Krvácení v porodnictví

Podle přehledů Berg C. (2005), Clark S. (2008) lze většině případů mateřské mortality předejít [39, 40]. Prevence krvácení v těhotenství a při porodu, včasné a adekvátní posouzení velikosti krevních ztrát, dodržování algoritmu poskytování lékařské péče, podávání léků a transfuzních přípravků snižují objem krevních ztrát a riziko posthemoragických komplikací [41, 42 ].

Opatření k prevenci poporodního krvácení během těhotenství:

— Provádění prenatální diagnostiky a léčby anémie [2, 43].

Síla doporučení je D (úroveň důkazu je 3).

— Plánování porodu těhotných žen s vysokým rizikem krvácení za účasti multidisciplinárního týmu.

Opatření k prevenci poporodního krvácení během porodu:

— Vedení porodu se zavedeným žilním přístupem (průměr ne menší než 16G).

— sevření pupeční šňůry nejdříve 1 minutu po narození dítěte, pokud je stav dítěte uspokojivý a není pochyb o celistvosti pupeční šňůry [2, 30].

— Podání oxytocinu po narození plodu: intramuskulárně 2 ml (10 IU) do laterálního povrchu stehna nebo intravenózně pomalu pomocí dávkovače 5 U na 50 ml fyziologického roztoku rychlostí 16,2 ml/hod [2, 34, 44-47].

Síla doporučení je A (úroveň důkazu je 1).

— Řízená trakce na pupeční šňůru k zamezení retence oddělené placenty v dutině děložní (pokud jsou k dispozici vyškolení specialisté) [30], případně použití zevních metod odstranění placenty.

Síla doporučení je C (úroveň důkazu je 4).

— Intravenózní podání kyseliny tranexamové 0,5–1,0 g ženám s vysokým rizikem krvácení [2, 33, 48–50].

Síla doporučení je A (úroveň důkazu je 1).

— Podávání uterotonik všem ženám ve 3. době porodní [2, 51].

— Posouzení tonusu dělohy po porodu [2, 4, 51].

Síla doporučení je A (úroveň důkazu je 1).

Komentář. Masáž dělohy nezabrání poporodnímu krvácení [4, 30].

Opatření k prevenci poporodního krvácení po císařském řezu:

— Podání oxytocinu 1 ml (5 IU) intravenózně pomalu (během 1–2 min) po narození plodu [2, 34],

nebo roztok oxytocinu 1 ml (5 U) v 50 ml fyziologického roztoku intravenózně pomocí dávkovače rychlostí 16,2 ml/hod (27 mIU/min) po narození plodu, případně kapátkem rychlostí 40 kapek/min (5 U v 500 ml fyziologického roztoku),

nebo karbetocin 1 ml (100 mcg) ihned po narození plodu intravenózně pomalu po dobu 1 minuty.

Síla doporučení je B (úroveň důkazu je 1).

Prevence poporodního krvácení karbetocinem prokázala vyšší účinnost než standardní použití oxytocinu [48, 49, 50, 51], [54–56], [52, 57].

Karbetocin je uterotonikum, které by mělo být použito profylakticky při císařském řezu a ne jako rezervní uterotonikum [52, 58], [55, 56].

Karbetocin je dlouhodobě působící uterotonikum: ve srovnání s oxytocinem, který se musí podávat kontinuální infuzí, aby se zajistil prodloužený účinek, se karbetocin podává v jedné dávce 100 mcg.

U žen se zvýšeným rizikem krvácení lze použít kombinaci bolusu a prodlouženého podávání oxytocinu [2] nebo karbetocinu [4, 51].

— Intravenózní podání kyseliny tranexamové v dávce 0,5–1,0 g navíc k oxytocinu ke snížení objemu krevních ztrát [2, 33, 48–50].

Síla doporučení je A (úroveň důkazu je 1).

— Extrakce placenty řízenou trakcí na pupeční šňůru [30].

Síla doporučení je A (úroveň důkazu je 2).

— Použití děložní nebo kombinované uterovaginální tamponády — u rizikové skupiny pro poporodní krvácení (příloha B1).

Prevence poporodního krvácení zahrnuje následující organizační opatření:

— rizikové faktory poporodního krvácení by měly být zhodnoceny před porodem a během porodu [2];

— pokud se kromě existujících rizikových faktorů krvácení objeví další rizikové faktory, měl by být změněn plán řízení těhotenství a/nebo porodu [2];

— lékaři by měli vzít v úvahu rizikové faktory poporodního krvácení při poradenství ženám o místě porodu a informovat o tom pacientky [2];

— ženy s prokázanými rizikovými faktory poporodního krvácení musí být evakuovány do zdravotnického zařízení v souladu s kritérii pro stanovení fází lékařské péče [8];

— každé oddělení (porodní, příjmové, poporodní atd.) musí mít podrobný mezioborový algoritmus akcí pro případ poporodního krvácení v oblasti zrakové dostupnosti;

— sada pro pomoc v případě poporodního krvácení by měla být k dispozici na všech odděleních, kde se může nacházet těhotná žena, rodící žena nebo rodící žena (příloha G2);

– veškerý personál pracující v oblasti porodní péče musí absolvovat školení v porodnických pohotovostech včetně pomoci při poporodním krvácení;

— příprava na poskytování pomoci při poporodním krvácení by měla být interdisciplinární a zahrnovat osvojení dovedností týmové práce;

— ve všech případech poporodního krvácení spojeného se ztrátou krve přesahující 1500 ml by měl být proveden úřední klinický audit;

– při poskytování péče o poporodní krvácení je důležitá přesná dokumentace všech událostí;

– ženě by měla být dána příležitost projednat události související s porodnickým krvácením v době, která jí vyhovuje (příloha B).

Pokud existuje zvýšené riziko krvácení, je nutné zajistit připravenost k boji s krvácením:

– adekvátní žilní přístup pro každou rodící ženu;

— dostupnost nouzových laboratorních testů (kompletní krevní obraz, koagulogram, fibrinogen, pokud možno – TEG);

— možnost poskytnutí pomoci zkušeným porodníkem-gynekologem a anesteziologem-resuscitátorem, kteří plně ovládají způsoby poskytování pomoci při porodnickém krvácení;

— dostupnost krevních produktů;

— přítomnost hemostatických léků (kyselina tranexamová, rekombinantní aktivovaný faktor VII, léky obsahující protrombinový komplex).

Téměř od počátků porodnictví až do současnosti zůstává porodnické krvácení velkým problémem, který významně přispívá k úmrtnosti matek. Podle WHO je porodnické krvácení hlavní příčinou úmrtí u porodnických pacientek, výrazně před hypertenzí a septickými stavy.

Porodnické krvácení se může objevit kdykoli během těhotenství. Jsou do určité míry usnadněny určitými změnami v krevním systému během těhotenství, jmenovitě aktivace systému srážení krve v určité situaci může vést k rychlému rozvoji syndromu DIC. Na druhou stranu právě změny v krvi přispívají k větší adaptaci těhotných žen na krevní ztráty a také poskytují poněkud odlišné klinické projevy krevní ztráty než ve všeobecné chirurgické praxi.

Mezi příčiny porodnického krvácení jsou nejčastější: děložní atonie, přítomnost zbytků placenty v děloze, poranění porodních cest a poruchy systému srážení krve.

Při poskytování pomoci pacientce s porodnickým krvácením je velmi důležitá správná organizace. Porodnické krvácení je zcela nouzová situace, která vyžaduje současnou účast mnoha specialistů. Je vhodné vytvořit speciální týmy složené z přednosty (správce zdravotnického zařízení, jeho náměstka pro porodnictví nebo odpovědného porodníka-gynekologa), přímých organizátorů poskytování pomoci: primářů porodnického oddělení a anesteziologicko-resuscitačního oddělení, vedoucích porodnického oddělení a anesteziologicko-resuscitačního oddělení. i zaměstnanci porodnického oddělení a anesteziologicko-resuscitačního oddělení. Předpokládá se, že minimální složení takového týmu by mělo zahrnovat dva porodníky, dvě porodní asistentky, jednoho anesteziologa-resuscitátora, dva anesteziology, laboratorního lékaře a laboratorního záchranáře a dva mladší zdravotnický personál. Samostatně je jmenován lékař odpovědný za transfuzi. Je nanejvýš žádoucí, aby se na poskytování pomoci takovým pacientům podíleli pracovníci specializovaných pracovišť (porodnicko-gynekologie a anesteziologicko-resuscitace). Obecný akční plán pro porodnické krvácení by měl být vypracován a projednán předem, aby během procesu poskytování pomoci mezi členy týmu nevznikaly neshody.

K posouzení závažnosti krvácení se používají kritéria pro objem krevní ztráty a také se bere v úvahu její rychlost. Ztráta krve při fyziologickém porodu do 0,5 % tělesné hmotnosti je považována za fyziologickou. Více než 0,5 % tělesné hmotnosti je patologických a více než 1,5 % tělesné hmotnosti je masivní. U císařského řezu je do 1 % fyziologická ztráta krve, více než 1 % patologická a více než 2 % masivní. Vizuální hodnocení ztráty krve je často neinformativní. Přesnější je gravimetrická metoda. Výpočty krevních ztrát pomocí speciálních vzorců založených na hladinách hemoglobinu a hematokritu také nejsou přesné, protože jejich hladiny jsou ovlivněny i podávanou infuzní terapií, navíc v prvním období po začátku krvácení se ukazatele koncentrace v krvi nemusí měnit . Šokový index Algover je také neinformativní. Je nutné brát v úvahu anamnestické, klinické a laboratorní údaje v kombinaci. Normální krevní tlak u porodnické pacientky nevylučuje masivní krevní ztráty.

Při ošetřování pacientky s porodnickým krvácením je věnována pozornost eliminaci zdroje krvácení a intenzivní péči. Pokud krvácení pokračuje, předoperační příprava by neměla oddálit zahájení operace. Metodou volby anestezie je celková endotracheální anestezie s umělou ventilací.

Infuzní terapie spočívá v použití krystaloidů, syntetických koloidů, krevních produktů a léků ke korekci hemostázy. V tomto případě se s rostoucí ztrátou krve snižuje podíl krystaloidů a současně se zvyšuje podíl krevních produktů. Syntetické koloidy, zejména ty na bázi dextranu a HES, by se neměly používat v případech masivní krevní ztráty, protože zvyšují objem krevní ztráty a mohou vést k poruše funkce ledvin.