Karbunka ledvin: co to je, příčiny, příznaky, léčba

ledvinový absces – je komplikací pyelonefritidy, což je intrarenální infekční proces omezený pseudokapslí. Příznaky jsou různé a zahrnují bolest v bederní oblasti, horečku, hemodynamickou nestabilitu a těžké projevy intoxikace. Diagnostika je založena na identifikaci patogenů v kulturách krve a moči, CT vyšetření ledvin a ultrazvukovém vyšetření. Léčba je konzervativní – masivní antibakteriální a detoxikační terapie zaměřená na vyřešení hnisavého ložiska, nebo chirurgická – drenáž abscesu, parciální nefrektomie, v pokročilých případech – nefrektomie.

ICD-10

N15.1 Absces ledviny a perinefrické tkáně

• Příčiny
• Patogeneze
• Příznaky ledvinového abscesu
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba ledvinového abscesu
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Absces ledviny může být lokalizován v medulární (kortikomedulární absces) nebo kortikální vrstvě orgánu (karbuncle, kortikální absces). Incidence renálních abscesů je 0,2 % všech intraperitoneálních purulentně-destruktivních novotvarů. Lidé jakéhokoli pohlaví a věku jsou stejně náchylní k výskytu hnisavého ohniska v dřeni. Úmrtnost je asi 12 %, ale pokud není diagnóza stanovena včas, je vyšší. Kortikální renální absces se vyskytuje převážně u mužů (75 %) a je výsledkem hematogenního šíření mikroorganismů z primárního extrarenálního bakteriálního ložiska. Kortikomedulární absces vzniká ascendentní infekcí.

Příčiny

Hlavní příčinou ledvinového abscesu je proliferace mikrobiální flóry v močových orgánech nebo pronikání patogenů do ledvin s krevním řečištěm. V kulturách jsou obvykle detekovány gramnegativní střevní bakterie, Staphylococcus aureus, Klebsiella, Proteus a polymikrobiální infekce. Nemoc se vyvíjí na pozadí imunosuprese jakékoli geneze. Podmínky, které vedou k tvorbě ledvinových abscesů:

• Opakující se infekce močových cest. Asi 66 % pacientů s renálním kortikomedulárním abscesem má v anamnéze recidivující infekci močových cest. Bakteriální patogeny, které způsobují cystitidu a prostatitidu, stoupají vzestupně a ovlivňují dřeň ledvin. Následně ledvinový parenchym taje, šíří se do kortikální vrstvy. U těhotných žen se purulentně-destruktivní proces v ledvinách obvykle vyvíjí na pozadí gestační pyelonefritidy.
• Ledvinové kameny. Přibližně ve 30 % případů je ledvinový absces způsoben nefrolitiázou. Tito pacienti mají často polymikrobiální asociace, což zvyšuje pravděpodobnost vzniku bakteriální kontaminace s purulentně-destruktivním procesem. Když zubní kámen projde sám s narušením urodynamiky, vznikne ledvinový absces.
• Zranění. Urologické manipulace (ureteroskopie, stentování, litotrypsie) někdy vedou k traumatu močovodu. U 2/3 postižených je v anamnéze souvislost s lékařskými zákroky. Jsou popsány případy, kdy ledvinový absces vzniklý po modřině bederní oblasti, penetrující ráně, jako komplikace chirurgických zákroků prováděných na ledvině.
• Vývojové anomálie. V případech vezikouretrálního refluxu, obstrukce ureteropelvické junkce a ureterálních striktur se zvyšuje riziko vzestupné infekce močových cest, k čemuž přispívá dysfunkce detruzoru, vrozená trigonální slabost, ureterální duplikace, infravezikální obstrukce a neurogenní měchýř. V těchto stavech se často rozvíjí pyelonefritida, která je komplikována ledvinovým abscesem.

Patogeneze

Mikrobiální flóra vstupuje do ledvin hematogenní nebo vzestupnou cestou. V důsledku zánětlivé reakce se zvyšuje produkce neutrofilů, makrofágů a dalších fagocytů. Reaktivní invaze imunitních buněk do patologického ložiska je doprovázena masivní nekrózou tkáně s tvorbou hnisu a dalším průnikem patogenů do krevního řečiště (urosepse). Mezi obranné reakce těla na invazi patří ukládání fibrinu k oddělení zdravých tkání od šířících se mikrobů (pseudokapsle). Po drenáži abscesu, ať už přirozenou nebo chirurgickou, začnou fibrózní procesy s převahou jizevnaté tkáně a ztrátou funkčního parenchymu.

Příznaky ledvinového abscesu

Klinické projevy zahrnují zvýšení teploty na 39-40°C se zimnicí, bolestmi v kříži, nevolností a slabostí. Někteří pacienti si stěžují na časté močení se známkami nepohodlí. Závažnost příznaků se liší ve starém nebo senilním věku, patologický proces může mít atypické příznaky – omezený na slabost, difúzní bolesti břicha.

Nespecifické celkové projevy (únava, hubnutí) jsou přítomny u většiny pacientů. Závažnost příznaků ne vždy odráží závažnost stavu. V latentní formě nebo v chronickém průběhu je bolest v kříži tupá, objevuje se periodicky, nedochází k výraznému zvýšení teploty, ale ve večerních hodinách může být přítomna subfebrilní teplota. Typické je noční pocení.

Komplikace

Absces ledvin, který není diagnostikován včas nebo je ponechán bez řádné léčby, může vést k rozvoji řady extrémně nepříznivých následků, při kterých existuje vysoké riziko úmrtí. Po abscesu se u 40 % pacientů rozvine porucha funkce ledvin, v 10,3 % případů je klinický obraz bakteriálního toxického šoku doprovázen sepsí a u 6,4 % toxická hepatitida a mnohočetné orgánové selhání.

Při hromadění hnisu může dojít k perforaci pseudokapsle kortikálního abscesu, šíření infekce do perirenální tukové tkáně a rozvoji purulentní paranefritidy. Kortikomedulární absces může přerůst na perinefrický absces s postižením přilehlých orgánů – slinivky břišní, střeva. Když absces pronikne do břišní dutiny, rozvine se akutní zánět pobřišnice.

diagnostika

Příznaky, které doprovázejí ledvinový absces, jsou různé a nespecifické, ale při fyzikálním vyšetření lze předpokládat závažný infekční proces v horních močových cestách. Probíhá konzultace s urologem. Stav pacienta je ve většině případů vážný, kůže je bledá a zpocená. Tachypnoe, zvýšená srdeční frekvence a snížený krevní tlak mohou naznačovat generalizaci bakteriálního procesu – urosepsi.

U lidí se špatně vyvinutou tukovou tkání může být při vyšetření pohmatem pociťováno zhutnění v projekci nemocného orgánu, na postižené straně je vyboulenina a zarudnutí kůže; Další nepřímou známkou hnisavého procesu v ledvině je bolest při palpaci kostovertebrálního úhlu. Pro stanovení konečné diagnózy se provádí klinické a urologické vyšetření:

• Laboratorní diagnostika. Výsledky laboratorních testů nejsou specifické pro renální absces. Analýza moči může ukázat zánětlivé změny – leukocyty, protein, bakterie, erytrocyty obecný krevní test je charakterizován prudkým posunem leukocytového vzorce doleva, vysokým ESR. Zvýšení počtu pásových neutrofilů ukazuje na hnisavou lézi. Kultivace moči vykazuje aktivní růst patogenní mikroflóry v 75-90% případů.
• Instrumentální diagnostika. CT a ultrazvuk ledvin jsou hlavní diagnostické metody, ale počítačová tomografie má lepší vizualizaci. Funkční kapacitu ledvin lze posoudit provedením vylučovací urografie (při absenci selhání ledvin) nebo pomocí radioizotopové scintigrafie.

Diferenciální diagnostika se provádí u perinefrického abscesu, novotvarů (rakovina, cysta), xantogranulomatózní pyelonefritidy. U dětí je podobný klinický obraz pozorován u Wilmsova nádoru. U papilární nekrózy často dochází k sekundární infekci nekrotických ložisek s hrozící akutní obstrukcí močových cest. V tomto případě je možné konečné ověření po provedení biopsie.

Léčba ledvinového abscesu

Všichni pacienti s ledvinovým abscesem vyžadují urgentní hospitalizaci na urologickém oddělení. Provedeno:

• Lékařská terapie. U malého ledvinového abscesu jsou po obdržení výsledků bakteriální kultivace předepsána antibiotika s co nejširším spektrem účinku, lze upravit léčebný režim; Délka terapie je v každém případě individuální, až do úplného klinického a radiografického vymizení hnisavého procesu. Spolu s antibiotickou terapií jsou podávány detoxikační roztoky a plazma, předepisovány léky, které zlepšují krevní oběh, léky proti bolesti, vitamíny a kardioprotektory.
• Chirurgická intervence. Absces se otevře, vyprázdní, provede se kontrola k odstranění přepážek a adhezí, zavedou se enzymy a antibiotika. Probíhá dekapsulace. Instaluje se drenáž. Nefrektomie je operací volby, pokud je celá ledvina nekrotická.

Prognóza a prevence

Prognóza pro život je příznivá při obnovení průchodu moči a vyřešení abscesu, včetně chirurgických prostředků. Včasné zahájení adekvátní terapie výrazně zlepšuje výsledek. Konzervativní léčba velkých ledvinových abscesů zvyšuje riziko komplikací o 33 %. Prognózu zhoršuje současný diabetes mellitus, chronické selhání ledvin, jedna ledvina, stáří a stavy s oslabenou imunitou.

Prevence zahrnuje včasné zahájení protizánětlivé antibakteriální terapie zánětlivého procesu v urogenitálním traktu a včasné vyhledání pomoci specialistů. Pacienti s chronickým urologickým onemocněním se sklonem k relapsu potřebují na podzim a na jaře vyšetření moči a krve, ultrazvukovou diagnostiku, preventivně užívat uroseptika a bylinná diuretika.

Literatura
1. Moderní radiační diagnostika ledvinového abscesu/ Kurzantseva O.M.// SonoAce Ultrasound — č. 31.
2. Pyelonefritida: klinický obraz, diagnostika, chirurgická léčba / Mikhin I.V., Bublikov L.E. — 2012.

3. Formování ledvinového abscesu u malého dítěte / Leontyeva Yu.A., Paunova S.S., Korepanov Yu.Yu.// Pediatrie. Časopis pojmenovaný po G.N. Speranského. — 2011.