Jak léčit slinivku břišní při cukrovce

Diabetes mellitus – příznaky, příčiny, prevence, diagnostika a léčba na klinice Paracelsus, Alexandrov

Co je diabetes mellitus?

POZOR: Pomocí mobilní aplikace PARACELS Clinic si můžete nezávisle domluvit schůzku s lékařem XNUMX/XNUMX.

K dispozici jsou online konzultace s lékaři (více než 18 specializací).

Cukrovka – je onemocnění endokrinního systému, při kterém je stanoveno zvýšení hladiny glukózy v krvi na pozadí energetického hladovění tkání. Zvyšuje se nedostatek hormonu inzulinu a glukóza jako hlavní zdroj energie pro tělo se do buněk nedostane. Patologie je charakterizována výskytem hyperglykémie, vážnými poruchami metabolismu bílkovin, vody a soli a minerálů.

Typy diabetu a jejich příčiny

Etiologie diabetes mellitus závisí na typu onemocnění – mechanismy patogeneze jsou zásadně odlišné.

Vznik diabetu souvisí s inzulínem – tento hormon slinivky břišní zajišťuje přenos glukózy do tkáňových buněk pro jejich další zásobování energií. Hlavními „cílovými orgány“, na které inzulin působí, jsou játra, svaly a tuková tkáň.

Jsou známy dvě varianty onemocnění, které se zásadně liší příčinami cukrovky a mechanismem vzniku.

<b>Diabetes 1. typu</b>

Souvisí s nedostatečnou syntézou inzulínu beta buňkami pankreatu. Jeho fungování se mění, beta buňky jsou zničeny, což vede k úplnému nedostatku inzulínu v těle. To brání přenosu glukózy do tkání a narušuje jejich výživu.

Příčiny diabetu 1. typu nebyly spolehlivě zjištěny. Obecně uznávaná teorie podporuje autoimunitní mechanismus vývoje, kdy protilátky napadají vlastní tkáně a ničí endokrinní buňky slinivky břišní. Určitou roli mohou hrát zánětlivé změny, rakovina slinivky, ale i virová infekce a dědičné faktory.

Diabetes 1. typu se obvykle rozvíjí v dětství nebo dospívání, protože odumírání pankreatických buněk nastává poměrně rychle a narušení exokrinní funkce slinivky se objevuje brzy. Časné klasifikace definovaly tento typ jako „inzulín-dependentní“, ale moderní koncepce patologie určují možnost inzulínové terapie v každém případě onemocnění.

<b>Diabetes 2. typu</b>

Jedná se o získané onemocnění, které se projevuje ve stáří a je spojeno se snížením citlivosti tuku, svalů a dalších tkání na inzulín. Často je tento stav doprovázen přírůstkem hmotnosti nebo obezitou, takže porušení diety s převahou sladkostí a škrobových potravin hraje aktivní roli v mechanismech vývoje onemocnění.

Mechanismus vzniku diabetu 2. typu je zásadně odlišný – tělo produkuje potřebné množství inzulinu, ale výrazně se snižuje citlivost buněk na něj, dochází k relativnímu nedostatku hormonu, který vede k cukrovce. Po nějaké době patologické změny vyvolají výrazný pokles hladiny inzulinu, což v kombinaci s narušením reakce buněk na hormon vede k patologickým následkům. Druhý typ onemocnění se obvykle vyskytuje u dospělých nebo dokonce starších lidí a nadměrná tělesná hmotnost nebo obezita se také stávají příznivým pozadím pro jeho rozvoj. Diabetes typu 2 je nejčastějším typem onemocnění, přičemž přibližně 90 % pacientů trpí touto patologií.

Rozlišují zvláštní stav – prediabetický, ve kterém hladina cukru v krvi překračuje normální rozmezí, ale stále je v hraničním stavu. Tito pacienti tvoří hlavní rizikovou skupinu pro rozvoj diabetes mellitus 2. typu nebo závažných kardiovaskulárních komplikací.

Další speciální forma je těhotenská cukrovka, spojené se změnami hormonální regulace během těhotenství. Obvykle se tento stav vyskytuje ve druhém nebo třetím trimestru a odezní po porodu. V tomto případě je také důležité, aby těhotná žena dodržovala všechna doporučení endokrinologa, aby se zabránilo rozvoji komplikací v budoucnu pro sebe nebo pro dítě.

Moderní klasifikace předpokládají vývoj specifických typů patologie – monogenní varianty, změny ve fungování pankreatu na pozadí akutní pankreatitidy nebo cystické fibrózy, medikamentózní varianta, diabetické komplikace léčby agresivními léky při léčbě HIV/AIDS , systémová onemocnění pojiva, stavy po transplantaci.

Příznaky diabetu

Příznaky cukrovky se nemusí projevit okamžitě, ale až při výrazném zvýšení hladiny glukózy v krvi. Pak laboratorní testy ukazují na dekompenzovaný průběh. Také většina příznaků diabetu je podobná, liší se pouze míra jejich závažnosti, intenzita a rychlost rozvoje.

Diabetes 1. typu obvykle se rozvíjí rychle a projevuje se výraznějšími klinickými příznaky. Pacienti s tímto onemocněním zaznamenávají zvýšenou chuť k jídlu, neustálý pocit žízně, chronickou únavu a ospalost. V tomto případě se tělesná hmotnost může snížit i přes zvýšení množství zkonzumovaného jídla. Je zaznamenán zvýšený počet nutkání na močení a pacient se může probudit i v noci, zatímco objem moči vyloučené za den se zvyšuje.

Cukrovka 2 typy je charakterizován postupným nástupem rozvoje symptomů, onemocnění postupuje pomalu a příznaky diabetu jsou vyjádřeny relativně slabě. Sucho v ústech a žízeň, které trápí člověka s diabetem 2. typu, nezmizí ani po vypití velkého množství tekutin – pacienti mohou vypít až 3–5 litrů vody denně. Progresi onemocnění doprovází necitlivost končetin a brnění v prstech, nevolnost až zvracení, suchá kůže, silné svědění, pomalé hojení ran, infekce močových cest, zvýšený krevní tlak.

Komplikace diabetu

Nebezpečí onemocnění spočívá v tom, že při nedostatečném množství inzulínu se glukóza nedostane do buněk svalové a tukové tkáně a jater. Spolu s průtokem krve se však dostává do nervových struktur, velkých cév, tepen ledvin, zrakového orgánu a dalších orgánů, což způsobuje diabetické komplikace, jako jsou:

• retinopatie – změna normálního stavu retinálních cév, zjištěná oftalmologem při vyšetření očního pozadí;
• nefropatie – léze ledvinových cév, která může vést k nebezpečným poruchám jejich funkce;
• neuropatie – změna stavu nervových vláken, která určuje porušení trofismu periferních tkání;
• angiopatie – komplikace spojené s cévami mikrocirkulačního řečiště horních a dolních končetin.

Pacienti jsou ohroženi kardiovaskulárními chorobami, kožními infekcemi, nekrotickými onemocněními nohou – rozvojem „diabetické nohy“.

Komplikace způsobují řadu závažných orgánových dysfunkcí, stížností, zhoršují kvalitu života a snižují délku života pacientů s diabetem.

Vážnou komplikací pro pacienty se také stává kóma, které se může vyvinout v důsledku nedostatku nebo nadbytku inzulínu. Ketoacidóza, hyperosmolární a laktátové acidotické kóma a významná hypoglykémie se mohou rozvinout během několika hodin nebo dokonce okamžitě. Zvláště důležité je vždy sledovat množství spotřebovaného a podaného inzulínu u pacientů s diabetem 1. typu.

Diagnóza diabetu v lékařském centru „PARACELSUS“

Endokrinolog se podílí na diagnostice a léčbě patologie, je důležité ho kontaktovat při prvních příznacích onemocnění. Mezi testy, které pomáhají potvrdit diabetes, patří:

• krevní test na cukr – stanovení obsahu glukózy;
• glukózový toleranční test – měření krevního cukru před a po 75g glukózové zátěži;
• stanovení glukózy a ketolátek v moči;
• detekce glykosylovaného hemoglobinu;
• měření inzulínu a C-peptidu v krvi pro diferenciální diagnostiku mezi dvěma typy diabetu.

U pacientů se stanovenou diagnózou je důležité neustále sledovat hladinu cukru v krvi – pomáhá to sledovat průběh onemocnění, určovat dávkování léků, předvídat další vývoj.

Takoví pacienti obvykle získají domácí glukometrk nezávislé kontrole hladiny cukru v krvi. Endokrinologové doporučují měřit glukózu každý den nalačno, před obědem a večeří, při nadměrné fyzické námaze a v každé situaci zhoršení zdravotního stavu.

Důležitá je také registrace u endokrinologa, návštěva lékaře alespoň 1x za 2 měsíce, 1x za 3 měsíce test na glykosylovaný hemoglobin, 2x ročně celkové testy a také každoroční vyšetření u očního lékaře, neurologa, popř. cévní chirurg. Mezi instrumentální vyšetřovací metody patří fluorografie, EKG, ultrazvuk břišních orgánů, ultrazvuk cév dolních končetin. Tím, že budete věnovat velkou pozornost svému vlastnímu zdraví, můžete minimalizovat negativní důsledky a dosáhnout zlepšení svého stavu.

Léčba diabetes mellitus v lékařském centru „PARACELSUS“

Léčba diabetu 2. typu začíná výběrem stravy – kombinace produktů a režimu určuje úbytek hmotnosti a normalizaci metabolických procesů. Dieta – je velmi důležitým bodem při nápravě patologie, proto je nutné vyloučit všechny produkty obsahující glukózu, alkoholické nápoje, různé přísady, sladké ovoce. Doporučuje se užívat výrobky s náhražkami cukru – oddělení supermarketů nabízejí výrobky pro diabetiky s xylitolem, sorbitolem, fruktózou a dalšími typy glukózových náhražek. Pro pacienty je zvláště důležité kontrolovat množství snědeného jídla při užívání inzulínu – všechny produkty jsou převedeny na chlebové jednotky, je vypracován speciální rozvrh příjmu potravy a léků.

Je také důležité zajistit zdravé fyzická aktivita – pravidelný pohyb, procházky na čerstvém vzduchu a aktivní životní styl snižují riziko komplikací. Dodržování obecných doporučení týkajících se životního stylu, vyvážený režim fyzické aktivity a kontrola hmotnosti mohou pomoci snížit hladinu cukru v krvi bez užívání léků. Je důležité trávit čas často venku, konzultovat cvičení doma nebo v posilovně s lékařem, snažit se nebýt nervózní a vyhýbat se nadměrnému stresu.

Některým pacientům je předepsáno užívání hypoglykemických léků – konstantní příjem tabletových forem podle schématu vyvinutého lékařem normalizuje metabolické procesy uhlohydrátů.

Typ Diabetes 1 vyžaduje neustálou substituční léčbu inzulínem – nová zařízení jsou pohodlná injekční pera nebo inzulínové pumpy, které vám umožní podávat si lék sami.

Prediabetický stav nevyžaduje jmenování zvláštní léčby – preventivní opatření mohou zajistit prevenci a zabránit rozvoji patologie. Kromě změny životního stylu a normalizační stravy však takoví pacienti musí absolvovat povinná lékařská vyšetření – stanovení hladiny cukru a inzulinu, glukózový toleranční test a hladiny glykosylovaného hemoglobinu.

Výhody léčby u nás

Síť lékařských klinik „Paracelsus“ nabízí úplné komplexní vyšetření pacientů a výběr potřebné terapie k nápravě jakéhokoli typu onemocnění. Klinika se pyšní dlouhou historií – již více než 10 let poskytují lékaři našeho zdravotnického centra pomoc pacientům s různými druhy onemocnění. Tým Paracelsus tvoří lékaři s bohatými zkušenostmi a diagnostické oddělení nabízí asi 100 různých vyšetření s využitím moderních technologií a metod.

Pacienti s diabetem jakéhokoli typu v našem centru získají důkladnou diagnostiku od endokrinologa, prevenci různých komplikací na schůzkách u jiných specialistů, neustálé sledování, ale i pomoc při dodržování diety a úpravě životosprávy.

Moderní úroveň rozvoje medicíny umožňuje takovým pacientům žít plnohodnotný život a nezažít nepříjemnosti spojené s léčbou metabolické patologie a lékaři Paracelsus Medical Center pomáhají zapomenout na všechny potíže spojené s cukrovkou.

Pečujte o své zdraví, Paracelsus Medical Center

Zmínky o onemocněních tohoto orgánu se poprvé objevily v 17. století. Nejčastější patologii slinivky břišní – pankreatitidu – lékaři dlouho považovali za smrtelné, těžko diagnostikovatelné onemocnění. Ve 20. století se začala poměrně úspěšně léčit pankreatitida, svět však zachvátila epidemie další nemoci spojené se slinivkou – cukrovky. Moderní lékaři musí často řešit tak složitou klinickou situaci, kdy je pacient diagnostikován
a diabetes mellitus a chronická pankreatitida.
Pojmenovaný článek docenta katedry gastroenterologie a dietetiky Národní lékařské akademie postgraduálního vzdělávání je věnován rysům diagnostiky a léčby chronické pankreatitidy v kombinaci s diabetes mellitus a také vztahu mezi těmito onemocněními. P.L. Shupika Nadezhda Dmitrievna Opanasyuk.

Etiologie a patogeneze chronické pankreatitidy
Jedním z nejčastějších onemocnění slinivky břišní je chronická pankreatitida (CP), která postihuje v průměru 6 % světové populace. Etiologie této patologie je extrémně různorodá, ale nejvýznamnější příčinou rozvoje chronické pankreatitidy je dnes zneužívání alkoholu (ve 40-80% případů). Denní konzumace více než 70 g etanolu po dobu 10 let s vysokou pravděpodobností povede k rozvoji CP se sníženou exokrinní funkcí a klinickými projevy. V patogenezi tohoto onemocnění se významně podílí i další zlozvyk, kouření.
Riziko rozvoje chronické pankreatitidy se výrazně zvyšuje, pokud má člověk onemocnění hepatobiliární zóny a patologické procesy v oblasti velké duodenální papily. Z méně častých příčin CP je třeba vyzdvihnout dědičné faktory (autozomálně dominantní a autozomálně recesivní typy dědičnosti), traumata, ischemie, infekce (včetně těch způsobených hepatitidou B, C, příušnicemi aj.), hyperlipidemie, hyperparatyreóza , cévní onemocnění , onemocnění pojivové tkáně. Řada léků může poškodit pankreatické buňky s následným rozvojem chronické pankreatitidy (v 1,4–2 % případů). Pankreatotoxická léčiva zahrnují azathioprin, pentamidin, kyselinu valproovou, 5-aminosalicyláty, furosemid, metronidazol, tetracyklin, erytromycin, klarithromycin, estrogeny atd. Někdy je pozorována tzv. idiopatická pankreatitida (včetně autoimunitní).

Vztah mezi chronickou pankreatitidou a diabetes mellitus
Jak již bylo uvedeno výše, narušení endokrinní sekrece pankreatu, zejména produkce inzulinu, vede ke stejně závažnému a rozšířenému onemocnění – diabetes mellitus (DM). Existuje souvislost mezi touto nemocí a CP? Výsledky četných studií ukazují, že takové spojení existuje. Bylo zjištěno, že u 20-70 % pacientů s diabetem se rozvine CP v důsledku několika faktorů. Za prvé, inzulinopenie u inzulin-dependentního diabetu může vést ke snížení exokrinní funkce slinivky břišní, tedy ke snížení produkce enzymů. Za druhé, na pozadí diabetu se diabetická angiopatie může vyvinout s poškozením arteriálního vaskulárního řečiště a rozvojem chronické pankreatické ischemie. Diabetická angiopatie je charakterizována postupným zužováním průsvitu tepen, často na pozadí jejich aterosklerotických lézí, zejména u starších osob. Cévní poškození u diabetes mellitus je navíc charakterizováno tendencí ke zvýšené tvorbě trombů, která může být doprovázena akutní ischemií slinivky břišní (jako je záchvat akutní pankreatitidy nebo fokální pankreatická nekróza). Zaznamenává se také zpětná vazba.

U 20–30 % pacientů s CP vzniká pankreatogenní diabetes. U chronické pankreatitidy je postižena nejen exokrinní část slinivky, ale také Langerhansovy ostrůvky. Rozvoj poruch metabolismu sacharidů může usnadnit jak absolutní nedostatek inzulínu způsobený zánětem a sklerotickými změnami endokrinního aparátu, tak konstituční tkáňová inzulínová rezistence, která je součástí metabolického syndromu.

Diabetes mellitus u chronické pankreatitidy vyvolává řadu sérových markerů zánětu: C-reaktivní protein, orosomukoid, interleukin-6, kyselina sialová.

Diagnóza chronické pankreatitidy
V diagnostice CP má nemenší význam studium pankreatických enzymů v krvi – aktivita amylázy a jejích izoenzymů, sérového imunoreaktivního trypsinu, sérové ​​lipázy a fosfolipázy. Pro posouzení exokrinní funkce žlázy existují dvě skupiny studií: sondové a nesondové. Do první skupiny patří stanovení průtoku bikarbonátů a pankreatických enzymů v duodenálním obsahu. Pro přesnější diagnostiku se provádí testy sekretin-pankreozymin a sekretin-cerulein.
Z nesondových metod, které umožňují detekci exokrinní pankreatické insuficience, se používají přímé a nepřímé testy, které umožňují stanovení produktů pankreatického enzymatického zpracování různých substrátů v moči nebo vydechovaném vzduchu. Nepřímé testy zahrnují BTP test s kyselinou N-benzoyl-L-tyrosyl-para-aminobenzoovou, test na pancreolauril a dechové testy. Zvláštní místo v diagnostice gastrointestinálních onemocnění zaujímají dechové zkoušky. 13C-triglyceridový test určuje aktivitu intraduodenální lipázy. K posouzení motility trávicího traktu se používá dechový test s kyselinou 13C-oktaenovou a pomocí 13C-methacetinu a 13C-leucinu se vyšetřuje funkční stav jater.
Mezi nesondové metody hodnocení vylučovací funkce pankreatu patří také testy s 14C-trioleinem a 3H-máselnou kyselinou, které se provádějí pro diferenciální diagnostiku steatorey způsobené dysfunkcí pankreatu a malabsorpcí tenkého střeva. U této patologie je nejběžnější metodou výzkumu koprogram (se stanovením obsahu neúplně strávených a nevstřebaných živin ve stolici). „Zlatým standardem“ pro neinvazivní diagnostiku exokrinní pankreatické insuficience je stanovení fekální elastázy-1 pomocí enzymové imunoanalýzy.
Protože u CP se na patologickém procesu podílejí nejen acini a vývody, ale také Langerhansovy ostrůvky, je důležité posoudit endokrinní funkci pankreatu. Za tímto účelem se sleduje glykémie a glukosurie, stanoví se glykosylovaný hemoglobin a pokud je glykémie nalačno v normě, provede se glukózový toleranční test. V případě potřeby je pomocí radioimunoanalýzy stanovena hladina imunoreaktivního inzulínu a C-peptidu v krevním séru.
Mezi instrumentální metody diagnostiky onemocnění slinivky břišní patří ultrazvukové vyšetření (US), počítačová tomografie (CT), magnetická rezonance (MRI), endoskopická retrográdní cholecystopankreatografie (ERCP) a endoskopická ultrasonografie (EU). Ultrazvuk je nejdostupnější, relativně jednoduchá, cenově výhodná a zároveň vysoce účinná a citlivá diagnostická metoda. CT nám umožňuje stanovit změny velikosti, konfigurace a denzity pankreatu (senzitivita metody je 74–92 %, specificita 85–90 %). Byly vyvinuty programy pro konstrukci trojrozměrných obrazů (je vidět vnitřní struktura orgánu, lumen krevních cév a intraorgánové útvary). Specifita a senzitivita MRI používané u onemocnění slinivky břišní jsou srovnatelné s CT, MRI je však dražší metodou vyšetření.
ERCP je invazivní diagnostická metoda, která poskytuje detailní RTG obraz vývodného systému pankreatu s charakteristikou patologických změn. EI odhaluje časné změny v parenchymu a vývodech, podrobně popisuje patologické útvary, včetně těch, které nebyly detekovány pomocí výše uvedených studií (senzitivita metody je 86 %, specificita 98 ​​%).

Léčba chronické pankreatitidy v kontextu diabetes mellitus
Povinnou zásadou terapie pro takové pacienty je přísné dodržování diety s omezeným obsahem tuků a sacharidů, zejména snadno stravitelných. Korekce syndromu maldigesce se provádí pomocí enzymových přípravků (pankreatin, Mezim-forte 10 000, Pangrol 20 000). Pro účely náhrady jsou předepsány enzymatické přípravky. Jedním z nejznámějších léků této skupiny je Mezim-forte 10 000, jehož jedna tableta obsahuje pankreatin s minimální aktivitou lipázy 10 000 U, proteázu – 350 U, amylázu – 7 500 U. Potah tablety chrání enzymy citlivé na žaludeční šťávu a rozpouští se až v alkalickém prostředí tenkého střeva, kde uvolňuje pankreatické enzymy obsažené v léku – amylázu, lipázu a proteázy, které usnadňují trávení sacharidů, tuků a bílkovin , což přispívá k jejich úplnější absorpci v tenkém střevě. Trypsin navíc snižuje stimulovanou sekreci slinivky břišní a způsobuje analgetický účinek pankreatinu. Délka léčby se může lišit od několika dnů (pokud je trávicí proces narušen kvůli dietním chybám) až po několik měsíců nebo dokonce let (pokud je nutná stálá substituční terapie).
Mezim-forte 10 000 má vysoký bezpečnostní profil, takže jej mohou používat i těhotné a kojící ženy. Pangrol 20 000 obsahuje také pankreatin, ale s větší enzymatickou aktivitou: lipáza – 20 000 U, proteáza – 900 U, amyláza – 12 000 U. Pangrol 20 000 se používá při silnějším bolestivém syndromu a špatném trávení.
Chronická pankreatitida je velmi často doprovázena plynatostí v důsledku fenoménu špatného trávení. Na ukrajinském farmaceutickém trhu existuje pouze jeden lék, který dokáže účinně bojovat proti tomuto problému – Espumisan. Lék eliminuje nadměrnou tvorbu plynu, zmírňuje stav pacienta v případě nadýmání a koliky. Účinná látka Espumisanu – simethicon – snižuje povrchové napětí na fázovém rozhraní, brání tvorbě a podporuje destrukci plynových bublin v živné suspenzi a hlenu gastrointestinálního traktu (GIT). Plyny uvolněné při tomto procesu mohou být absorbovány střevními stěnami nebo vyloučeny z těla peristaltikou. Díky fyziologické a chemické inertnosti se Espumisan v těle nevstřebává a po průchodu gastrointestinálním traktem se vylučuje v nezměněné podobě. Bezpečnost léku potvrzuje skutečnost, že může být předepsán dětem od prvních dnů života a těhotným ženám.

Povinnou podmínkou racionální terapie chronické pankreatitidy a diabetu je pravidelné sledování hladiny glukózy v krvi a její korekce. K tomuto účelu se používají různá perorální hypoglykemika (sulfonylmočovinové léky – Maninil, biguanidy – Siofor, kombinované léky – Glibomet aj.) a také inzulín. K úpravě metabolických poruch se doporučuje užívat vitamínové přípravky (Vitiron, Neurorubin aj.).

Komplexní léčba pacientů s chronickou pankreatitidou a diabetes mellitus zahrnuje také hepatoprotektory. Zvláštní pozornost si zaslouží lék Berlition (účinná látka – kyselina α-lipoová), který také pomáhá při prevenci a léčbě diabetických polyneuropatií, zvyšuje citlivost inzulinových receptorů a upravuje steatohepatitidu, která se často vyvíjí při cukrovce. Mechanismus účinku Berlitionu je stimulovat antitoxickou funkci jater, vázat volné radikály a zvyšovat odolnost hepatocytů. Je možné předepsat i další hepatoprotektor – Simepar, který obsahuje silymarin (70 mg), vitamíny B (B₁ – 4 mg, B₂ – 4 mg, B₆ – 4 mg, B₁₂ – 1,2 mg), pantothenát vápenatý (8 mg), nikotinamid (12 mg). Hepatoprotektivní vlastnosti silymarinu jsou způsobeny snížením peroxidace lipidů v membránách hepatocytů, regenerací těchto buněk a snížením absorpce cholesterolu ve střevě. Mastná hepatóza, steatohepatitida u diabetes mellitus jsou indikacemi pro předepsání Essentiale N.

Kombinace chronické pankreatitidy s diabetes mellitus je tedy závažným medicínským a společenským problémem. Toto onemocnění, které má širokou škálu etiologických faktorů a komplexní patogenezi, vyžaduje komplexní vyšetření pacientů a komplexní přístup k jejich léčbě pomocí enzymových preparátů, hypoglykemických látek, multivitaminů, hepatoprotektorů a dalších léků.