Jak se dozvědět o rakovině v raném stádiu

Termín „onkologické onemocnění“ označuje více než sto různých patologií. Všechny spojují některé společné rysy: v určitých buňkách dochází ke genetickým mutacím, v důsledku čehož se tyto buňky stávají „špatnými“, přestávají adekvátně reagovat na vnější signály a začínají se nekontrolovatelně množit. V těle vzniká zhoubný nádor. Postupně roste a napadá okolní tkáně a sousední orgány. Některé maligní buňky se oddělují od mateřského nádoru, migrují do jiných orgánů a tvoří sekundární ložiska – metastázy.

Bez léčby rakovina postupuje a šíří se stále více po těle. Léčit se stává stále obtížnějším a prognóza se zhoršuje. Pokud v počátečních stádiích může být nádor poměrně snadno odstraněn, pak s výskytem metastáz je remise téměř nemožná. Abychom pochopili, jak pokročilá je nemoc u konkrétního pacienta, byly vyvinuty speciální systémy stádií rakoviny (někdy se mylně používá termín „stupně rakoviny“).

U všech zhoubných nádorů se uplatňují univerzální principy stagingu, ale u každého zhoubného nádoru mají stadia rakoviny určité nuance. Správné určení stadia nádoru je jedním z primárních úkolů, kterým onkolog čelí ve fázi vyšetření pacienta.

Proč je nutné určit stadium rakoviny?

Určení stadia maligního nádoru pomáhá řešit důležité problémy:

• Naplánujte si léčbu správně.
• Určete prognózu pacienta. Pro každé stadium každého typu rakoviny je známa průměrná pětiletá míra přežití. Lékař může předem zhruba předpovědět, jaký výsledek lze očekávat, jak vysoká je pravděpodobnost remise a relapsu v budoucnu.
• Sledujte průběh onemocnění a účinnost léčby.
• Zajistit kontinuitu v poskytování lékařské péče. Vzhledem k tomu, že existuje jednotná klasifikace stádií rakoviny, onkologové z různých klinik „mluví stejným jazykem“. Když například lékař řekne, že pacient má rakovinu plic T4N1M1, jeho kolegové z jakékoli kliniky na světě snadno pochopí, o čem mluví.

Etapy zhoubných nádorů TNM

TNM je hlavním systémem pro klasifikaci stádií rakoviny, byl vyvinut v polovině minulého století. Poslední, sedmé vydání TNM klasifikace bylo přijato v roce 2009. Zůstane beze změny, dokud se nenahromadí nové technologie pro diagnostiku a léčbu rakoviny, kvůli čemuž bude muset být revidován.

TNM klasifikace bere v úvahu tři hlavní charakteristiky zhoubných nádorů, které odpovídají písmenům zkratky:

• T – tumor – charakteristika primárního tumoru.
• N – nodus – šíření nádorových buněk do regionálních lymfatických uzlin.
• M – metastáza – přítomnost vzdálených metastáz.

Charakteristiky těchto tří ukazatelů určují stadia onkologie.

V závislosti na charakteristikách konkrétního maligního nádoru je při určování stadia každému písmenu přiřazeno číslo nebo zvláštní označení:

Charakteristika primárního nádoru (T)

• TX – primární nádor nelze posoudit.
• T0 – nebyl zjištěn žádný primární nádor.
• Tis – „rakovina na místě“ (in situ). V tomto případě se objeví shluk rakovinných buněk, které však neprorůstají do sousedních tkání. Dá se říci, že se jedná o úplně počáteční stadium rakoviny.
• T1-4 – s rostoucím počtem se zvětšuje velikost primárního nádoru a stupeň klíčení do okolních tkání.

• NX – není možné hodnotit regionální lymfatické uzliny.
• N0 – v regionálních lymfatických uzlinách nejsou žádné rakovinné buňky.
• N1-3 – s rostoucím počtem se zvyšuje stupeň šíření nádorového procesu do lymfatických uzlin.

• M0 – žádné vzdálené metastázy.
• M0 – žádné vzdálené metastázy.
• M1 – detekovány vzdálené metastázy.

Pokud potřebujete objasnit fázi, je k číslu přidáno další písmeno. Například, M1a pro nemalobuněčný karcinom plic znamená, že nádorové buňky se rozšířily do druhé plíce nebo jsou v ní přítomny pleurální výpotek (tekutina kolem plic), nebo v perikardiální výpotek (tekutina kolem srdce).

Někdy před zkratkou TNM předchází písmeno, které označuje, jak byla diagnóza provedena:

• p – stadium rakoviny bylo diagnostikováno patology poté, co byl nádor odstraněn a posouzen pod mikroskopem;
• c – klinická diagnóza stanovená před biopsií na základě údajů z vyšetření.

Často se stadia v onkologii určují během vyšetření. Ale někdy mohou být definitivně stanoveny pouze během nebo po operaci.

V některých případech proveďte sentinelová biopsie – posouzení sentinelové lymfatické uzliny. Tímto termínem se označuje lymfatická uzlina, která je první na cestě odtoku lymfy ze zhoubného nádoru. Během operace se do nádoru vstříkne radiofarmakum nebo fluorescenční barvivo. Tyto látky se vstřebávají do lymfatických cév a šíří se proudem lymfy a „zabarvují“ sentinelové lymfatické uzliny. Je odstraněn a zkontrolován na rakovinné buňky. To pomáhá určit, zda se nádor rozšířil do regionálních lymfatických uzlin, zda je třeba je odstranit a pacientovi předepsat další léčbu.

Při hodnocení výsledků sentinelové biopsie lékaři používají následující zápisy:

• pNX(sn) — sentinelové lymfatické uzliny nelze vyhodnotit;
• pN0(sn) – v sentinelové lymfatické uzlině nebyly zjištěny žádné metastázy;
• pN1(sn) – metastáza byla detekována v sentinelové lymfatické uzlině.

Další systémy pro stanovení stádií nádorového procesu

Onkologové často používají zjednodušenou klasifikaci podle stadií zhoubných nádorů. Obvykle je to to, co je uvedeno na většině míst, kde se mluví o různých onkologických patologiích. Tato stádia rakoviny, jejichž klasifikace je založena na systému TNM, jsou označena římskými číslicemi:

• Rakovina stadia 0 se týká „rakoviny in situ“. Tento maligní nádor je malé velikosti, nachází se tam, kde se původně objevil, a neprorůstá do sousedních tkání. Takové nádory lze obvykle snadno odstranit. Téměř 100 % pacientů dosáhne remise.
• Stádium I je malý nádor, který se nachází v jednom orgánu. Takové nádory se nazývají „rakovina v raném stádiu“. Je poměrně snadno léčitelná, pětileté přežití se blíží 100 %.
• Stádium II je diagnostikováno v případech, kdy je nádor ve srovnání se stádiem I větší, prorůstá hlouběji do tloušťky orgánu, ale nešíří se za jeho hranice. U některých nádorů stadia II se nádorové buňky šíří do lymfatických uzlin.
• Stádium III je rakovina, která se rozšířila mimo orgán, ve kterém se původně vyskytla. Nádor se šíří do sousedních orgánů nebo regionálních lymfatických uzlin.
• Stádium IV – rakovina se vzdálenými metastázami. Prognóza je v tomto případě nejméně příznivá. Remise zpravidla není možná. Stádium IV se někdy nazývá „páté stadium rakoviny“, což je do jisté míry logické, pokud za první stadium považujeme stadium nula.

Jedinou rakovinou, pro kterou se používá fráze „rakovina 5. stádia“, je nefroblastom neboli Wilmsův nádor. Tak se nazývá embryonální nádor ledvin u dětí, který má vysoký stupeň malignity.

Často je kromě stádia nádorového procesu nutné objasnit i dílčí stádium. Za tímto účelem jsou číslům přiřazena latinská písmena A, B, C, například diagnóza může znít jako „stádium IIIB rakoviny děložního čípku“.

Stupeň malignity

Pod mikroskopem se rakovinné buňky liší od normálních buněk a rozsah tohoto rozdílu ukazuje, jak agresivně se chovají. Na tom závisí úspěšnost léčby, pravděpodobnost relapsu a prognóza pro pacienta. Proto se spolu s obecně uznávanou klasifikací podle stadií rozlišují stupně malignity rakoviny. Jsou označeny písmenem G, kterému jsou přiřazeny odpovídající indexy:

• GX – stupeň malignity karcinomu nebylo možné posoudit.
• G1 – dobře diferencované nádory. Nádorová tkáň je velmi podobná normální tkáni. Tento typ rakoviny se chová nejméně agresivně a zřídka metastazuje. Prognóza pro pacienta je nejpříznivější.
• G2 je středně diferencovaný nádor. Rakovinné buňky jsou již značně odlišné od těch normálních a chovají se agresivněji.
• G3 a G4 jsou špatně diferencované a nediferencované nádory. Mají nejvyšší stupeň malignity, chovají se velmi agresivně a špatně reagují na léčbu.

Klasifikace zhoubných nádorů po operaci

Aby bylo možné posoudit, jak úspěšná byla chirurgická léčba rakoviny, někdy onkologové používají speciální pooperační klasifikaci:

• RX – je obtížné zkontrolovat, zda po chirurgické léčbě zůstává v těle pacienta nádorová tkáň.
• R0 – v těle pacienta po operaci není žádný nádor.
• R1 – reziduální nádor zjištěný mikroskopickým vyšetřením.
• R2 – zbývající nádor je tak velký, že je detekován při vyšetření, bez mikroskopie.

Staging určitých typů maligních nádorů

Některé rakoviny nezapadají do obecně uznávaného systému TNM. Existuje rakovina, jejíž stadia jsou určena jinak, než jsme popsali výše:

• Nádory u dětí je samostatnou kategorií onkologických onemocnění. Jsou velmi odlišné od maligních nádorů, které se nacházejí u dospělých. Pro ně byly vyvinuty speciální klasifikační systémy, nebudeme je v tomto článku uvažovat.
• Rakovina krve. Onkologická onemocnění jako lymfom, leukémie, mnohočetný myelom nelze popsat systémem TNM, protože nejčastěji ne pevný (hustý) nádor se specifickou lokalizací. V každém případě se použije jeho vlastní specifická klasifikace podle stupňů.
• Nádory nervového systému obvykle se nešíří mimo mozek a míchu. V současné době pro ně neexistuje jediná obecně uznávaná klasifikace. Nejčastěji při určování stadia takových rakovin lékaři používají pouze písmeno T.

Jak se určuje stadium rakoviny?

V onkologii se používá mnoho různých diagnostických metod. Mají různý informační obsah a umožňují stanovit diagnózu s různou mírou přesnosti. V souladu s tím lze stupeň určit také různými způsoby s různým stupněm spolehlivosti. K tomu se používají speciální notace:

• C1 – stadium nádorového onemocnění se zjišťuje standardními diagnostickými postupy – vyšetření pacienta lékařem, radiografie, endoskopické vyšetření. Toto je nejméně přesná metoda.
• C2 – diagnóza je stanovena na základě speciálních, přesnějších diagnostických metod: počítačová tomografie, MRI, PET skenování, speciální typy radiografie, endosonografie, biopsie atd.
• C3 – byla provedena diagnostická operace, získán fragment patologicky změněné tkáně, provedeno cytologické a histologické vyšetření.
• C4 – stadium nádoru je stanoveno po úplné operaci a vyšetření odstraněného nádoru.

Je důležité pochopit: stadium rakoviny se během léčby nemění.

Stádium onemocnění se u nádorového onemocnění zjišťuje již při vstupním vyšetření – tedy ihned po zjištění nádorového onemocnění. I když se v budoucnu nádor zmenší nebo naopak pokročí, stadium se nezmění. To je důležité pochopit. Přežití a prognóza se počítá přesně podle stadia, které bylo původně diagnostikováno.

Ženě byla diagnostikována rakovina prsu II. Léčba byla úspěšná, ale později se nádor opakoval v podobě metastáz v kostech. Hlavní diagnózou bude i nadále rakovina prsu II. Čtvrté stadium by bylo diagnostikováno pouze v případě, že by byly metastázy zjištěny okamžitě, když pacient poprvé navštívil lékaře.

Jak rychle se rakovina vyvíjí?

Při kopírování DNA během buněčného dělení nevyhnutelně dochází k chybám. V lidském těle se pravidelně objevují „nesprávné“ buňky. Naštěstí má naše tělo protinádorovou imunitu a další obranné mechanismy, které tyto „rebelantské mutanty“ ničí. Někdy se jim ale přesto podaří přežít. Buňky se změněnými geny se aktivně množí a po čase je jich tolik, že z nich vznikne nádor.

Může se rakovina objevit za měsíc nebo za pár dní? Pokud člověka začnou trápit příznaky a je mu diagnostikován zhoubný nádor, neznamená to, že vznikl včera nebo před týdnem. Rakovinové buňky mohou zůstat v těle roky. Obecně je rakovina velmi obtížně diagnostikovatelná v rané fázi, protože často nemá žádné příznaky. Je těžké říci, kolik času uplynulo od okamžiku, kdy se objevila první rakovinná buňka, do objevení se zhoubného nádoru, který byl detekován během ultrazvuku nebo endoskopie. Různé druhy rakoviny se totiž chovají odlišně. Některé jsou velmi agresivní a rychle rostou, jiné „sedí na místě“ roky a nezpůsobují žádné problémy.

Jak dlouho trvá, než rakovina dosáhne stadia 4? Zde se načasování také velmi liší. To závisí na agresivitě nádoru, na tom, jak brzy pacient šel k lékaři a jaká léčba byla podána. Existuje například melanom, který velmi rychle metastázuje, a existuje bazocelulární rakovina kůže – ta metastázuje velmi zřídka.

Jak dlouho trvá, než se z „nesprávné“ buňky stane rakovinový nádor?

V onkologii existuje takový indikátor – doba zdvojnásobení objemu nádoru. Studie ukázaly, že váha rychle rostoucích plicních nádorů se zdvojnásobí přibližně za 223 dní a pomalu rostoucích – za 545 dní. U adenokarcinomů je toto období v průměru 303 dnů, u spinocelulárního karcinomu – 77 dnů a malobuněčného karcinomu plic – 70 dnů.

Abyste zjistili, jak dlouho bude trvat, než nádor dosáhne objemu 1 cm3, musíte vynásobit dobu zdvojnásobení objemu 30. Jednoduché výpočty ukazují, že to často trvá roky.

Pokud je rakovina diagnostikována v „časném stádiu“, je pravděpodobné, že nádor je v těle člověka 5–10 let. Jen o sobě dřív nedala vědět.

V jaké fázi lze rakovinu vyléčit?

V onkologii se místo výrazů „vyléčení“ a „zotavení“ obvykle říká „remise“. To znamená, že během vyšetření pacient nejeví žádné známky přítomnosti rakoviny v těle. Vždy ale existuje riziko recidivy. Pokud se nemoc nevrátí do pěti let, v určitém smyslu lze osobu považovat za uzdravenou.

Pravděpodobnost remise je nejvyšší u karcinomu stadia 0 a I. Pětileté přežití u takových pacientů se blíží 100 %. Ve stadiu II je prognóza závažnější, ale přesto lze u mnoha pacientů dosáhnout remise. Ve stadiu III se někteří pacienti mohou ještě vyléčit, zbytek dostane paliativní léčbu, která pomáhá zpomalit progresi rakoviny, vyrovnat se s bolestivými příznaky a prodloužit život. Ve stadiu IV je remise možná jen ve velmi vzácných případech, její pravděpodobnost je zanedbatelná. U takových pacientů se provádí především paliativní léčba.

Samozřejmě se jedná o velmi zobecněná data. Vždy byste měli mluvit ne o rakovině obecně, ale o jejích konkrétních typech. Protože rakovina přichází v různých formách.

Objednejte se na konzultaci 24 hodin denně

Reference:

1. P. G. Brjusov, P. N. Zubarev. Klinická onkologie. SpetsLit, 2012.
2. AJCC CANCER STAGING MANUÁL. Sedmé vydání.
3. Stephen B. Edge, David R. Byrd, Carolyn C. Compton, April G. Fritz, Frederick L. Greene, Andrew Trotti. AJCC Cancer Staging Handbook, 2010.
4. Hudgins PA, Beitler JJ. Úvod do zobrazování a stagingu rakoviny. Neuroimaging Clin N Am. 2013 února;23(1):1-7.
5. Telloni SM. Staging a klasifikace nádoru: primer. Metody Mol Biol. 2017;1606:1-17.
6. Ryan D. Rosen; Amit Sapra. Klasifikace TNM. Ostrov pokladů (FL): StatPearls Publishing; ledna 2023.