Jak odstranit papilomy kyselinou salicylovou

V současné době je jedním z naléhavých problémů v gynekologii problém implementace reprodukční funkce u žen s genitálními bradavicemi (GC) dolních genitálií.

Virové infekce dnes představují vážný problém vzhledem k vysoké incidenci, dlouhému trvání, nedostatku vysoce účinné specifické léčby a častému rozvoji komplikací. Naléhavými otázkami proto není jen včasná diagnostika OK, ale také nasazení včasné terapie.

Díky metodám molekulárně genetického výzkumu je míra detekce infekce lidským papilomavirem (HPV) extrémně vysoká. Podle WHO je každý rok na celém světě diagnostikováno přibližně 2,5–3 miliony případů infekce lidským papilomavirem.

U 57–80 % vyšetřených sexuálně aktivních, promiskuitních žen jsou přítomny různé typy HPV, které mají tropismus pro kůži a sliznice anogenitální oblasti [1]. Rizikové faktory pro infekci HPV mohou být podobné jako u jiných STI.

Jak je známo, mezi nejvýznamnější rizikové faktory infekce HPV u žen patří:

• časný nástup sexuální aktivity;
• nízká úroveň povědomí o HPV a jiných infekcích;
• pohlavně přenosné patogeny;
• kouření, zneužívání alkoholu, užívání perorální antikoncepce déle než 12 let;
• imunosuprese;
• přítomnost chronických zánětlivých procesů;
• menstruační dysfunkce, stejně jako těhotenství [7].

U pacientů s HPV často dochází k narušení mikrobiomu genitálního traktu s poklesem počtu laktobacilů a zvýšením oportunní mikroflóry, zejména plísní gardnerella a Candida. Ve velkém procentu případů dochází k infekci obligátními patogeny – gonokoky, trichomonas, chlamydie, genitální mykoplazma, virus herpes simplex typu 2.

Četnost infekce virem je přímo úměrná počtu sexuálních partnerů: v přítomnosti jednoho partnera je HPV detekován v 17–21 %; v přítomnosti 5 a více partnerů – u 69–83 % žen [7, 10]. V současnosti je asi 11,7 % žen na celém světě přenašečkami HPV.

Prevalence viru se v různých zeměpisných oblastech liší a v Karibiku dosahuje maximálně 35,4 %. Nejnižší výskyt HPV infekcí je zaznamenán v zemích západní Asie [11].

Nejběžnější typy HPV jsou: 16, 18, 31, 52, 58 [12] (tab. 1).

HPV jsou malé viry obsahující DNA. V buněčné kultuře se nemnoží, takže je poměrně obtížné je studovat. V současné době je známo více než 200 různých typů HPV.

Neméně důležitý je mechanismus integrace HPV do genomu infikované hostitelské buňky s možností periodické aktivace, infekce nových buněk a perspektivou perzistence viru. Kontrola HPV infekce v těle se provádí humorální, buněčnou a lokální imunitou.

Jakmile je papilomavirová infekce v těle, vede k narušení růstu tkáně, což způsobuje výskyt novotvarů na kůži a sliznicích [13]. Klinicky se na počátku onemocnění zjišťují papuly velikosti špendlíkové hlavičky, které při svém růstu mají podobu papilárních vyrážek na zúžené bázi v podobě nohy.

HPV je chronické onemocnění. V současné době je zjevně nemožné dosáhnout úplného vyléčení. Jak však uvádí S. Yoshida [14], schopnosti moderní medicíny umožňují deaktivovat virus a dosáhnout stabilní dlouhodobé remise, kterou lze nazvat „klinickým zdravím“.

Výzkum D. Goldmeiera a kol. [2] ukazují, že u 24,8 % pacientů s HPV typu 6 a 11 se vyvinou genitální bradavice. Autor informuje, že v důsledku transformačního efektu dochází k těžké dysplazii, jejíž progresivní rozvoj vede k rakovině (tab. 2).

V práci S. Ljubojeviče, M. Skerleva [15] hraje důležitou roli etiologický faktor cervikální karcinogeneze – HPV DNA je detekována v 99,7 % případů karcinomu děložního čípku (CC). Dynamika virové infekce může zahrnovat buď všechny regrese, tedy eliminaci virového poolu, nebo naopak při delší perzistenci HPV progresi buněčných změn v cervikální intraepiteliální neoplazii (CIN) I–II–III a mikroinvazivní karcinom.

Výzkum K. Sacha, J. Bory et al. [16, 17] prokázali, že trvání těchto procesů se pohybuje v rozmezí 2 až 10 let, přičemž pravděpodobnost jejich rozvoje u pacientů s perzistující formou HPV s vysokým onkologickým rizikem se oproti HPV neinfikované populaci zvyšuje v průměru o více než 300krát.

Podle našeho výzkumu jsou OC lokalizovány především v oblastech macerace kůže – vnitřní, horní plochy stehen, vulva-vagina, děložní hrdlo, uretrální ústí a řitní otvor [1].

V posledních desetiletích se výskyt OC výrazně zvýšil. Jak uvádí E. Peterson [18], se zavedením metod identifikace HPV DNA do praxe bylo zjištěno, že ve vyspělých průmyslových zemích se s OC setkáváme ne méně často než s kapavkou a 3x častěji než s genitálním herpesem.

Volba optimální strategie a taktiky pro léčbu pacientů s HPV způsobuje určité obtíže vzhledem k rozmanitosti projevů onemocnění – od klinicky exprimovaných forem až po latentní nosičství.

Terapie pro pacienty s klinickými projevy HPV infekce je zaměřena na odstranění oblastí změněného epitelu spolu s viry. K tomuto účelu se spolu s chirurgickými metodami používá podofylin, podofylotoxin, kapalný dusík, laser, elektrokoagulace, kyseliny a směsi kyselin.

Některé z nich lze užívat v těhotenství, ale lepší je samozřejmě v 5.–9. měsíci a opatrně. Nejjednodušší, ale zároveň účinnou metodou boje proti HPV infekci je použití upraveného způsobu léčby kyselinou – použití léků, které současně obsahují kyselinu salicylovou a mléčnou. Tato metoda je vhodná a zcela bezpečná pro použití během těhotenství.

Jak uvádí Sarah Cockayne et al. [19], kyselina salicylová má keratolytický účinek a má antimikrobiální aktivitu. Kyselina mléčná způsobuje chemickou destrukci bradavic. V praxi se kyselina salicylová používá již mnoho let v různých koncentracích – od 15 do 60% a nejčastěji – 15-26% (bez kyseliny mléčné). Podle četných údajů dosahuje účinnost takové léčby přibližně 60–75 % vyléčení.

K ošetření OK a bradavic v moderních podmínkách se používají speciální laky ve formě elastického kolodia, do kterého se zavádí kombinace kyseliny salicylové a mléčné. Tento lak se používá k odstranění mozolů, bradavic apod. Při nanesení na kůži lak ztvrdne do tenkého, dosti hustého filmu, který prodlužuje léčivý účinek. Lak má schopnost proniknout hluboko do pokožky, což má pozitivní vliv na účinnost ošetření.

P. Langley [20] poznamenává, že k léčbě OC vulvy se v současnosti používají různé léčebné metody, ale přesto je jedním z důležitých bodů v léčbě této patologie skutečnost, že účinná terapie zůstává nízká a míra recidivy je poměrně vysoká. Perspektivní a relevantní je proto zdokonalování preventivních a terapeutických opatření proti HPV, stejně jako hledání a klinické hodnocení účinnosti moderních metod léčby onemocnění zevního genitálu způsobených HPV.

V literatuře jsou metody terapie konvenčně rozděleny do 3 typů: lokální, systémové a kombinované.

G.Cross a kol. [3] poznamenávají, že existují údaje o synergismu kombinovaného použití různých metod při zvyšování účinnosti léčby patologie sliznic a kůže související s HPV. Jak bylo uvedeno dříve, M. Fallani a kol. [4] uvádějí účinnost lokální léčby destruktivními metodami (elektro-, kryo-, laser-, chemokoagulace), která se pohybuje od 45 do 97 %.

J.Yang a kol. [5] ukazují účinnost imunoterapie (interferony), nicméně získané výsledky jsou nejednoznačné: účinnost se pohybuje od 10 do 82 %.

Podle C. Hasanové, I. Apolikhina [11] je jedním ze slibných směrů ve vývoji přístupů k léčbě HPV asociovaných lézí kůže a sliznic použití imunomodulačních léků v komplexní terapii.

R.Roden, T. Wu [21] uvádějí, že vzhledem ke složitosti a délce léčby lidského HPV je nutné terapeutické působení na mikro- i makroorganismus. Jedním z takových léků v praxi je inosin pranobex, který byl patentován v USA již v roce 1969 a do roku 1990 byl registrován ve více než 70 zemích světa [6].

Inosin je přírodní sloučenina a je součástí purinových koenzymů, cyklických nukleotidů, vysokoenergetických fosfátových sloučenin, má imunomodulační a antivirový účinek.

Imunomodulační účinek inosinu je založen na stimulaci funkční aktivity T-lymfocytů, T-pomocníků, přirozených zabijáků a zvýšení produkce interleukinů a protilátek. Antivirový účinek je založen na potlačení replikace DNA a RNA virů vazbou na ribozom buňky a změnou její stereochemické struktury.

Výzkumníci [22] uvádějí, že inosin je purinový derivát a životně důležitá součást buněčného jádra a nevyvolává výrazný toxický účinek, i když je podáván ve vysokých dávkách. Autor [22] upozorňuje, že při správném předepisování jako imunostimulans s přihlédnutím ke kontraindikacím užívání je frekvence nežádoucích účinků minimální.

V přehledu publikovaných dat M. Yeliseyeva [22] prokázala, že na základě výsledků léčby 5367 pacientů byla účinnost inosin pranobex ve většině publikovaných studií hodnocena v závislosti na způsobu aplikace. V 64,9 % případů bylo pozorováno klinické a laboratorní zlepšení po použití inosin pranobex v monoterapii, což výrazně kontrastuje s vysokou účinností kombinovaného použití (87,4 %).

Podle údajů z randomizované, dvojitě zaslepené, kontrolované studie prokázal inosin významnou účinnost a relativní bezpečnost v terapii OC ve srovnání s placebem. V této studii S. Georgala et al. [8] vyšetřili 38 pacientek s karcinomem děložního čípku ve věku 20–43 let.

Ze 17 žen v hlavní skupině pacientek, které byly léčeny lékem obsahujícím inosin, bylo úplné uzdravení zaznamenáno u 4, částečné uzdravení u 7 a žádný účinek nebyl zaznamenán u 6, zatímco ve skupině žen, které dostávaly placebo, úplné uzdravení u 19 pacientek nebylo zjištěno u žádné ženy, u 3 došlo k částečnému uzdravení, u 16 bez efektu.

Autor [8] poukazuje na to, že u některých pacientů se objevily menší nežádoucí účinky, které byly po ukončení terapie zcela reverzibilní. Výsledky studie G. Sadoula, T. Beureta [23], kteří prováděli kombinovanou terapii pomocí CO₂-laser a inosin, ukazují na účinnost této metody léčby HPV, snižující počet relapsů OK až o 98%.

Studovali jsme použití inosinu u 177 pacientek s narušeným mikrobiomem genitálního traktu (pokles počtu laktobacilů a nárůst oportunní flóry, ve většině případů došlo k infekci obligátními patogenními mikroorganismy) v patologii děložního čípku související s HPV: účinnost monoterapie lékem obsahujícím inosin byla 67,7 %.

Komplexní terapie:

1) Citát 1:10 sprchování;

2) Isoprinosine 1000 mg, 3krát denně;

3) Unidox Solutab 100 mg 2krát denně;

4) Genferon čípky, 500 IU, 2krát denně;

5) Flukonazol 50 mg – 1 tableta, 2x denně;

6) Bifiform 1 tableta, 2krát denně;

7) Essentiale – 1 tableta 3x denně.

Celková kúra byla 10 dnů a po dobu 7 dnů pacienti dostávali efloran – 400 mg. A poté s použitím organoplasmové ablace dosáhla účinnost 93,7 % při kontrole prováděné po 6 měsících.

Stojí za zmínku, že při léčbě onemocnění souvisejících s HPV by měl praktický lékař dbát na compliance pacienta. Podle literárních údajů [9] zůstává v klinické praxi adherence žen s HPV k medikamentózní léčbě ve 20–30 % případů neuspokojivá a hlavním problémem je neefektivní komunikace mezi lékařem a pacientem.

Praktický lékař proto musí pamatovat na to, že v klinické praxi hraje hlavní roli v účinnosti medikamentózní terapie komunikace mezi lékařem a pacientem.

Při adekvátní terapii OK a HPV pomocí imunostimulantu na bázi inosinu je tedy dosaženo výrazného pozitivního účinku, výrazně se snižuje počet relapsů, zvyšuje se podíl eliminací HPV s nevýznamnou frekvencí nežádoucích účinků.

Proto s přihlédnutím k prokázané etiologické roli onkotropních typů HPV v karcinogenezi děložního čípku, nárůstu počtu žen s rakovinou děložního hrdla a omlazení této patologie, rostoucímu výskytu rychlého rozvoje rakoviny děložního čípku a relapsů onemocnění existuje je potřeba aktivního hledání nových patogeneticky podložených terapeutických účinků na patologii děložního čípku související s HPV.

Hledání moderních léčebných metod by přitom mělo směřovat nejen k odstranění lokálních ložisek infekce – OK, ale také k ovlivnění subklinických a latentních forem HPV. Pro tento účel má eliminace HPV velký význam v prevenci relapsu a procesu karcinogeneze.

Seznam referencí je v redakci.

Materiály od autora

• Genetika —>VULVODYNIE. Moderní možnosti jeho korekce

Kůže je největším a funkčně nejrozmanitějším orgánem lidského těla. Stav kůže úzce souvisí s funkcí všech orgánů a systémů těla. Somatická onemocnění, stejně jako virové a bakteriální infekce tedy vyvolávají vznik dermatologické patologie a v důsledku toho různé lékařské, sociální a ekonomické problémy.

Jedno z nejčastějších infekčních dermatologických onemocnění způsobené lidskými papilomaviry (HPV) je známé jako kožní papilomatóza neboli bradavice. Ty se liší vzhledem, velikostí a tvarem: existují běžné (vulgární), plantární, ploché a špičaté bradavice. Nejběžnější typ, běžné bradavice, jsou častěji diagnostikovány u malých dětí, přičemž vrchol výskytu nastává v období dospívání. Běžné bradavice jsou jednoduché nebo vícečetné kulaté uzliny šedorůžové nebo nažloutlé barvy s papilomatózními výrůstky a hyperkeratózou, náchylné ke srůstání do velkých ložisek. Oblíbenou lokalizací tohoto typu epiteliálního novotvaru je dorzální plocha rukou a nohou (obr. 1).

Plantární bradavice vypadají jako omezené, husté, bolestivé, zaoblené útvary s výraznými rohovitými vrstvami a papilomatózními výrůstky. Jsou lokalizovány především na chodidlech v oblasti paty nebo na bázi hlavičky metatarzu (obr. 2).

Ploché (juvenilní) bradavice jsou představovány mnohočetnými zploštělými malými uzlíky, mírně vyvýšenými nad povrch kůže a lokalizovanými na obličeji, červeném okraji rtů, hřbetu rukou a předloktí (obr. 3).

Etiologie
HPV je velká skupina virů, které jsou tropické až stratifikované dlaždicové epitely, jejichž patologický dopad vede ke vzniku bradavic – benigních epiteliálních nádorů virového původu. V současné době je známo více než 150 odrůd HPV. Ve většině případů je výskyt běžných bradavic způsoben infekcí genotypy 1, 2, 4, 27 nebo 57, zatímco plantární bradavice se vyvíjejí pod vlivem genotypu 3 nebo 10. Patogen se přenáší z člověka na člověka přímým nebo nepřímým (přes předměty používané nositelem HPV) -infekce) kontakt; Dalším typem šíření infekce je autoinokulace (samoinfekce). Po vstupu do lidského těla se HPV začne aktivně množit v povrchových vrstvách kůže; Inkubační doba trvá od 1,5 do 6 měsíců.
V některých případech izolovaná HPV infekce pro klinickou manifestaci onemocnění nestačí: patologický proces je obvykle vyvolán provokujícími faktory, mezi které patří snížená imunologická reaktivita, psychické trauma, vegetativní neuróza, akrocyanóza a zvýšené pocení kůže. ruce a chodidla. Životní styl a každodenní aktivity mohou také vyvolat rozvoj kožních výrůstků. Například ti, kteří chodí bosí, jsou náchylní k rozvoji plantárních bradavic; Pracovníci v potravinářském průmyslu, kteří manipulují s masem nebo drůbeží, jsou vystaveni vysokému riziku vzniku bradavic na rukou; Lidé, kteří si rádi koušou nehty nebo si okusují prsty, trpí mnohočetnými výrůstky kolem nehtů. Pečlivé dodržování osobní hygieny může také hrát krutý vtip – výskyt plochých bradavic na tvářích, bradě a holeních může způsobit holení, epilace, kosmetický peeling (procedury, které pravděpodobně poškodí pokožku). Kromě toho jsou ohroženi ti, kteří aktivně navštěvují bazény, tělocvičny, lázně, sauny atd.
Jak již bylo zmíněno, bradavice jsou častěji pozorovány u dětí a dospívajících, nicméně onemocnění se může projevit téměř v každém věku. Dalším charakteristickým rysem těchto benigních novotvarů je jejich schopnost samostatně se vyřešit. Po delším přetrvávání s minimálním nebo žádným doprovodným perifokálním zánětem se bradavice zmenšují a poté spontánně vymizí (tento proces může trvat 3-4 měsíce až několik let).
Ačkoli se bradavice ve většině případů zdají být zcela neškodnými epiteliálními novotvary, je důležité si uvědomit, že HPV, který způsobuje jejich výskyt, může také vyvolat rozvoj spinocelulárního karcinomu kůže a prekanceróz.

diagnostika
Diagnostika tohoto onemocnění je obvykle založena na posouzení klinických údajů; K potvrzení diagnózy je zřídka vyžadována biopsie. Odstranění bradavice je často doprovázeno výskytem bodového krvácení v důsledku poškození kapilár papilární vrstvy kůže. Při odběru biopsie a studiu histologického obrazu je zaznamenána proliferace epidermis s narušením keratinizace, vakuolizace buněk a hypertrofie papilární vrstvy dermis (Mavrov G.I., 2009).
Navzdory zjevné jednoduchosti detekce bradavic je v některých případech nutné provést důkladnou diferenciální diagnostiku s jinými onemocněními (senilní keratóza, palmoplantární keratoderma, vrozená nodularita prstů, spinocelulární karcinom). Mozoly a kuří oka na dolních končetinách, stejně jako lichen planus a angiokeratomy, lze někdy zaměnit za běžné bradavice.

Léčba
Léčba kožní papilomatózy má řadu klinických rysů. Například detekce nových prvků epiteliální proliferace v některých případech není indikací pro předepisování farmakologické terapie. U dětí, dospívajících a těhotných žen lze použít takzvanou vyčkávací taktiku, protože bradavice mají tendenci se samy omezit a medikamentózní terapie neovlivňuje nakažlivost viru. Observační studie ukazují, že v 50 % případů běžné bradavice vymizí samy do roka a u 2/3 pacientů do 2 let zmizí beze stopy bez léčby. Když se tedy u imunokompetentních pacientů najdou malé bradavičky, které se nacházejí na nenápadných místech a nezpůsobují výrazné nepohodlí, lze použít vyčkávací přístup. Pokud však bradavice narušují výkon každodenních funkcí nebo představují nápadnou kosmetickou vadu, která může způsobit vážné psychické nepohodlí a způsobit mnoho utrpení ve společenském i osobním životě, je třeba zvážit vhodnost předepsání specifické terapie.
Předpokládá se, že ideální léčba benigních epiteliálních proliferací by měla být jednoduchá, levná a bez vedlejších účinků. Podle E. Mulhema a kol. (2011), nejjednodušším a nejúčinnějším přístupem k lokální terapii bradavic je podávání léků s obsahem kyseliny salicylové. Ten má keratolytický účinek a antimikrobiální aktivitu, díky níž je oblast epidermis infikovaná HPV pomalu zničena. V klinické praxi se kyselina salicylová používá v různých koncentracích (od 15 do 60 %), nejčastěji 15-26 %. Mezi výhody užívání tohoto volně prodejného léku patří nízká cena, snadná dostupnost, dobrá snášenlivost a minimální nežádoucí účinky. Kyselina salicylová má velkou základnu důkazů. Kombinovaná analýza výsledků 5 randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) ukázala, že pravděpodobnost uzdravení při použití tohoto keratolytika po dobu 6-12 týdnů je 73 % ve srovnání se 48 % u placeba. Před aplikací kyseliny salicylové se doporučuje napařit kůži, na které se bradavice nachází, a poté postižené místo pečlivě ošetřit pemzou nebo smirkovým plátnem. Aplikace léku by měla být provedena přímo na bradavici, poté může být ošetřená oblast přelepena lepicí páskou. Aplikace léku by se měly opakovat, dokud bradavice zcela nezmizí, přičemž maximální doba léčby by neměla přesáhnout 12 týdnů.
Další účinnou metodou léčby bradavic je kryoterapie, která zahrnuje zmrazení epiteliálních výrůstků tekutým dusíkem nebo jiným chladivem. Expozice chladu způsobuje smrt buněk infikovaných HPV, tkáňovou nekrózu a následné odmítnutí ošetřené bradavice. Před kryodestrukcí se doporučuje odstranit oblasti keratinizovaného epitelu pomocí ostré čepele, zejména při léčbě plantárních bradavic. Tekutý dusík se aplikuje pomocí kryoaplikátoru nebo vatového tamponu po dobu 10 sekund (5 sekund pro ošetření malých novotvarů, 20 sekund pro plantární bradavice), dokud se kolem bradavice neobjeví bílý dvorec o průměru 2 mm. Postup by se měl opakovat každé 2-3 týdny po dobu 3 měsíců. Podle délky působení kapalného dusíku se rozlišuje agresivní a standardní kryoterapie. Agresivní technika zahrnuje delší účinek na novotvar, což je zvláště důležité v případě rozsáhlých kožních lézí nebo odstranění terapeuticky odolných bradavic. V posledních letech se pro zvýšení účinnosti terapie doporučuje provádět kombinovanou léčbu s použitím kyseliny salicylové a kryodestrukci.
V současné době se navíc k odstranění bradavic používají různé léky: dusičnan stříbrný, 5-fluorouracil, zinek, dinitrochlorbenzen, lepicí páska, podofylin, intralezionální imunoterapie, imichimod, bleomycin, ale i fotodynamická terapie a pulzní laserová terapie.
Účinnost těchto léků je nadále aktivně studována: v posledních letech byly publikovány výsledky řady zajímavých studií. V práci F. Pezeshkpoora a kol. (2012) studovali účinnost kyseliny trichloroctové při léčbě běžných bradavic. Pacienti, kteří se zúčastnili studie (n=62), byli rozděleni do 2 skupin pro aplikaci 80% nebo 35% roztoku kyseliny trichloroctové 1krát/týdně na problémové oblasti kůže, dokud nebyla kůže zcela vyčištěna; maximální délka terapie nepřesáhla 6 týdnů. Účinnost léčby byla klasifikována následovně: žádná změna (počet bradavic se nezměnil), nevýznamná (odstranění 75 % bradavic). Po srovnání výsledků terapie ve dvou skupinách vědci potvrdili klinickou nadřazenost vysoké koncentrace léku: ve 46,7 % případů byla účinnost 80% roztoku kyseliny trichloroctové hodnocena jako dobrá, zatímco u těch, kteří užívali 35% roztok, pouze 12 % pacientů bylo schopno dosáhnout podobného výsledku (p= 0,017). Přes získaná pozitivní data nedospěli autoři studie k jednoznačnému závěru ohledně vhodnosti rutinního užívání vysoce koncentrované kyseliny trichloroctové, zdůrazňujíce, že pouze lékař, který pečlivě zváží všechna pro a proti, může učinit potřebnou volbu .
Někdy se bradavice i při adekvátní farmakologické léčbě nadále opakují. V takových případech by podle MG Olguin-Garcia et al (2015) měl být isotretinoin použit k léčbě plochých bradavic odolných vůči léčbě. Vědci dospěli k tomuto závěru po analýze výsledků RCT, které provedli. Tato studie zahrnovala pacienty (n=31) s plochými bradavicemi na obličeji odolnými vůči léčbě. Pacienti byli randomizováni k podávání isotretinoinu (30 mg/den) nebo placeba po dobu 12 týdnů. Rezistence bradavice na terapii byla definována následovně: pokud užívání 3 z následujících léků (retinoidy, 5-fluorouracil, imichimod, kryoterapie tekutým dusíkem) po dobu ≥ 3 let nevedlo k úplnému odstranění benigních kožních lézí, bradavice byly zváženy špatně léčitelná. Na konci 12týdenní terapie se ukázalo, že všichni pacienti, kteří dostávali isotretinoin, se zcela zbavili plochých bradavic na obličeji, zatímco ve skupině s placebem nebyl zaznamenán ani jeden takový případ (p = 0,0001). Pacienti obecně snášeli isotretinoin dobře, i když u některých pacientů se během užívání tohoto léku vyvinula cheilitida. MG Olguin-Garcia a kol. prokázali vysokou účinnost a bezpečnost isotretinoinu při léčbě plochých bradavic odolných vůči léčbě.
Možnost použití purifikovaného proteinového derivátu tuberkulinu v léčbě rezistentních bradavic byla analyzována v práci V. Saoji et al. (2016). Tato nekontrolovaná studie zahrnovala pacienty (n=61) s různými typy bradavic (běžné, ploché a plantární). Návrh této studie zahrnoval 4 cykly intralezionálního podávání 2,5 tuberkulinových jednotek ve 2týdenních intervalech a následné dynamické pozorování po dobu 6 měsíců. Ukázalo se, že účinnost intrafokální imunoterapie tuberkulinem byla 76 %, což umožnilo autorům studie dospět k závěru, že je vhodné používat tento typ terapie jako alternativní metodu léčby terapeuticky rezistentních bradavic.

Údaje o medicíně založené na důkazech
Vhodnost použití různých farmakologických látek pro léčbu bradavic různých lokalizací byla analyzována v několika metaanalýzách a systematických přehledech. Například skupina výzkumníků vedená C. S. Kwokem (2011) zkoumala účinnost různých topických látek. Metaanalýza 77 RCT předložených těmito vědci ukázala, že účinnost kyseliny salicylové při odstraňování bradavic je lepší než u placeba (poměr pravděpodobnosti – OR – 1,60; 95% CI 1,15-2,24). Po srovnání účinnosti kryoterapie a placeba získali vědci poněkud odrazující údaje: aplikace tekutého dusíku nepomohla zbavit se bradavic (OR 0,89; 95% CI 0,27-2,92). Po provedení důkladnější analýzy a podmíněném rozdělení kryoterapie na agresivní a standardní však vědci prokázali převahu agresivní taktiky nad šetrným přístupem (OR 2,06; 95% CI 1,20-3,52). Souhrnná analýza výsledků všech RCT ukázala, že pravděpodobnost zotavení u placeba byla 23 % (95% CI 5-73 %), zatímco u kyseliny salicylové a kapalného dusíku bylo toto číslo významně vyšší: 52 % (95% CI 0 -87 %)) a 49 % (95 % CI 0-69 %). Nejúčinnějšími metodami však byla agresivní kryoterapie (54 %; 95 % CI 45–75 %) a kombinované použití kyseliny salicylové a kryoterapie (58 %; 95 % CI 38–78 %).
Odborníci z Cochrane Collaboration nezůstali stranou aktivní diskuse o účinných režimech léčby bradavic a pokusili se přispět k řešení tohoto problému. C. S. Kwok a kol. (2012) publikovali systematický přehled 85 RCT (n=8815), který analyzoval účinnost lokální terapie bradavic v různých lokalitách. Po pečlivém prostudování výsledků studií zahrnujících použití kyseliny salicylové odborníci prokázali vysokou účinnost tohoto léku při léčbě bradavic různých lokalizací (OR 1,56; 95% CI 1,20-2,03). Po porovnání účinnosti kyseliny salicylové při odstraňování těchto benigních novotvarů na různých částech těla odborníci zjistili, že lék je nejaktivnější proti bradavicím lokalizovaným na rukou (OR 2,67; 95% CI 1,43-5,01), a ne na nohou. (OR 1,29; 95% CI 1,07-1,55). Podobný vztah byl zaznamenán pro kryodestrukci bradavic kapalným dusíkem: tento typ terapie byl účinnější při odstraňování kožních výrůstků lokalizovaných na horních končetinách (OR 2,63; 95% CI 0,43-15,94), spíše než na dolních končetinách (OR 0,90 95 % CI 0,26-3,07). Jedna RCT zjistila, že kryoterapie je lepší než kyselina salicylová a placebo, ale pouze pro léčbu bradavic na rukou. Odborníci nezaznamenali významné rozdíly v účinnosti kryodestrukce prováděné v intervalu 2, 3 nebo 4 týdnů. Zástupci Cochrane Collaboration potvrdili vyšší účinnost agresivní kryoterapie ve srovnání s tradiční technikou provedení zákroku (OR 1,90; 95% CI 1,15-3,15) a také zaznamenali významnější riziko rozvoje nežádoucích účinků při použití agresivních verze cryodestruction. Po srovnání účinnosti léčby kyselinou salicylovou a kapalným dusíkem nebyli vědci schopni stanovit převahu obou metod (OR 1,23; 95% CI 0,88-1,71). Kombinované použití specifikovaného keratolytického léku a kryoterapie přitom umožnilo dosáhnout významnějších výsledků než monoterapie kyselinou salicylovou (OR 1,24; 95% CI 1,07-1,43; údaje ze 2 RCT; n=328). Užitečnost intralezionálního bleomycinu zůstává neprokázaná, zatímco účinnost dinitrochlorbenzenu byla 2krát vyšší než účinnost placeba (OR 2,12; 95% CI 1,38–3,26; údaje ze 2 RCT; n=80). Pravděpodobnost úplného vyléčení pomocí lepicí pásky se nelišila od pravděpodobnosti u placeba (OR 1,43; 95% CI 0,51–4,05; údaje ze 2 RCT, n=193). Při provádění metaanalýzy výsledků RCT, které studovaly účinnost intralezionálního a topického použití 5-fluorouracilu, dusičnanu stříbrného, ​​pulzního barevného laseru, fotodynamické terapie a imichimodu, nebyli odborníci z řady důvodů schopni zpracovat zkušební data a prokázat proveditelnost použití těchto přístupů.

Klinické pokyny
V roce 2014 zveřejnili odborníci z Britské asociace dermatologů (BAD) pod vedením JC Sterlinga praktickou příručku k léčbě bradavic. Ustanovení tohoto pokynu stanoví použití kyseliny salicylové a kryodestrukci jako terapie první volby (tabulka 1). Ustanovení posuzovaného pokynu rovněž upravují jednání lékaře v různých klinických situacích (tab. 2).

Bradavice tedy jsouje jedním z nejčastějších kožních projevů HPV. Odborníci BAD považují podávání kyseliny salicylové a kryodestrukci za terapii první volby v léčbě běžných, plochých a plantárních bradavic.

Připravený Lada Matveeva

Lékařské noviny „Zdraví Ukrajiny 21 příběhů“ č. 21 (394), listopad 2016.