Klasifikace střevních divertiklů

Divertikulární onemocnění — je chronické onemocnění, ke kterému dochází v důsledku tvorby váčkovitého výběžku (divertiklu) ve střevní stěně a v důsledku toho stagnujícím procesem a rozvojem zánětu.

Někdy existuje jediný divertikl, ale obvykle mají lidé více výběžků v jedné části střeva.

Divertikly se dělí na „pravé“ a „nepravé“ a také na „vrozené“ a „získané“.

• Skutečné divertikly jsou nejčastěji vrozené – v důsledku přímého narušení struktury střeva. Jedním z rysů pravého divertiklu je, že stěny divertiklu mají všechny vrstvy charakteristické pro střevo. Mezi pravé divertikly patří například Meckelův divertikl: výběžek stěny tenkého střeva v místě, kde do něj jako vývojová anomálie vstupuje neuzavřený embryonální žloutkový kanál.
• Falešné divertikly jsou získané a představují výstupek střevní sliznice směrem ven přes ztenčené oblasti v její svalové vrstvě. Získané divertikly jsou zpravidla mnohočetné a zřídka se vyskytují jednotlivě.

Divertikulóza — jde o změnu střevní stěny s přítomností mnohočetných divertiklů v ní, aniž by v nich probíhaly zánětlivé procesy a neprojevily se klinicky.

Pokud se v divertikulu rozvine zánětlivý proces, hovoříme o divertikulitidě a v důsledku toho o rozvoji divertikulární choroby.

Frekvence divertikulární choroby

Ze všech onemocnění tlustého střeva jsou střevní divertikly v moderním světě jednou z nejčastějších. Výskyt divertikulární choroby je v evropských zemích průměrně 20 %; Navíc u starších věkových skupin populace (60–80 let) incidence stoupá, dosahuje 40–50 %, a u pacientů nad 80 let dosahuje incidence 60–65 %.

Divertikly tlustého střeva se u nás nacházejí přibližně u 17-28 % gastroenterologických pacientů. Výskyt onemocnění u mužů a žen je přibližně stejný.

Klasifikace divertikulární choroby

• Nekomplikovaný. Tato forma je detekována náhodně při rentgenovém nebo endoskopickém vyšetření střeva. Krevní testy většinou žádné změny neodhalí. Vyšetření je nutné provést za účelem posouzení prevalence střevního poškození, prognózy průběhu onemocnění a výběru metody prevence komplikací nebo léčby.
• Složitý, vyskytující se při akutním zánětlivém procesu (divertikulitida, divertikulární infiltrát, perforace divertiklu, absces, peritonitida), chronický zánětlivý proces a také krvácení. Chronickým procesem se rozumí situace, kdy zánět nelze odstranit do 6 týdnů nebo se znovu objeví. V těžkých případech se může vytvořit infiltrát, zúžení střeva nebo píštěl ze zničeného divertiklu.

Příčiny divertiklů

Výskyt tohoto onemocnění nemá žádnou konkrétní příčinu. Je to způsobeno kombinací mnoha faktorů. Existuje názor, že někteří lidé jsou k tomuto onemocnění predisponováni v důsledku vrozeného nedostatečného rozvoje svalové vrstvy střevní stěny. V důsledku toho se s věkem nebo pod vlivem určitých faktorů tvoří divertikly.

Vrozená predispozice hraje roli u lidí s dědičnými syndromy dysplazie pojivové tkáně (Marfanův, Ehlers-Danlosův syndrom, kdy má lidské tělo nedostatek kolagenu) a kombinací divertikulární choroby tlustého střeva s onemocněními spojenými se sníženou elasticitou a pevností pojivová tkáň je také běžná (kýla, křečové žíly, visceroptóza, polycystické onemocnění) Vrozené tkáňové vady však nejsou jediným důvodem vzniku patologických změn střevní stěny.

Vysoký výskyt divertikulární choroby u starších lidí je způsoben postupným snižováním tonusu stěny tlustého střeva, jak tělo stárne. Divertikulární choroba je chronické onemocnění, ke kterému dochází v důsledku tvorby vakovitého výběžku (divertiklu) ve střevní stěně a následkem stagnujícího procesu v nich vzniká zánět. Svalová vrstva tlustého střeva se stává silnější a méně elastickou. Nosná pojivová tkáň ztrácí elasticitu a střevní stěna se stává méně elastickou. Divertikly se proto objevují častěji u starších lidí než u mladších lidí.

Je také známo, že divertikly se výrazně častěji vyskytují při omezení rostlinné vlákniny a celulózy ve stravě. Proto se divertikulární onemocnění vyskytuje u vegetariánů 3x méně často než u lidí, kteří omezují příjem zeleniny a ovoce. Potraviny s nízkým obsahem vlákniny nestimulují dobře střevní peristaltiku, zpomaluje se pohyb obsahu tlustým střevem, což zvyšuje vstřebávání vody a v důsledku toho vzniká zácpa. Zadržování stolice ve střevech v kombinaci s narušením normální střevní mikroflóry vede k zánětu a progresi divertikulární choroby. Tím lze vysvětlit i častější výskyt divertiklů v esovitém tračníku (zácpa hraje v tomto případě roli řešitelského faktoru).

Klinický obraz přibližně ve dvou případech ze tří není provázen žádnými obtížemi (asymptomatická divertikulóza), patologie je objevena náhodně při RTG resp. endoskopické vyšetření. Nejčastěji jsou prvními příznaky divertikulární choroby bolest a funkční poruchy v podobě zácpy nebo průjmu.

Objevují se stížnosti na pravidelně se opakující bolesti břicha, nejčastěji v oblasti levé kyčelní nebo dolních partií, které po defekaci mizí. Bolest různé intenzity může přetrvávat po dlouhou dobu – od několika týdnů až po měsíce. Zvýšená bolest je někdy doprovázena zvýšením teploty, mohou se objevit známky intoxikace (sucho v ústech, nevolnost, tachykardie).

Často je také zaznamenáno nadýmání a hojná plynatost, různé dyspeptické poruchy, které se někdy skrývají pod rouškou syndromu dráždivého tračníku.

Komplikace divertikulární choroby tlustého střeva

• Divertikulitida. Jde o akutní zánět, který se vyskytuje v divertiklech u čtvrtiny pacientů s divertikulózou. Známky rozvíjejícího se zánětu mohou zahrnovat výskyt bolesti a napětí ve svalech přední břišní stěny, zvýšenou tělesnou teplotu, zimnici, nadýmání a pohyby střev, jako je průjem nebo zácpa.
• Perforace divertiklu. V důsledku zánětlivého procesu v divertiklu může být zničena část jeho stěny a obsah střeva se dostává do břišní dutiny. V tomto případě se vyvine lokální nebo difúzní peritonitida. Při perforaci divertiklu (protržení stěny) se v retroperitoneální tkáni nebo v prostoru mezi mezenterickými vrstvami objevují infiltráty nebo abscesy.
• Krvácení. Vyskytuje se přibližně u 25 % pacientů s divertikulární chorobou. Pro mnoho lidí to může být první a jediný projev nemoci. Typicky je krvácení spojeno s ulcerací stěny divertiklu v důsledku chronického zánětu. V místě fekálního kamene se také může vytvořit proleženina s poškozením cévy. Intenzita krvácení může být různá: od lehkého příměsí krve ve stolici (někdy dochází ke skrytému krvácení, které se projevuje postupným nárůstem anémie), až po masivní profuzní krvácení, provázené kolapsem a vedoucí až ke smrti.
• Střevní obstrukce. Příčinou střevní obstrukce může být zánětlivý proces kolem divertiklu nebo proces adheze, vedoucí k deformaci střeva a narušení pohybu výkalů přes něj. Ve vzácných případech se může objevit intususcepce (inverze) části střeva s divertiklem nebo spazmus hladkého svalstva.
• Střevní píštěle. Mohou se objevit, když je divertikl perforován a absces pronikne do blízkého orgánu (tzv. „vnitřní píštěle“). U mužů se častěji vyvinou píštěle s močovým měchýřem, zatímco u žen se častěji vyvinou píštěle s vagínou. Když se vytvoří vezikoureterální píštěl, může se v moči objevit vzduch nebo stolice.

K diagnostice divertikulární choroby a stanovení této diagnózy se obvykle používají následující metody:

• Irrigoskopie je rentgenové vyšetření, při kterém se lumen tlustého střeva naplní kontrastní suspenzí a posuzuje se jeho stav při plnění a po vyprázdnění střeva.
• Kolonoskopie Dokáže detekovat přítomnost mnohočetných divertiklů, známky zánětu nebo střevního krvácení a může být také užitečný při detekci souvisejících lézí, jako jsou polypy a rakovina.
• MSCT (vícečetná počítačová tomografie). Je užitečný pro diferenciální diagnostiku divertikulitidy a nádorových lézí tlustého střeva.

Léčba divertikulární choroby

Hlavním cílem léčby divertikulární choroby je normalizace funkce střev, prevence progrese onemocnění a rozvoje komplikací a zastavení exacerbací.

Dieta pro divertikulární chorobu

Vzhledem k tomu, že divertikulární choroba se vyskytuje mnohem častěji u lidí, kteří omezují konzumaci zeleniny a ovoce, všichni pacienti s divertikulózou musí používat potraviny s vysokým obsahem rostlinné vlákniny a pektinu. Velmi užitečné jsou pšeničné otruby (zejména nahrubo mleté), které výrazně snižují tlak uvnitř střeva a urychlují rychlost pohybu obsahu střevem.

Je nezbytné vyloučit všechny potraviny, které způsobují zvýšenou tvorbu plynů (luštěniny, čočka, hroznové víno, kysané zelí, pečivo a kynuté těsto, cibule) a zácpu (borůvky, rýže). Dále je vhodné vyloučit semena, plody s velkým počtem zrn a nadměrně hrubou vlákninou (tomel, ananas, tuřín, ředkvičky, křen).

Medikamentózní léčba divertikulární choroby

• Pokud je onemocnění nekomplikované, nevyžaduje použití léků. Potřeba užívání léků vzniká v závislosti na klinických projevech.
• na bolest břicha Používají se antispasmodika.
• Pokud je zjištěna dysbakterióza, předepisují se léky, které pomáhají obnovit normální střevní mikroflóru.
• Při neustálé zácpě užívejte léky na zvýšení motility žaludku a střev: laktulózové přípravky, vazelínu nebo olivový olej perorálně nebo v mikroklysterech.
• Při divertikulóze s klinickými projevy zánětu je nutné využít celou škálu terapeutických opatření: projímavou dietu, spazmolytika; léky, které regulují motorické funkce střev a prostředky, které normalizují složení střevní bakteriální flóry.

Chirurgická léčba divertikulární choroby

Potřeba chirurgické léčby divertikulární choroby může vyvstat jak urgentně, tak i plánovaně. K tomu dochází, když nastanou komplikace, které mohou ohrozit život člověka (krvácení, perforace, zánět pobřišnice). Plánovaná chirurgická léčba je vždy zaměřena na eliminaci hrozby takových komplikací. Volba chirurgické metody v každém konkrétním případě závisí na prevalenci procesu, zánětlivých změnách na divertiklech, stavu střevní stěny a okolních tkání, přítomnosti zánětu mimo střevní lumen či zánětu pobřišnice.

Je důležité vzít v úvahu komorbidity často pozorované u starších lidí. Resekce (odstranění) postiženého úseku tlustého střeva se zpravidla provádí plánovaně se současným uložením anastomózy.

Chirurgická léčba na naší klinice je prováděna laparoskopicky, což umožňuje pacientům poměrně rychlý návrat do aktivního života. Plánováno operace tlustého střeva se provádějí v období remise, 2-3 měsíce po odeznění akutního záchvatu onemocnění. Fistuly tlustého střeva jsou indikací k plánované chirurgické léčbě, protože nelze dosáhnout jejich spontánního zhojení a chronický zánět vede jak ke vzniku hrubých jizev, které narušují pohyb střevního obsahu, tak ke vzniku chronické intoxikace a snížení imunity. Při vzniku střevně-vezikálních píštělí existuje riziko rozvoje vzestupné infekce močových cest a poškození ledvin.

• Chirurgické odstranění píštělí je komplexní chirurgická intervence, která vyžaduje účast vysoce kvalifikovaných odborníků. Na naší klinice se při plánování takových zákroků podle potřeby zapojují příbuzní specialisté (urologové, gynekologové, endoskopisté). Při střevním krvácení se nejčastěji předepisuje konzervativní léčba (hemostatická terapie) nebo se provádí endoskopická kontrola krvácení. Operace se provádí pouze tehdy, když jsou konzervativní metody léčby neúčinné.
• Chirurgická léčba perforovaného divertiklu. Pokud se operace provádí z naléhavých důvodů, může být provedena kolostomie, aby se snížilo riziko pooperačních komplikací. Rekonstrukční operace s uzávěrem kolostomie a obnovením střevní kontinuity se provádí po odeznění zánětlivého procesu (cca po 3 měsících).

Dispenzární pozorování

Pacienti s divertikulární chorobou by měli být pravidelně sledováni. gastroenterologist nebo proktolog. Při absenci stížností se kolonoskopie provádí jednou za 1 roky.
Pokud se objeví bolest nebo jiné příznaky onemocnění, je třeba co nejdříve provést vyšetření. V případě častých periodických recidiv divertikulitidy jsou indikovány pravidelné antirelapsové kúry léčby.

Předpověď

Prognóza bývá příznivá, pokud je onemocnění včas odhaleno, jsou zahájena nezbytná preventivní a léčebná opatření za předpokladu, že pacient dodržuje všechna potřebná doporučení.

Pokud se však ignoruje potřeba prevence, divertikulární onemocnění může vést k rozvoji závažných komplikací, které ohrožují život a zdraví pacienta. Navíc je toto onemocnění častější u starších lidí, kteří mají různá doprovodná onemocnění a nižší odolnost organismu.

Prevence divertikulární choroby

Z preventivních opatření má prvořadý význam pestrá a vyvážená strava. Rostlinné potraviny je nutné zařazovat ve velkém množství, protože strava s nízkým obsahem rostlinné vlákniny predisponuje k tvorbě divertiklů. Vzhledem k tomu, že včasná detekce divertiklů hraje důležitou roli, je nesmírně důležité absolvovat preventivní vyšetření a pravidelně provádět endoskopické vyšetření střeva. Chcete-li si domluvit schůzku s odborníky na naší klinice v Petrohradě, použijte svůj osobní pacientský účet nebo volejte +7(812) 676-25-25.

Autor: Nepomnyashchaya Světlana Leonidovna – chirurg

Vytvořte si na webu přihlášku, co nejdříve vás budeme kontaktovat a zodpovíme všechny vaše dotazy.