Křeče po mrtvici u mužů: příčiny výskytu

Cévní mozková příhoda, hlavní klinický zdravotní problém na celém světě, je třetí nejčastější příčinou úmrtí a první příčinou invalidity ve vyspělých zemích. Údaje o prevalenci post-stroke epilepsie (PSE) jsou rozporuplné, ale podle posledních epidemiologických studií tvoří přibližně 10 % všech epilepsií a 55 % nově diagnostikovaných záchvatů u seniorů. Nárůst výskytu PIE oproti předchozím letům je vysvětlován globálním procesem stárnutí populace, prodlužováním délky života a zlepšením diagnostiky epileptických záchvatů ve věku 65 let.

L.B. Maryenko, D.med. PhD, profesor Neurologické kliniky na Národní lékařské univerzitě Danyla Halyckého ve Lvově, vedoucí Lvovského regionálního antiepileptického centra.

Rizikové faktory pro rozvoj PIE

Podle metaanalýzy z roku 2020 založené na studii výsledků 30 studií zahrnujících 26 045 pacientů s mrtvicí patří mezi významné rizikové faktory PIE mladší věk pacientů, hemoragická složka mrtvice, poškození kůry a časné epileptické záchvaty po mrtvici. [2].

Je známo, že mrtvice a epilepsie mají obousměrný vztah: nejen mrtvice je etiologickým faktorem epilepsie, ale také první epileptické záchvaty ve stáří (a ještě dříve – po 40 letech) ztrojnásobují riziko rozvoje mrtvice [ 3]. Často jsou tyto první ataky již projevem chronických cerebrovaskulárních onemocnění.

Mrtvice a PIE mají stejnou obousměrnou korelaci s kognitivními poruchami. Existují důkazy, že kognitivní funkce, funkční porucha a postižení u jedinců s PIE jsou horší než u pacientů s cévní mozkovou příhodou bez epileptických záchvatů [4]. Rozvoj demence u pacientů s pozdní epilepsií není způsoben především epileptickým procesem, ale přítomností onemocnění malých cév jako etiologie epilepsie a dále vaskulárními rizikovými faktory (kouření, diabetes mellitus, arteriální hypertenze a dyslipidémie) [ 5]. PIE se často objevuje po těžkých cévních mozkových příhodách, což výrazně zhoršuje kvalitu života pacientů, komplikuje rehabilitaci a často může způsobit smrt [6]. Cévní mozková příhoda je tedy etiologickým faktorem epilepsie, která je zase komorbidním onemocněním cévní mozkové příhody a vzájemně si zhoršují průběh.

Biomarkery pro možný rozvoj PIE

Stejně jako u mnoha jiných neurologických onemocnění se aktivně provádí výzkum s cílem nalézt biomarkery pro možný rozvoj epilepsie po mrtvici. L. Abraira a kol. (2020) zjistili, že u pacientů s nižšími hladinami receptorů TNFR-1 (tumor necrosis factor 1) a vyššími hladinami adhezních molekul nervových buněk (NCAM) byla vyšší pravděpodobnost časného záchvatu [7]. Biochemické markery však mají stále nízkou spolehlivost. C. Bentes a kol. (2018) zjistili, že existují časné elektroencefalografické biomarkery epileptogeneze a iktogeneze, které predikují výskyt epilepsie do jednoho roku po cévní mozkové příhodě, bez ohledu na klinická data (například asymetrie aktivity pozadí a výskyt epileptiformní aktivity) [8].

Časové limity útoků po mrtvici

Podle mnoha klinických studií se na základě navrhovaných patofyziologických rozdílů rozlišují mezi časnými (do sedmi dnů od vzniku cévní mozkové příhody) a pozdními (více než sedm dní po epizodě) atakami PIE [1].

Epileptické záchvaty se mohou objevit v těsné časové souvislosti s cévní mozkovou příhodou a/nebo po mnohem delším intervalu (měsíce i roky). Časné záchvaty jsou považovány za důsledek lokálních metabolických poruch, které ne vždy vedou ke změnám neuronových sítí, ale činí je epileptogenními v důsledku extracelulární akumulace glutamátu a metabolických změn v neuronech [9].

Od zavedení termínu akutní symptomatický epileptický záchvat (ASES) Mezinárodní ligou proti epilepsii (ILAE) v roce 2010 jsou časné záchvaty považovány za takové a nevyžadují diagnózu epilepsie. K pozdním záchvatům přitom dochází, když se mozek stává náchylným k epileptickým záchvatům, které se stanou nevyprovokovanými a spadají pod kritéria diagnózy epilepsie z roku 2014 s nutností předepisování antikonvulziv [13]. Je třeba poznamenat, že v některých publikacích jsou za pozdní ataky považovány ataky, ke kterým dochází dva týdny po cévní mozkové příhodě [10]. To může být správnější, vzhledem k obecně přijímané době trvání akutního období mrtvice dva až tři týdny.

Dlouho se věřilo, že existuje různý stupeň rizika recidivy u časných a pozdních útoků. V současné době panuje mnohem menší jednomyslnost při posuzování jejich prognostické hodnoty. Řada autorů se domnívá, že riziko PIE se zvyšuje v přítomnosti časných ataků do 48 hodin [11]. Podle jiných výzkumníků, kterých je většina, je pravděpodobnost rozvoje PIE vyšší u pozdních záchvatů, protože ty, zejména v případě recidivy, mohou naznačovat nástup epilepsie jako takové [12]. Podobné důkazy jsou uvedeny v doporučeních European Stroke Organization (ESO, 2017): pozdní ataky (> 7 dní) jsou již považovány za PIE [13]. Jak vidíme, rozdíly v definicích je stále třeba překonat.

Možný dopad léčby cévní mozkové příhody na časné epileptické záchvaty

Někdy samotná léčba mrtvice může vést k časným epileptickým záchvatům. To se týká především rekanalizačních metod, ale údaje o pravděpodobnosti výskytu epileptických záchvatů po výkonu jsou rozporuplné. Podle F. Briga a kol. (2020), kortikální poškození a intravenózní trombolýza jsou nezávislými rizikovými faktory pro rozvoj časných záchvatů po iktu [14]. J. Naylor a kol. (2018) poznamenali, že u pacientů, kteří podstoupili intravenózní nebo intraarteriální trombolýzu, byla signifikantně vyšší pravděpodobnost výskytu časných epileptických záchvatů (4,5–12,9 %) než u pacientů léčených tradičními prostředky (2 %) [15].

Existují však opačné závěry. J. P. Zöllner a kol. (2020), kteří provedli retrospektivní analýzu 135–117 případů cévní mozkové příhody, dospěli k závěru, že ani samotná intravenózní rekanalizace, ani její kombinace s mechanickou trombektomií nevedly ke zvýšení frekvence časných epileptických záchvatů ve srovnání s kontrolní skupinou. 16]. Vliv reperfuzní terapie na frekvenci záchvatů po cévní mozkové příhodě je tedy v současnosti nejasný. Na zvířecích modelech bylo skutečně zjištěno, že trombolýza ovlivňuje riziko epileptických záchvatů po cévní mozkové příhodě, ale klinická data tuto souvislost definitivně nepotvrzují [17].

Názory na prevenci a léčbu PIE

Jaké jsou tedy názory na prevenci PIE, léčbu časných a pozdních ataků po mrtvici a PIE samotný?

K dnešnímu dni neexistují žádné léky pro primární prevenci PIE, stejně jako léky modifikující onemocnění. Jejich vývoj vyžaduje hlubší pochopení mechanismů přeměny nervové tkáně v infarktové zóně na ohnisko iktogeneze, resp. přeměnu neepileptického mozku v epileptický. Studium epileptogeneze u pacientů s PIE má však mnoho omezení a obtíží, a proto se má za to, že modelování PIE u zvířat má zásadní význam [18]. Proto se v moderních protokolech léčby iktu nedoporučuje použití antiepileptik (AED) k prevenci epilepsie po iktu [13]. V tomto ohledu jsou slibnější studie o efektivitě užívání statinů, které snižují riziko časných ataků a rozvoje PIE v budoucnu [19].

V současné době neexistuje konsenzus ohledně léčby časných epileptických záchvatů. Ale v praxi, pokud pacient ve vážném stavu prodělá svůj první záchvat během akutní fáze mrtvice, bude s největší pravděpodobností předepsán antikonvulziv. Ostatně rozvoj status epilepticus je možný u 1 % pacientů po cévní mozkové příhodě, mortalita dosahuje 50 % [20]. Aby se zabránilo takovému klinickému scénáři, je nutné použití AED. Proto se podle výsledků některých studií doporučuje zahájit krátkodobou léčbu AED po několika časných atakách nebo jedné atace v případě krvácení nebo hemoragické transformace ischemického iktu [21, 22].

V případě pozdního záchvatu by měl být pacient informován o vysokém riziku relapsu. Doporučuje se zahájit dlouhodobou léčbu jako u strukturální (předchozí název – symptomatická) epilepsie jakékoliv jiné etiologie [6].

Přestože je PIE považována za dobře léčenou formu epilepsie (komplexní vysvětlení této skutečnosti nebylo dosud nalezeno), zůstává přibližně 25 % pacientů rezistentních na léky [1]. Volba účinného a bezpečného léku pro počáteční terapii je proto nesmírně důležitá.

Jak je známo, cílem léčby jakékoli formy epilepsie je úplná kontrola záchvatů s žádnými nebo minimálními vedlejšími účinky a dobrá snášenlivost AED. Léčba pacientů s PIE je komplexní úkol, protože je nutné vzít v úvahu základní etiologii, všechna doprovodná onemocnění, použití léků různých skupin, možnou polyfarmacii, farmakokinetické a farmakodynamické změny související s věkem. Kontrola záchvatů zajišťuje nezávislost pacienta při absenci závažných neurologických deficitů a předchází pádům, které ve stáří mohou vést k život ohrožujícím zraněním a zlomeninám. Proto je při výběru léku a jeho dávkování pro osoby s PIE vždy nutné najít „zlatý průměr“ mezi přínosem a rizikem.

Dávkování AED je obvykle o 1/3-1/4 nižší než u mladých dospělých, protože účinné dávky v této věkové kategorii mohou být pro starší pacienty toxické. Proto ani nízká plazmatická koncentrace léku u staršího pacienta ne vždy koreluje s jeho účinností. Lék používaný v pediatrické populaci je považován za nejvhodnější pro starší dospělé se strategií pomalého zvyšování dávky, počínaje nejnižší (začít pomalu, pomalu).

V současné době neexistují žádné důkazy pro použití jakýchkoli specifických AED ve farmakologické léčbě PIE. K tomuto účelu je teoreticky vhodný jakýkoli lék 1. a 2. linie na fokální a sekundárně generalizované záchvaty podle jednotného klinického protokolu lékařské péče „Epilepsie u dospělých“ (2014).

Tabulka představuje jednotný klinický protokol pro primární, urgentní, sekundární (specializovanou) a terciární (vysoce specializovanou) lékařskou péči pro „Epilepsii u dospělých“.

Snad každý člověk se alespoň jednou v životě setkal s křečemi – mimovolními vlnovitými stahy svalů, které mohou být doprovázeny necitlivostí nebo naopak silnými bolestmi. Křeče začínají náhle a spontánně ustávají. Útoky mohou být izolované nebo se mohou periodicky opakovat.

Co jsou to křeče

Křeče jsou paroxysmální nedobrovolné svalové kontrakce, které jsou doprovázeny nepohodlí a bolestí. Nejčastěji se křeče objevují po nadměrné fyzické aktivitě nebo ve spánku a postihují především dolní končetiny: lýtkové svaly, zadní stranu stehna (popliteus), přední stranu stehna (quadriceps). Méně časté jsou svalové křeče na hrudi, pažích a břiše. Záchvat záchvatů obvykle nastává náhle a trvá od několika sekund do několika minut. Může se pravidelně opakovat – v tomto případě mluvíme o konvulzivní syndrom.

V praxi jsou častější křeče lýtkových svalů, m. podkolenní a čtyřhlavý.

Každý měsíc
dáváme dárky
a nabízíme slevy až 30%

Začněte šetřit hned teď!

Druhy záchvatů

• tonikum – ostré a prodloužené (někdy až minutu) svalové kontrakce, při kterých se zdá, že končetiny nebo celé tělo „zmrznou“ v nucené poloze. Tělo je napjaté, záda klenutá;
• klonické – nepravidelné rychlé svalové kontrakce. Osoba hodí hlavu dozadu, pohybuje rukama dozadu a velmi rychle mrká. Současně se oči mohou otáčet a čelisti mohou provádět mimovolní žvýkací pohyby;
• tonicko-klonické, nebo smíšené, – střídání prodlouženého spasmu a rychlých kontrakcí kosterních svalů.

Tonické a klonické záchvaty

Typy křečí podle postižených svalových skupin:

• flexor – jsou zapojeny flexorové svaly;
• zapojují se extenzorové svaly.

Typy záchvatů podle prevalence:

• částečné (ohniskové) – pokrývají jednu svalovou skupinu;
• generalizované – postihují několik svalových skupin.

Typy záchvatů podle mechanismu vývoje:

• epileptický;
• neepileptický.

Fyziologické příčiny záchvatů

Záchvaty nejsou vždy způsobeny zdravotním stavem. Někdy se tento stav vyskytuje po nadměrné fyzické aktivitě, u žen – během těhotenství.

Křeče po cvičení

U zdravých lidí se po intenzivní fyzické aktivitě mohou objevit křeče. Křeč zpravidla začíná v lýtkovém svalu, poté se šíří do oblasti chodidel a stehen.

Nejčastěji jsou křeče u sportovců způsobeny dehydratací. Kvůli hojnému pocení člověk ztrácí hodně vlhkosti. Rovnováha vody v těle je narušena a především tím trpí mozek – člověk zažívá silné bolesti hlavy, závratě a křeče.

Křeče po fyzické aktivitě zpravidla nejsou doprovázeny bolestí a odezní samy – po obnovení rovnováhy vody a elektrolytů

Záchvaty během těhotenství

Během těhotenství dochází v ženském těle ke globálním změnám, které jsou často doprovázeny nepříjemnými příznaky.

Během prvního trimestru může těhotná žena pociťovat mírné křeče, které připomínají menstruační křeče. Typicky jsou takové svalové kontrakce spojeny s vývojem embrya.

Ve druhém a třetím trimestru těhotenství mohou být křeče spojeny se špatnou cirkulací v pánvi. Děloha se zvětší a začne stlačovat dolní dutou žílu. Vyhnout se syndromu komprese žil je velmi jednoduché: nelehejte si na záda. Ve vzpřímené poloze se průtok krve normalizuje a stav těhotné ženy se rychle zlepšuje. Další častou příčinou křečí během těhotenství je nedostatek mikroelementů a vitamínů (včetně draslíku, hořčíku, vápníku a železa).

Obecně platí, že křeče během těhotenství by neměly být považovány za fyziologickou normu. Někdy to může být jeden z projevů eklampsie, závažné komplikace těhotenství.

Febrilní křeče

Febrilní křeče se obvykle rozvíjejí u dětí ve věku od 6 měsíců do 5 let. S prudkým nárůstem teploty na 38–39 °C se zvyšuje potřeba mozku na kyslík. Rozvíjí se hladovění kyslíkem a začíná křečovitý záchvat.

Dítě může škubnout (klonické křeče) nebo ztuhnout v napjaté poloze (tonické křeče). Naštěstí i přes závažný klinický obraz febrilní křeče většinou neohrožují život ani život neohrožují.

Patologické příčiny záchvatů

V závislosti na typu záchvatů – tonických, klonických nebo tonicko-klonických – se jejich příčiny liší.

Příčiny tonických záchvatů

Charakteristickým znakem tonických křečí je náhlé napětí ve svalech těla. Během celého záchvatu člověk jakoby ztuhne ve vynucené poloze, má silně zaťaté zuby, natažený trup a nohy a pokrčené paže.

Hlavní příčiny tonických záchvatů:

• epilepsie u dětí je patologie, při které dochází k nadměrné elektrické aktivitě v mozku;
• infekční onemocnění: chřipka, parainfluenza, rotavirová a adenovirová infekce, tonzilitida, zápal plic, tetanus, vzteklina;
• poruchy vody a elektrolytů: nadbytek draslíku nebo nedostatek vápníku a hořčíku v těle;
• endokrinní onemocnění, včetně cukrovky;
• dědičné metabolické patologie: leucinóza (nemoc javorového sirupu), fenylketonurie, glykogenóza, Gaucherova choroba, Norman-Woodova choroba;
• kardiovaskulární patologie, včetně akutní hypotenze – pokles krevního tlaku o více než 20% ve srovnání s normálními hodnotami;
• selhání ledvin a jater;
• hyperventilační syndrom – stav, kdy je krev nadměrně nasycena kyslíkem;
• intoxikace alkoholem;
• otrava oxidem uhelnatým, strychnin;
• předávkování léky: antipsychotika, morfin;
• těžké přehřátí nebo hypotermie.

Při epileptickém záchvatu se u dítěte mohou vyvinout tonické křeče

Příčiny klonických záchvatů

Při klonických křečích se střídají svalové kontrakce a relaxace. Během záchvatu jsou ruce a nohy pacienta obvykle pokrčené a tělo je nataženo. Pokud křeč postihne dýchací svaly, pak člověk nemůže normálně mluvit a začne koktat.

Hlavní příčiny klonických záchvatů:

• epilepsie u dospělých;
• mrtvice;
• nádory míchy;
• dětské infekce: spalničky, plané neštovice;
• poškození šedé hmoty mozku: Creutzfeldt-Jakobova choroba, subakutní sklerotizující panencefalitida;
• Tay-Sachsova choroba;
• Downův syndrom;
• tuberózní skleróza je genetické onemocnění, které postihuje centrální nervový systém;
• otrava arsenem a formaldehydem.

Příčiny tonicko-klonických záchvatů

Tonicko-klonické záchvaty obvykle zahrnují tři fáze. V první fázi člověk zažívá silné svalové napětí, přičemž se jeho zorničky rozšiřují a oči se mohou stáčet zpět. Ve druhém stadiu se objevují mimovolní křeče. Na třetí začíná hojné slinění a může začít pěna v ústech.

Hlavní příčiny tonicko-klonických záchvatů:

• cévní patologie: cévní mozková příhoda (akutní cévní mozková příhoda), aneuryzma (protruze stěny tepny, arteriovenózní malformace) – stav, kdy se mezi tepnami a žilami místo sítě kapilár objevují patologicky klikaté cévy;
• infekční onemocnění: obrna, cholera, meningitida, encefalitida;
• arteriální hypertenze – chronický vysoký krevní tlak;
• eklampsie je nejtěžší formou pozdní toxikózy: série křečí, nejprve tonických, poté klonických, které se mohou vyvinout v druhé polovině těhotenství, během porodu a po něm;
• intoxikace alkoholem a nikotinem;
• otravy olovem, fosforem, kyselinou šťavelovou.

Arteriální hypertenze je jednou z možných příčin tonicko-klonických záchvatů

Příznaky, které mohou doprovázet záchvaty

Poměrně často jsou záchvaty doprovázeny dalšími příznaky patologie.

Hlavní příznaky, které mohou doprovázet záchvaty:

• náhlé ztmavnutí očí,
• zrakové postižení
• zmatená mysl,
• nejasná řeč
• změna mimiky,
• mravenčení v rukou a nohou,
• modrá kůže,
• závratě
• nevolnost,
• hodit hlavu dozadu
• pocit necitlivosti těla,
• zvýšené slinění,
• pevně zaťaté zuby,
• močová a fekální inkontinence,
• náhlé mdloby.

Pokud se během záchvatu objeví alespoň jeden z těchto příznaků, měli byste se okamžitě poradit s lékařem.

Nejnebezpečnější formu záchvatů – epileptický záchvat – provází nevolnost, závratě, necitlivost těla a nevysvětlitelný pocit strachu.

diagnostika

Pokud se záchvaty nevyskytují poprvé, měli byste se poradit s terapeutem. Při podezření na endokrinní charakter záchvatů odešle pacienta k endokrinologovi k neurologickému, odešle pacienta k neurologovi. Pokud příčinou záchvatů mohou být vaskulární poruchy, terapeut doporučí kontaktovat flebologa.

Při schůzce odborník shromáždí anamnézu – sestaví obrázek stížností pacienta, zeptá se na životní styl a špatné návyky a také se zeptá na příznaky, které jsou nejvíce znepokojující a objevují se nejčastěji. Poté lékař provede vyšetření a v případě potřeby předepíše další testy.

Obecné a biochemické krevní testy pomohou posoudit zdravotní stav člověka a identifikovat infekční procesy.