53.
17. Sebkhi A., Strange J.W., Phillips S.C. a kol. Fosfodiesteráza typu 5 jako cíl pro léčbu hypoxií indukované plicní hypertenze. Oběh. 2003; 107(25):3230–5.
18. Simmoneau G., Barst R., Galie N. a kol. Kontinuální subkutánní infuze treprostinilu, analogu prostacyklinu, u pacientů s plicní arteriální hypertenzí. Am J Respit Crit Care Med 2002; 165: 800–804.
19. Toward TJ, Smith N., Broadley KJ Účinek inhibitoru fosfodiesterázy-5, sildenafilu (Viagra), na zvířecích modelech onemocnění dýchacích cest. Am J Respir Crit Care Med. 2004; 169(2):227–34.
20. Wilkens H., Guth A., Konig J. a kol. Účinek inhalačního iloprostu a perorálního sildenafilu u pacientů s primární plicní hypertenzí. Výpůjčka 2001; 104: 1218–1222.
21. Woodmansey PA, O’Toole L., Channer KS, Morice AH Akutní plicní vazodilatační vlastnosti amlodipinu u lidí s plicní hypertenzí. Srdce. 1996; 75(2):171–173.